徐州市安全监督备案申报表

建筑工程安全监督备案申请表
受建设单位委托，申请建筑施工安全监督备案，本人郑重承诺以上提供资料均真实有效，否则愿意承担相应的法律责任及由此带来的不良后果！
申请单位(公章)：建造师（签字）：
经办人（签字）：联系电话：
建筑施工现场安全监督备案表
工程施工现场安全生产条件自查表，在建筑施工开工前向建管局安监办申请现场勘验。

表格附后：
建设工程施工现场安全生产条件自查表
安监编号：
工程名称：工程地址：
建设单位：施工单位:
本表一式五份，施工单位、监理单位、建设单位、安监办、备案部门各执一份。

施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表
世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。

不要随意发脾气，谁都不欠你的。

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安全技术措施备案应提交以下资料：（1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施；（2）施工现场临时用电施工组织设计；（3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。

4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理监理单位：项目总监：材料。

工程施工安全监督申请表[公司名称][公司地址][联系电话]工程施工安全监督申请表编号：【填写编号】日期：【填写日期】一、基本信息1. 项目名称：【填写项目名称】2. 建设单位：【填写建设单位】3. 施工单位：【填写施工单位】4. 监理单位：【填写监理单位】5. 工程地点：【填写工程地点】6. 工程概况：【填写工程概况】7. 工程时间计划：【填写工程时间计划】8. 工程预算：【填写工程预算】9. 联系人及联系方式：【填写联系人及联系方式】二、施工方案在此说明施工方案，并注明主要的施工工艺、设备、安全防护措施等。

三、安全生产责任制度阐述建设单位、施工单位和监理单位的安全生产责任制度，包括各个角色的职责和义务。

四、安全生产措施1. 安全管理组织机构：说明安全管理组织机构的设置、人员职责等情况。

2. 安全检查与监督：描述安全检查与监督的具体内容、频率和流程。

3. 安全教育培训：说明施工人员的安全教育培训计划和措施。

4. 安全技术保障措施：列举各种安全技术措施，如防火、防爆、防坍塌等。

五、安全风险评估对本工程的施工过程中可能存在的安全风险进行评估，并提出相应的风险防范措施。

六、施工安全监督要求根据相关规定和标准，说明对施工安全监督的要求，包括监督人员的资质、监督频次等。

七、申请说明请在此部分提供其他与工程施工安全监督相关的申请说明。

八、申请人信息1. 申请人姓名：【填写申请人姓名】2. 申请人职务：【填写申请人职务】3. 申请人联系方式：【填写申请人联系方式】以上是工程施工安全监督申请表，请按照要求填写完整，并提供相关的附件资料。

申请递交后，我们将尽快进行审核并进行施工安全监督工作。

注：本表一式两份，建设单位、施工单位和监理单位各一份，均需在申请时递交。

监督备案号：项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。

2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制备案须知1、建设单位在领取施工许可证前办理安全监督备案手续。

2、建设单位到市安监站领取建设工程安全监督备案申请表并按要求详实填报，同时通知市安监站踏勘施工现场。

3、建设单位通知市安监站踏勘施工现场必须有封闭的施工围挡，施工单位的临时设施应规范搭设完毕，具备开工条件，方可办理完安全监督备案手续。

4、办理安全监督备案时，申报资料中第2、3、10项应提供原件核查，申报资料中第4项提供原件押放在市安监站，所提交的申报资料须装订成册，加盖建设单位、监理单位、施工单位印章。

5、市安监站审查建设单位提供的安全监督备案资料和实地查看，符合条件的三个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三个工作日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。

6、市安监站办完备案手续后，发出《建设工程安全监督备案通知书》。

7、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

8、专职安全生产管理人员的配备按照建质[2008]91号文件要求填写。

9、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

10、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

▲《建设工程安全监督备案申请表》一式六份，市安监站二份，便民服务中心一份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

