四价宫颈癌疫苗接种知情告知书
四价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3C-5（菌株1895）分别表达重组人乳头瘤病毒（HPV）6、11、16、18型L1蛋白的病样颗粒（VLP），经纯化，添加铝佐剂制成四价疫苗，可预防因高危HPV16/18型所致下列疾病：宫颈癌；
2级、3级宫颈上皮内瘤样病变（CIN2/3）和原位腺癌；
1级宫颈上皮内瘤样癌（CIN1）。
【免疫程序】本品适用于20~45周岁女性预防接种。推荐0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。
【不良反应】全身不良反应：十分常见：发热、疲劳、肌痛、头痛；常见：腹泻、超敏反应、咳嗽、恶心、呕吐；偶见：皮疹、荨麻疹、丘疹性荨麻疹。接种部位不良反应：十分常见：疼痛、红斑、肿胀；常见：瘙痒、硬结。
【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。注射本疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。
【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解
【接种原则】四价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。
接种者姓名：
四价宫颈癌疫苗接种知情告知书
请接种者或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。
为保证您能够安全有效接种，请向医务人员提供您下列信息（医生填写）：
□发热○是○否
□某种急性传染病○是○否
□过敏史○是○否
□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否
□患有其他严重疾病请注明○是○否
根据您提供的信息目前的健康状况，此次疫苗接种（医生填写）：
○可以接种○不可以接种（原因：）
本人对上述信息已了解，提供资料属实。
接种者姓名：出生日期：
接种者或监护人签字：接种日期：
