骨髓穿刺术操作规程
骨髓穿刺术(ｂｏne mａrrow puncturｅ)就是采取骨髓液得一种常用诊断技术、
（一）适应症
1．各类血液病得诊断及治疗随访;
2．不明原因得红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常;
3．不明原因发热得诊断,可做骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等;
4、部分恶性肿瘤得诊断,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等;
5．了解骨髓造血机能,指导抗癌药及免疫抑制剂得适用;
6．骨髓干细胞培养或骨髓移植
(二)禁忌症
1.血友病及弥漫性血管内凝血,如无特殊需要,勿作骨髓穿刺检查。
2.穿刺部位皮肤有感染者。
（三）体位与穿刺点
①髂前上棘穿刺点,位于髂前上棘后１～2cm,该部骨面较平,易于固定,操作方便,无危险性;患者取仰卧位。
②髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧,臀部上方突出得部位,距后正中线约4～6c ｍ;患者取侧卧位或俯卧位。
③胸骨穿刺点,胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙得位置(胸骨较薄,约1。０cｍ左右,其后方为心房与大血管,穿刺深度一般不超过1cm,严防穿通胸骨发生意外);患者取仰卧位,肩下可置枕头,使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富,当其她部位穿刺失败时,仍需作胸骨穿刺。
④腰椎棘突穿刺点,位于腰椎棘突突出处,一般选择第11~1２胸椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位,前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式,使腰椎明显暴露;侧卧位时体位同腰穿。
⑤２岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。
（四）术前准备
1.病人准备
①术前向患者说明穿刺目得,消除顾虑,取得患者得理解与配合。
②询问患者有无麻醉药物过敏史,并签手术同意书。
③过敏体质者,需行利多卡因皮试,阴性者方可实施;
④帮助病人摆好体位,儿童或不能合作者由其她人帮助固定体位。
2．术者准备
①核对患者信息(姓名、床号),明确适应症,排除禁忌症,对患者行出、凝血时间检查,有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施。
②自我介绍,洗后后对患者认真体检,测患者心率、血压、
③备齐穿刺物品,同时检查各物品得消毒状态机有效日期:
ａ一般物品:血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套(2个)、消毒凝胶、消毒液(碘伏)1瓶、棉签1包。
b、骨穿物品:２％利多卡因(1支)、砂轮1枚、载玻片10张、推玻片1张、
骨髓穿刺包。骨穿包内应有:18号、16号或１２号骨髓穿刺针1个、弯盘1个、5ｍl与2０ml注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝素抗凝管、细菌培养瓶等。
ｃ。急救物品:肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明,乃至输液装置、吸氧装置。
④洗手:术者按7步洗手法认真清洗双手后,双手涂抹消毒凝胶,准备操作。
⑤戴口包、帽子、
（五）具体操作
1.按上述方法摆好体位,确定穿刺点。(临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用,尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多,难于稀释)。
2.穿刺点周围常规皮肤消毒,取3—4支棉签蘸取碘伏,以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤３遍,直径大约15ｃm,每1圈压上一圈１/3,第二次得消毒范围不要超过第一次得范围。
3.打开穿刺包,术者戴无菌手套、检查穿刺包物品齐全;检查骨髓穿刺针就是否通畅,成人用16或１8号穿刺针,儿童用1２号穿刺针,将骨髓穿刺针得固定器固定在适当得长度上(髂骨穿刺约１.5cm,胸骨穿刺约1、０cｍ);检查注射器有无漏气;覆盖消毒洞巾。
4。术者与助手核对麻药无误;用5mｌ注射器抽取2%利多卡因5ml;左手拇
指、食指固定穿刺部位皮肤,用2％利多卡因做局部皮内、皮下与骨膜麻醉。注意先倾斜5－10度进针、针头斜面朝上,打一直径约0。5cm-1。0ｃm得皮丘,再垂直骨面一直麻醉到坚硬得骨膜,注意回抽无血后推麻药,骨膜水平应上、下、左、右多点麻醉,重点麻醉皮肤与骨膜,以充分麻醉减少穿刺时患者得疼痛;纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。
5、确认麻醉效果,穿刺操作者左手拇指与示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入,若为胸骨穿刺则应与骨面成３0～45度角刺入(穿刺针向头侧偏斜)。当穿刺针针尖接触坚硬得骨质后,沿穿刺针得针体长轴左右旋转穿刺针,并向前推进,缓缓刺入骨质(注意向下压得力量应大于旋转得力量,以防针尖在骨面上滑动)。当感到穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表明穿刺针已进入骨髓腔、如果穿刺针尚未固定,则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。
6.拔出针芯,放于无菌盘内;接上干燥得20ml注射器,用适当力量抽吸,当穿刺针在骨髓腔时,抽吸时病人感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取得骨髓液一般为0。1－0、2mｌ,若用力过猛或抽吸过多,会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养,应在留取骨髓液计数与涂片标本后,再抽取２—4ml,以用于细菌培养。
7.涂片:将20ml注射器水平移至载玻片上方,迅速将骨髓液滴在载玻片上,助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学与细胞化学染色检查。注意推片与载玻片呈:30~4５度角,稍用力推开,制备得髓片应头、体、尾分明并有一定得长度,使细沙样浅肉色得骨髓小粒分布均匀、如临床疑有败血症,则于骨髓涂片后,再接上注射器抽取骨髓液４ml于培养瓶中,送骨髓培养、
8.如未能抽出骨髓液,则可能就是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,如见针芯带有血迹时,再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液,则称为“干抽”,此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等,需要更换其她部位再穿、ﻫ9、加压固定骨髓液抽取完毕,重新插入针芯、左手取无菌纱布置于穿刺处,右手将穿刺针(稍旋转)拔出,并将无菌纱布敷于针孔上,按压1~2ｍin后,对有出血倾向者,防止骨膜下血肿形成或流血不止,局部碘伏消毒,换