▲《建设工程安全监督备案通知书》一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书如皋市建筑安全生产监督站：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号申报资料证书（合同）号1 建设工程开工安全生产条件审查表2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证、监理中标通知书、监理合同3 《江苏省建筑业企业信用管理手册》4 项目经理、专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书5 施工现场安全管理网络及安全技术措施6 施工现场平面布置图（群塔作业布置详图）7 施工现场周边环境和地下设施情况交底表8 超一定规模危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施9 工程项目安全生产事故应急救援预案10 建筑施工意外伤害保险凭证（保单）11 安全文明施工措施费核定及支付计划或凭证12 项目经理、总监工程师安全生产责任保证书联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标省级南通级如皋级合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价万元建设单位名称地址法定代表人联系电话项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人联系电话项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理姓名姓名工程师资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称地址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专名称地址业承包单位营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称规格型号数量 1 2 3我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

建设工程安全监督申报表（电子表格）监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：车间一、二建设单位(申报单位)：常州美煜精密机械有限公司（盖章）申报日期：2016年4月5日江苏省建筑安全监督总站制1-1 建设工程安全监督备案申请书常州市武进区建筑业安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的车间一、二工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号申报资料备注1 建设工程安全监督备案申报表原件2 施工中标通知书、企业安全生产许可证复印件3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书复印件4 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。

原件5 工程项目安全生产事故应急救援预案原件6 保险缴纳凭证复印件7 施工现场安全管理网络及安全技术措施原件8 施工现场平面布置图原件9 其它规定需要的文件联系人：蔡煜军建设单位（盖章）：联系电话：137******** 2016年 4月 4日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称车间一、二工程地点常州戚墅堰富民路安全文明示范目标省级/市级/合格合同开工日期2016.3.25 合同竣工日期2016.11.25 工程类型工业结构/层次框架/三、五建筑面积 9025m2工程造价 800万元建设单位名称常州美煜精密机械有限公司地址常州戚墅堰富民路法定代表人蔡罗根组织机构代码证79085684－9 项目负责人蔡煜军联系电话137******** 现场负责人吴国良联系电话133********监理单位名称常州东升建设工程项目管理有限公司地址常州戚墅堰区东城路368号三楼资质等级乙级资质证书号E232025937 法定代表人高波组织机构代码证68655689-7项目总监姓名孙虹联系电话138******** 资格证书号32011769总监代表姓名/联系电话/ 资格证书号/监理姓名韩冬姓名俞冷飞资格证书号苏建工监员（常）12444号资格证书号苏建工监员（常）090122号工程师姓名/ 姓名/ 资格证书号/ 资格证书号/施工总承包单位名称江苏伟泽建设有限公司地址常州溧阳市溧城镇阳光城市建设中路10号组织机构代码证06621475-7安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字[2013]04021－1 资质证书号A3014032048-2/1 资质等级三级法定代表人胡小留安全考核证号苏建安A（2013）0007588企业技术负责人杨志梁安全考核证号苏建安A(2011) 0010024企业分管安全负责人/ 安全考核证号/项目经理姓名汤平联系电话134********资格等级及证书号二级安全考核证号苏建安B（2015）0410125项目技术负责人赵永忠安全考核证号/ 安全员胡建伟安全考核证号苏建安C（2013）0410574 安全员/ 安全考核证号/安全员/ 安全考核证号/安全员/ 安全考核证号/勘察单位名称江苏宏建岩土工程技术有限公司地址江苏省常州市新北区368号组织机构代码证73530402-1 法定代表人单国伟资质证书号102321－kj 资质等级甲级勘察项目负责人姓名纪传广联系电话136********资格等级及证书号注册土木工程师（岩土）；102321－AY005设名称常州顺柯建筑设计有限公司计单位地址江苏常州湖塘江东路95号5楼组织机构代码证57377716-7 法定代表人顾长益资质证书号A132028750 资质等级甲级设计项目负责人姓名周忆复联系电话181********资格证书及书号一级注册结构，3202875－S005我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位(申报单位)：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明一、哪些工程需要办理建设工程安全监督手续凡新建、改建、扩建的建设工程，均应办理建设工程安全监督备案手续并实行网上申报。

