糖尿病患者健康档案

高血压糖尿病患者管理档案填写张静蠡县疾病预防控制中心高血压、糖尿病人个人基本信息表若在年度体检或者随访时得知患者或者亲属经一级以上医院确诊了某种疾病，需要在既往史或者家族史处完善信息。

•个人基本信息表中既往史：高血压、糖尿病人健康体检表超重肥胖者应指导减重，制定减重目标，中心型肥胖应指导减腰围。

只要非每天，就要指导如何锻炼“根据健康，适量运动”健康指导必须建议转诊健康指导必须建议转诊糖尿病人必查包括在年度体检或者随访时得知患者经一级以上医院确诊的某种疾病应写高血压病现存主要健康问题，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。

高血压病、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内。

新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。

健康评价危险因素控制高血压、糖尿病人随访记录表高血压随访表填写注意事项高血压随访表填写注意事项高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；高血压随访表填写注意事项药品名称化学名称和商品名都要填写。

165/95恶心呕吐（转诊，填写双向转诊单）要写明转诊的医疗机构及科室类别如×市人民医院心内科，并写明原因。

糖尿病随访表填写注意事项糖尿病病人必查血糖控制满意的标准是<7.0mmol/L,若≥7.0mml/L 叫做血糖控制不满意，一次控制不满意2周内追加一次随访，连续两次控制不满意建议转诊，2周后随访转诊情况既是高血压患者又是糖尿病患者（简称“高糖患者”）两张随访表随访时间，血压，体重、体质指数等情况必须填写一致。

居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表4.1.4 3～6岁儿童健康检查记录表4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第1次产前随访服务记录表4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后42天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡一、老年人、高血压与糖尿病患者健康档案的（形式）内容同居民健康档案（包括档案的封面），每人一个档案，一名患者同时有多种身份，即同时是居民、老年人、高血压与糖尿病患者只建立一个档案即可，除了封面与个人基本情况表外，其他表格只有开展并填写后才放在健康档案里。

二、内容包括以下几项：1.健康档案封面：（居民、老年人、高血压与糖尿病等特殊人群均统一使用同一封面）2个人基本情况表：（居民、老年人、高血压与糖尿病等特殊人群均统一使用同一个人情况表）包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

3.健康体检表：（居民、老年人、高血压与糖尿病等特殊人群均统一使用同一个健康体检表）包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

4、重点人群健康管理记录表：老年人要有《老年人生活要有自理能力评估表》，高血压患者要有《高血压患者随访记录表》，糖尿病患者要有《糖尿病患者随访记录表》。

5.其他医疗卫生服务记录表：其他接诊、转诊、会诊记录等，如有开展，由相关临床医生填写后放到健康档案里。

糖尿病居民健康档案范文英文回答：Diabetes is a chronic condition that affects millionsof people worldwide. As a healthcare professional, it is important to maintain comprehensive health records for diabetic residents. These health records serve as avaluable resource for monitoring and managing their condition.Firstly, the health records should include the basic information of the diabetic resident, such as their name, age, gender, and contact details. This helps in identifying the individual and ensuring accurate communication. Additionally, it is crucial to record their medical history, including any previous diagnoses, treatments, and surgeries. This information provides insights into the resident'shealth journey and helps in understanding their current condition.Furthermore, it is essential to document the resident's current symptoms and complaints. For instance, if adiabetic resident is experiencing frequent urination, excessive thirst, and unexplained weight loss, these symptoms should be recorded in detail. This informationaids in identifying potential complications and determining appropriate treatment plans.In addition to symptoms, it is important to track the resident's blood glucose levels regularly. This can be done by recording the results of their blood glucose tests, including fasting blood sugar levels, postprandial levels, and HbA1c levels. These measurements help in assessing the effectiveness of the resident's diabetes management planand adjusting it if necessary.Moreover, it is crucial to document the resident's current medications and dosages. This includes both oral medications and insulin injections. It is important to record the type of medication, dosage, frequency, and any potential side effects. This information helps in ensuring proper medication management and avoiding drug interactions.Furthermore, it is beneficial to include dietary information in the health records. This includes theresident's current dietary plan, any specific dietary restrictions, and their adherence to the plan. For example, if a diabetic resident is following a low-carbohydrate diet, it should be documented along with their compliance to the diet. This information assists in evaluating the impact of diet on blood glucose control.Additionally, it is important to document theresident's physical activity level. Regular exercise playsa vital role in diabetes management. Therefore, it is necessary to record the type of exercise, duration, and frequency. This information helps in assessing theresident's overall lifestyle and determining the effectiveness of their exercise regimen.Lastly, it is crucial to document any diabetic complications or comorbidities. For example, if a diabetic resident has developed diabetic retinopathy or cardiovascular disease, it should be recorded in the healthrecords. This information aids in understanding theresident's overall health status and allows for appropriate interventions and referrals.In conclusion, maintaining comprehensive health records for diabetic residents is essential for effective diabetes management. These records should include basic information, medical history, symptoms, blood glucose levels, medications, dietary information, physical activity level, and any complications or comorbidities. By documentingthese details, healthcare professionals can provide personalized care and monitor the resident's progress effectively.中文回答：糖尿病是一种慢性疾病，影响着全球数百万人。

