电子病历规范要求

电子病历使用规范第一章总则第一条为规范和加强电子病历的管理和使用，提高医疗信息化水平，保障患者隐私和医疗质量，订立本规范。

第二条本规范适用于本医院的全部医疗单位、科室、医务人员以及与医疗信息系统相关的工作人员。

第三条电子病历是指通过信息系统记录、存储、传输和使用的包含患者健康信息的电子化表达形式。

第二章电子病历的创建与录入管理第四条医务人员在完成医疗活动后，应及时，准确地将相关信息录入电子病历系统。

第五条医务人员应保证电子病历中记录的信息真实、完整、准确、可读并符合法律法规的要求。

第六条在录入电子病历时，医务人员应依照系统提示的规范填写相关内容，包含但不限于患者姓名、性别、年龄、临床诊断、治疗方案、用药情况等。

第七条医务人员应对患者的个人隐私和敏感信息进行保护，不得泄露给未经授权的人员。

第八条电子病历的录入应及时完成，并于医疗活动结束后的肯定时间内完成。

第九条医务人员在录入电子病历之前，应先核实患者身份，确保录入的信息与患者全都。

第三章电子病历的使用和查阅管理第十条医务人员在使用电子病历时，应通过合法途径获得授权，并依照所需的权限进行操作。

第十一条医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗机构的相关制度和规定，并严格遵守法律法规的规定。

第十二条医务人员不得擅自更改、删除或窜改电子病历中的信息，如有需要应按规定程序进行操作并记录相关操作信息。

第十三条医务人员在查阅电子病历时，应依据工作需要查阅必需的信息，并在完成后及时退出系统。

第十四条医务人员不得将电子病历信息传输给未经授权的人员或单位，不得将电子病历信息存储在非授权的设备上。

第十五条医务人员在其他单位或个人的恳求下，供应电子病历信息时，应依据法律法规和相关规定进行操作，并记录相关事项。

第四章电子病历的备份和恢复管理第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份，并依照规定的方法和要求进行存储，以保证数据的安全可靠性。

第十七条医疗机构在发生重点事故或意外情况时，应及时采取措施对电子病历进行紧急备份，并依照规定的程序进行恢复。

电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。

正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。

下面是电子病历书写的一些规范：1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。

2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。

3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。

同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。

4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。

诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。

5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。

对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。

如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。

6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。

这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。

7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。

这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。

8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。

病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。

9. 病历签名：在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名，以确保病历的真实性和责任。

同时，还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。

10. 病历保密：电子病历中包含了患者的个人隐私信息，因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全和保密。

电子病历基本规范1. 引言电子病历是指以电子形式记录患者的病历信息，它已经成为现代医疗系统中的核心组成部分。

电子病历的有效利用能够提高医疗服务的质量和效率，提升医生对患者的个性化护理能力。

本文档旨在规范电子病历的基本要求，以确保病历信息的准确性、完整性和保密性。

2. 病历数据的录入和管理2.1 录入方式•医生应使用已授权的电子病历系统录入患者的病历信息；•录入时应注意使用规范的术语，避免使用模糊和不准确的词汇；•录入时应按病历的时间顺序进行记录，确保信息的时效性。

2.2 病历数据的完整性•医生在录入病历数据时，应确保数据的完整性，包括病史、体格检查、诊断、治疗计划等；•对于已有病历数据的修改，应进行适当的注释和说明，确保历史数据的可追溯性。

2.3 病历数据的分类和索引•病历数据应按患者ID进行分类和索引，以方便快速查询和检索；•病历数据应按时间顺序进行归档，以确保病程的完整性和连续性。

3. 病历数据的安全和保密3.1 数据安全保护•医疗机构应建立合适的网络和信息安全系统，确保病历数据的安全性和完整性；•病历数据应进行数据备份和定期恢复，以防止数据丢失和误操作。

3.2 病历数据的访问权限管理•病历数据的访问权限应根据用户角色进行分级管理，遵循“最小权限原则”；•只有经授权的医生和相关医务人员才能访问和使用病历数据；•对于病历数据的修改和删除，应有相应的审计跟踪机制，追溯修改记录和原因。

3.3 病历数据的保密性•医生和医务人员应对患者病历数据进行保密，不得随意披露和泄露；•病历数据的传输应使用安全加密的通信通道，防止数据被非法获取和篡改。

4. 病历数据的共享与互通4.1 病历数据的标准化•病历数据的录入应采用标准化的术语和编码规范，以提高数据的一致性和可比性；•病历数据的格式应符合统一的标准，便于数据的共享和互通。

4.2 病历数据的共享机制•医疗机构应确保病历数据的共享和互通，以提高医疗服务的连续性和协同性；•病历数据的共享应符合法律法规和隐私保护的要求，必要时应征得患者的同意。

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2。

5 cm左:1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线:1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号,行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录"、“病程记录"、“手术记录”等标题：宋体,三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名,科别，床号,住院号，ID号)：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸"左对齐，“第页"右对齐：宋体,5号字。