二、网上申报的程序1、建设单位在领取工程直接发包备案书或中标通知书时应向区建设工程招投标管理科（天豪大厦北楼18楼）领取登陆申报系统的用户名及密码。

2、网上办理相关手续时，请访问“常州市武进区住房和城乡建设局”（网址/ ），登陆“建设单位网上申报系统”，按照操作说明（武进区住建局网站可下载），上传相关申报材料（同一资料只需要上传一次，详见附件）按步骤进行网上申报。

三、建设单位根据网上提示，申报安全监督手续时，上传以下相关原件资料：1、保险凭证（保单）；2、备案的施工中标通知书或直接发包批准书；3、工程概况及建设各方责任主体基本情况（1-2）4、危险性较大的分部分项工程清单（1-5）5、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1-6）6、本工程安全生产、文明施工措施费实施方案（1-7）7、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明生产承诺书。

四、申报注意事项1、建设单位到安监机构领取本表或从网上下载（网址：/），按要求如实逐项填报。

建设单位在填写《建设工程安全监督备案申报表》时应详细核对各方责任主体企业和人员信息的真实性和有效性，应填写全称并对申报材料的真实性负责。

同时按照常州建筑市场信息系统管理的要求，将企业的相关信息及时录入常州市建筑市场监督管理信息系统。

2、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5个工作日内办理完网上申报受理手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。

3、安全监督备案资料受理通过后，建设单位可在常州市建筑市场监督管理信息系统提出申请办理施工许可手续，安监机构根据申请将组织监督人员进行现场踏勘。

郑建安监号：（）郑州市建设工程安全监督
备案申请表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
郑州市城乡建设委员会监制
二○年月日
填表说明
一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。

二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：
1．工程项目《建设工程规划许可证》；
2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；
4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
6．施工现场生产安全事故应急救援预案；
7．其他有关资料。

三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。

四、本表一式4份，安全监督机构1份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。

一、基本情况
注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。

2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。

二、危险性较大的分部分项工程清单
三、安全文明施工措施费用支付计划
四、安全文明施工标准化创建目标
（注：范文素材和资料部分来自网络，供参考。

只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）。

监视备案号：工程编码：江苏省建立工程平安监视备案申报表工程名称：建立单位：〔盖章〕申报日期：江苏省建筑平安监视总站监制申报说明1、建立单位登录江苏省建立工程工程现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。

2、办理建立工程平安监视备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建立单位提供的平安监视备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程平安监视备案后5日内发出?施工平安监视告知书?。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政根底设施和其它工程。

6、专职平安生产管理人员的配备按照建质［2021］91号文件要求填写。

7、建立单位应如实逐项填写本表，各平安责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建立单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的平安监视备案资料的真实性、有效性及是否具备平安监视备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、?建立工程平安监视备案申报表?一式六份，安监机构、建立单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

1-1建立工程平安监视备案申请书〔安监机构〕：今有我单位建立的工程，按照?建立工程平安生产管理条例?、?建筑工程施工许可管理方法?、?房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视规定?、?房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视工作规程?等相关规定，现携以下材料到你单位办理工程平安监视备案手续。

联系人：建立单位〔盖章〕：联系：年月日1-2 工程概况及建立各方责任主体根本情况1-3 建立单位平安生产承诺书本单位郑重声明:在工程建立过程中，严格遵守?建筑法?、?平安生产法?、?建立工程平安生产管理条例?、?平安生产许可证条例?等法律、法规、标准、标准和各项规定。

建立健全各项平安生产管理体系，落实各项平安生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创立平安文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建立施工过程中平安生产，依法承当建立工程平安生产责任。

安全监督备案申报表建设工程安全监督备案申报表工程名称：施工单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。

在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。

4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。

5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。

二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。

2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。

3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

安监站：今有我单位承建的工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产治理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证治理方法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督治理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。

联系人：施工单位（盖章）：联系：年月日工程概况及建设各方责任主体差不多情形附件材料说明1、《建设工程开工安全生产条件审查表》、《施工现场平面布置图》、《施工现场周边环境安全评估表》、《工程重大危险源备案表》可到锡山区建设局网站（/zgxsjsj）下载后填报。

2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。

3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。