护理糖尿病病案护理记录单
病人基本信息：姓名XXX，性别男，年龄60岁，职业工程师。

入院日期：XXX年XX月XX日
主诉：多尿、口渴、体重下降，担心是糖尿病。

病史：患有高血压10年，有吸烟史，家族中有糖尿病史。

查体：体温36.5℃，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸
20次/分，血糖12.5mmol/L。

诊断：糖尿病2型。

护理措施：
1. 督促患者按医嘱规律服药，保持血糖稳定。

2. 每日监测患者血糖、血压、体温等生命体征，随时密切观察病情变化。

3. 指导患者合理饮食，低糖低脂饮食原则，避免高糖高脂食物。

4. 协助患者进行锻炼，控制体重，提高胰岛素敏感性。

5. 营造良好的护理环境，保持病房整洁，避免感染。

预后：病情稳定好转，患者情绪稳定，有良好的配合意识。

计划出院后继续规范用药，定期复查，注意饮食调节和锻炼。

糖尿病首次病程记录模板范文【糖尿病首次病程记录模板范文】糖尿病是一种世界范围内日益普遍的慢性代谢疾病，其发病率呈上升趋势。

在糖尿病诊治过程中，首次病程记录非常关键，它既为医生提供病情了解的重要依据，也为患者提供了一份重要的个人健康档案。

本文将依据糖尿病首次病程记录模板，深入探讨糖尿病及其相关概念，帮助您全面理解该疾病。

1. 什么是糖尿病？糖尿病是一种慢性疾病，其特征为血糖水平过高。

糖尿病主要分为两种类型：1型糖尿病和2型糖尿病。

1型糖尿病是由胰岛素分泌不足引起的自身免疫性疾病，2型糖尿病则是由胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少导致的代谢紊乱。

2. 糖尿病的危害和风险因素糖尿病对患者的健康有着广泛的危害，包括心血管并发症、神经病变、肾脏疾病等。

其主要风险因素包括家族史、芳龄、肥胖、不良的生活方式等。

3. 首次病程记录模板范文为了帮助医生全面了解患者的病情和治疗需求，下面是一份糖尿病首次病程记录模板的范文：```首次病程记录模板患者尊称：XXX 性别：X 芳龄：XX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要症状为多饮、多尿、体重下降等，持续时间X周。

既往病史：患者无其他系统疾病史，无家族史。

体格检查：血压：XXX/XXX mmHg身高：XXX cm 体重：XXX kg BMI：XX kg/m²实验室检查：空腹血糖：XX mmol/L 糖化血红蛋白（HbA1c）：XX%其他检查结果如血脂、肝肾功能等正常。