以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空.注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写,如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2）主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”.不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序，分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天";“尿频、尿急3小时"。

（3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断.在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆.（4）过去史一般健康状况：健康或虚弱.急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果，有无并发症等。

电子病历管理规范一、引言电子病历是指利用电子设备记录、存储、管理和传递患者的医疗信息的一种方式。

电子病历管理规范旨在确保电子病历的安全性、可靠性和一致性，提高医疗机构的工作效率和患者的医疗体验。

本文将详细介绍电子病历管理规范的要求和实施步骤。

二、电子病历的存储和传输1. 存储要求电子病历应存储在安全可靠的服务器或者云存储平台中，确保数据的完整性、机密性和可用性。

存储设备应定期备份，备份数据应存储在离线设备中，以防止数据丢失。

2. 传输要求电子病历的传输应采用加密的通信协议，确保数据在传输过程中不被窃取或者篡改。

传输过程中应进行身份验证，确保惟独授权人员才干访问和传输电子病历数据。

三、电子病历的录入和修改1. 录入要求电子病历的录入应由专业医务人员进行，确保录入的信息准确、完整和及时。

录入时应遵循统一的标准术语和格式，以方便数据的查询和分析。

2. 修改要求电子病历的修改应记录修改人员的身份和修改时间，并注明修改的原因。

修改后的电子病历应保存原始版本和修改后的版本，以便追溯和审查。

四、电子病历的安全和权限控制1. 访问控制电子病历的访问应根据权限进行控制，不同的用户应有不同的访问权限。

访问权限应根据用户的职责和需要进行分配，并定期进行审查和更新。

2. 数据加密电子病历中的敏感数据应进行加密存储，确保数据在存储和传输过程中不被非法获取。

加密算法应符合国家标准，并定期进行安全性评估和更新。

3. 审计日志电子病历系统应具备审计日志功能，记录用户的操作行为和系统的运行情况。

审计日志应保存一定的时间，并定期进行审查和分析，以发现异常和安全漏洞。

五、电子病历的备份和恢复1. 定期备份电子病历系统应定期进行数据备份，备份频率应根据数据的重要性和更新频率确定。

备份数据应保存在离线设备中，以防止系统故障或者数据丢失。

2. 恢复测试定期进行电子病历系统的恢复测试，确保备份数据的完整性和可用性。

恢复测试应包括数据恢复速度、数据准确性和系统功能的测试。

电子病历基本规范随着信息化的发展，越来越多的医院开始实行电子病历，用于替代传统的纸质病历。

然而，由于电子病历涉及处理敏感的个人隐私信息，因此必须遵守一些基本规范，以确保信息的安全性、可靠性和完整性。

本文将讨论电子病历的基本规范。

1.病历内容必须准确和完整所有的电子病历必须准确、完整和详尽，以便确保医疗保健的连续性和协调性。

确保一个病历的信息完整和准确只能依靠严格的病历记录和正确的数据录入，否则就会出现重大的医疗错误，给患者和医护人员带来极大的损失。

2.病历必须具备保存和备份电子病历所有相关信息必须保存并备份，以便能够及时恢复或恢复数据。

根据规定，数据库数据必须在一个安全、稳定的场所保存；而备份必须有一份相应的备份文件，以备意外损失以及计算机故障等情况的发生。

3.医院必须实行严格的访问控制所有电子病历记录必须受到保护，必须严格控制谁可以访问这些记录，谁可以修改和删除。

电子病历的访问权限必须紧密控制，以确保只有经过培训和授权的人员才能访问患者病历信息。

4.病历必须遵循适当的安全要求电子病历必须加密、备份和防止未经授权的访问等，以提高病历数据安全性。

必须建立防护硬件和软件来确保数据存储的完整性和数据的机密性，防止不法分子入侵和重要数据的泄露。

同时，医院必须制定各种情况下的应急计划，以确保数据受到保护。

5.病历必须可追溯电子病历必须保留可审核的完整审计轨迹，以证明系统的安全性和易审计性。

对电子病历进行的任何更改必须记录在内部日志文件中，以便任何在后续审计中确定的活动被追溯。

6.病历必须遵循合理、可操作的流程电子病历必须遵循合理、可操作的流程，并使所有人员容易理解和遵循。

病历必须准确地描述患者的任何病情和治疗情况，以便医护人员可以有效地进行治疗。

在引用电子病历时必须保持谨慎和敬业精神，确保规范和隐私要求得到尊重。

尤其是在共享或传输病历数据时，必须严格遵守有关规定和最佳实践，以确保患者隐私得到妥善保护。

最后，电子病历数据库是一个至关重要的安全资产，医院必须为保护这些数据而采取措施。

最新版电子病历基本规范
概述
本文档旨在制定最新版的电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）基本规范，以确保医疗信息的准确记录、安全传输和
便捷共享。

本规范适用于所有医疗机构和相关从业人员，包括医生、护士、信息技术人员等。

电子病历的定义
电子病历是指以电子形式存储的个人健康和医疗信息，包括但
不限于患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等。

