现行医疗保险制度[XXXX]

用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人医疗帐户
34岁以下
（140.00元）
35岁至44岁 （280.00元）
城镇职工基本医疗保险
个人帐户的支付范围
个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊 急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药 店按医疗保险有关规定购买的药品费用。
个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上 述中所列的项目外，还可支付住院、急诊观察室 统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上 规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医 疗中规定个人支付的费用。
个人帐户 案例：
25岁职场新人小马2010年初参加工作，月薪为 5000元。我们假设他每年工资保持不变，统筹部 分的缴费基数也一直维持不变。如果小马10年内 没有看过一次病，那么他的个人账户到2020年时
余额积13累5为40﹍ ﹍ ﹍元，而其中由其个人从工资中
缴纳1的20有0﹍0 ﹍ ﹍元，占88比.6% 。
城镇职工基本医疗保险基金征缴
缴费基数 • 在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资。
（2009年为3566元） • 上一年度月平均工资高于（以2009年为标准）本市
在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费 基数。（最高10698元） • 低于上一年度（以22009年为标准）本市在职职工月 平均工资60%的，以社会月平均工资的60%为缴费 基数。（最低2140元）
城镇职工基本医疗保险wk.baidu.com
统筹基金的支付范围 职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分
医疗费用(设立起付线标准与统筹封顶线)。
职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学 治疗和放射治疗所发生的部分医疗费。
职工家庭病床所发生的部分医疗费用。
门急诊
（在职职工）
根据中人123 标准不同
起付线 1500元
2001年1月1日后参加工作的新人在职时门急诊自负50％
社平工资的4倍
住院和急诊观察室留院
在职职工
统筹最高 支付限额 70000元
起付线 1500元
社平工资的4倍
门诊大病和家庭病床
在职职工
统筹最高 支付限额 70000元
无起付线
门诊大病医疗费用指参保人员在门诊进行重症尿毒症透析、恶性 肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的医疗费用。
上海市现行医保制度
课程大纲
• 社会医疗保险基础知识 • 城镇职工基本医疗保险 • 案例分析
社会医疗保险（模式一）
• 国家：中、德、法、日等 • 性质：以国家立法形式强制实施 • 筹资：雇主与个人共同缴费，社会共济 • 内容：基本医疗为主 • 个人自负：根据筹资，支付一定比例
大家交钱，形成基金
社会医疗保险（模式二）
城镇职工基本医疗保险
除外责任
职工在非定点医疗机构就医，配药或非定点零售药 店配药所发生的医疗费用。
职工就医或配药时所发生的不符合基本医疗保险诊 疗项目，医疗服务设施，用药范围和支付标准的医 疗费用。
职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或交通 事故等所发生的医疗费用。
国家和本市规定的其他情形。
• 国家：英、加、俄和北欧等 • 性质：国家福利，与医疗一体化实施 • 筹资：税收 • 内容：基本医疗 • 个人自负：免费 通过税收进行第二次分配，公平、高费用、排队等候、效率
低
社会医疗保险（模式三）
• 国家：美国等 • 性质：自由选择，实行市场化 • 筹资：按各保险公司保险费率 • 内容：根据缴费 • 个人自负：起付线、个人支付比例
城镇职工基本医疗保险
缴费基数
（300%） 10698元
3566元 （60%）2140元
城镇职工基本医疗保险基金征缴
缴费比例
• 在职职工个人应当按其缴费基数的2%比例缴纳
基本医疗保险费。（退休人员个人不缴纳基本医 疗保险费）
• 用人单位应当按个人缴费基数的10%比例缴纳
基本医疗保险费，按2%的比例缴纳地方附加医 疗保险费。
城镇职工基本医疗保险基金征缴
个人缴费 按缴费基数的2%
单位缴费 按缴费基数12％
全部计入 7%左右
个人帐户 国家统筹基金
地方附加基金
城镇职工基本医疗保险
个人帐户
• 个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医 疗帐户。
• 用人单位缴纳的基本医疗保险费，参照2003年度本 市职工年平均工资（22160元），有所提高，按比 例计入在职职工个人医疗帐户：
外来从业人员 农村户籍居民 全日制大学生 支内退休回沪人员
课程大纲
• 社会医疗保险基础知识 • 城镇职工基本医疗保险 • 案例分析
城镇职工基本医疗保险基金构成
（国家)基本医疗保险基金 医保基金
个人帐户 统筹基金
地方附加医疗保险基金
医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗 保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个 人帐户两部分构成。
城镇职工基本医疗保险
国家统筹基金
退休人员：2000年12月31日前退休 在职职工（中人1）：2000年12月31日以前参加工作、 2001年1月1日后退休，1955年12月31日以前出生 在职职工（中人2）：2000年2月31日以前参加工作、2001 年1月1日后退休，1956年1月1日——1965年12月31日出生 在职职工（中人3）：2000年2月31日以前参加工作、2001 年1月1日后退休，1966年1月1日以后出生 新人：2001年1月1日以后参加工作的职工
城镇职工基本医疗保险不覆盖范围 医疗保险不支付项目
（1）34岁以下
（140.00元）
（2）35岁至44岁 （280.00元）
（3）45岁至退休 （420.00元）
（4）退休至74岁以下 （1120.00元）
（5）75岁以上
（1260.00元）
城镇职工基本医疗保险
个人帐户
帐户内金额 ＝全部个人缴费＋部分单位缴费 ＝历年帐户余额＋当年帐户金额
城镇职工基本医疗保险
美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出
医疗保险基础知识
• 范围： 广泛覆盖 • 费用： 双方负担 • 使用： 统帐结合 • 形式： 多层保障 • 原则： 属地管理 • 目标： 保障基本医疗
基本医疗保障制度体系
城保 镇保 个保 居保 综保 农村合作医疗 大学生保险 社区互助保障
城镇职工 郊区企事业单位职工 个体、自由职业者 婴幼儿、中小学生和无医疗保障居民