基本规范
数据准确性
1. 医疗机构应当确保电子病历中的所有记录准确无误，并对其
负责。

2. 医疗从业人员在记录电子病历时应当保持严谨态度，避免错
误和遗漏。

数据安全
1. 医疗机构应当采取必要措施保护电子病历的安全性，包括但不限于加密传输、访问权限控制、备份策略等。

2. 医疗从业人员应当妥善保管登录账号和密码，不得将其泄露或转让给他人。

数据共享
1. 医疗机构应当与其他医疗机构建立互联互通的电子病历共享机制，方便患者在不同医疗单位之间就医。

2. 医疗从业人员在共享电子病历时应当遵循相关法规和伦理规范，保护患者隐私和个人信息安全。

结语
本文档为最新版电子病历基本规范，对于医疗机构和从业人员来说具有重要的指导作用。

电子病历的准确性、安全性和共享性是保障医疗质量和患者权益的关键因素，因此应以本规范为依据，合理运用技术手段提升医疗服务水平。

电子病历管理规范一、引言电子病历是指通过电子设备记录和存储患者的医疗信息的电子化文档。

电子病历的管理规范对于提高医疗服务质量、保护患者隐私、提高医疗机构运作效率具有重要意义。

本文将详细介绍电子病历管理的标准格式，包括电子病历的基本信息、数据录入规范、数据存储和保护、数据共享和传输等方面。

二、电子病历的基本信息1. 病历编号：每份电子病历应有唯一的病历编号，用于标识和检索。

2. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

3. 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史等。

4. 医生信息：包括主治医生姓名、医生签名、医生执业资格证号等。

三、数据录入规范1. 电子病历应由授权人员进行录入，确保数据的准确性和完整性。

2. 录入人员应熟悉病历信息的录入规范，包括字段的填写要求、数据格式等。

3. 录入过程中应及时保存数据，避免数据丢失或损坏。

4. 对于敏感信息，如患者的社会保障号码、银行账号等，应进行加密处理，确保信息安全。

四、数据存储和保护1. 电子病历应存储在安全可靠的服务器或云平台上，确保数据的可靠性和可访问性。

2. 数据存储应具备备份和恢复功能，以防止数据丢失或损坏。

3. 对于患者隐私信息的保护，医疗机构应制定相应的安全措施，如访问权限管理、数据加密等。

4. 定期进行数据备份和安全检查，确保数据的安全性和完整性。

五、数据共享和传输1. 电子病历的共享应遵循患者知情同意原则，确保患者的隐私权不受侵犯。

2. 电子病历的共享应遵循相关法律法规的规定，如个人信息保护法等。

3. 数据传输过程中应采用安全加密协议，确保数据的安全性。

4. 电子病历的共享应具备记录和追溯功能，以便对数据的使用进行监控和审计。

六、总结电子病历管理规范是保障医疗信息安全和提高医疗服务质量的重要措施。

医疗机构应严格按照标准格式管理电子病历，确保数据的准确性、完整性和安全性。

此外，医疗机构还应加强对医务人员的培训，提高其对电子病历管理规范的理解和遵守程度。

电子病历基本规范电子病历基本规范引言：随着科技的不断发展，医疗系统也逐渐转向电子化。

电子病历作为电子化医疗系统的核心组成部分，对于提高医疗效率、保障患者隐私安全具有重要意义。

为了规范电子病历的编写及使用，以下是电子病历的基本规范。

一、基本要求：1. 病历内容应真实、详尽准确，包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。

2. 电子病历应符合国家相关法律法规的要求，包括个人隐私保护法规、医疗信息安全管理规定等。

3. 病历编写应遵循医学常识和规范，明确表达医生对患者病情的观察、诊断和治疗计划。

二、病历格式：1. 病历应采用统一的格式和排版，保持整洁易读。

可以使用电子病历系统提供的模板，也可以制定本院统一的电子病历格式。

2. 病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、地址、联系方式等，并应标明病历的填写日期和医生姓名。

3. 病历的各个部分应有明确的标题和分隔线，以便于阅读和理解。

三、病历内容：1. 主诉：患者主动提出的主要症状和不适，应准确记录患者陈述的内容，避免添加主观评价。

2. 既往病史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，应尽量详细记录。

对于慢性病患者，还应包括长期治疗情况和疾病控制情况的描述。

3. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、器官系统检查等，要求准确、全面、客观。

4. 辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，可以使用表格形式展示。

5. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确诊断，并注明诊断的依据。

6. 治疗计划和进展记录：记录医生制定的治疗计划和对患者的进一步观察和治疗措施，及时更新病历，记录治疗的效果和患者的反应。

四、病历管理：1. 电子病历应具备安全性保护措施，包括权限分级、访问控制、加密、备份等措施，确保患者隐私的安全性。

2. 医生在编写病历时，应合理选择与患者病情相符合的电子病历模板，避免擅自添加无关信息，保持病历的统一性和可比性。

电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。

随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。

为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。

二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。

2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。

3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。

具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。

4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。

5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。

本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。