诊断：根据患者症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为2型糖尿病。

治疗计划：1. 饮食控制：建议患者控制总卡路里摄入，减少脂肪和含糖食物的摄入，增加蔬菜和纤维摄入量。

2. 运动治疗：制定合理的运动计划，持续进行有氧运动，如散步、骑自行车等，每周至少达到150分钟。

3. 药物治疗：开始给予XXX药物，剂量为XXX，每天XXX次，根据血糖控制效果逐步调整剂量。

4. 教育指导：为患者及其家属提供关于糖尿病的知识和管理方面的教育，包括饮食、运动、用药等方面的指导。

附件1 昆明市社区高血压患者登记表姓名性别年龄确诊时间家庭住址联系电话登记医生登记日期填表机构名称：填表人：附件2 昆明市高血压患者专病档案姓名：编号：□□□□□□现在住址：联系电话：一、基本情况1.性别：①男②女□2.出生年月：年月□□□□/□□3.民族：①汉②回③彝④苗⑤白⑥其它（）□4.文化程度①小学以②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上□5.职业：①工人②农民③商业服务业④干部职员⑤学生□⑥科技、医务、教育⑦无业人员⑧家务⑨其它( )6.婚姻状①未婚②在婚③离婚④丧偶⑤分居□7.医疗费用支付形式：①医疗保险②商业保险③合作医疗④自费□⑤社会救济⑥公费⑦劳保⑧半劳保二、疾病状况及家族史1.高血压类型①原发性高血压②继发性高血压⑨不详□2.初次诊断时间：年月□□□□/□□3.目前主要症状（可多选）①头晕②头痛③烦躁④视力模糊⑤面色苍白或潮红⑥其它（）⑨无症状4.高压并发症情况可选、如有则注明首诊时间）：□脑血管病：①脑出血②短暂性脑缺血发作③缺血型卒中心脏疾病：④心绞痛⑤心肌梗死⑥充血性心力衰竭其它疾病：⑦糖尿病⑧肾功能衰竭5.你多长时间测量一次血压？①每周1次②每月1次③2月1次④3月1次⑤半年1次⑥不规律⑨不测量□6是否服用降压药物? ①不服不规律③规律□7.目前服用高血压药物情况：药物名称、用量、开始服用时间、不良反应：①有②无药物名称、用量、开始服用时间、不良反应：①有②无8.不服或不规律服药原因①经济原因②忘记③不良反应④服用不方便⑤配药不方便□⑥不需药物治疗⑦不愿意服⑧其它9.每月用于服用高血压的药物费用（元）：□□□10.你目前采用何种非药物方法治疗高血压（可多选）：①减少吸烟量或戒烟②减少饮酒量或戒酒③调理饮食④限盐⑤控制体重⑥适宜运动⑦保持情绪稳定⑧定期测量血压⑨以上情况全无11.你的家族中哪些人患有高血压（可多选）？□①父亲②母亲③子女④兄弟姐妹⑤祖父母⑥外祖父母⑦无⑨不详12.你知道哪些因素会引起高血压（可多选）？①遗传②精神紧张③吃盐多④多吃蔬菜水果⑤大量饮酒⑥吸烟⑦肥胖⑧缺乏体育锻炼13.你知道高血压会引起哪些疾病（可多选）？①气管炎②脑卒中③冠心病④胃溃疡⑤肾衰⑥糖尿病14.你知道下面的哪个血压值是成年人正常血压值？□①150/110 mmHg ②110/80mmHg ③140/90mmHg ④88/55mmHg ⑨不知道三、行为危险因素1.你现在是否吸烟？①是②已戒烟③否（跳问5）□2.你多大年龄开始吸烟？岁□□3.你平均每天吸烟多少支？ (支／日) □□4.你已经戒烟多少年？年□□5.你是否饮酒?①饮②已戒酒③不饮（跳问9）□6.你多大年龄开始饮酒？岁□□7.累计饮酒年限 (年) □□8.平均每周饮酒量为：每周饮白酒次（常饮酒度数）/每次饮白酒两□/□□每周饮啤酒次 /每次饮啤酒升□每周饮葡萄酒等果酒次 /每次饮葡萄酒两□/□9.你的口味是：①偏咸②一般③偏淡□10.你是否经常参加体育锻炼或运动，如跑步、跳舞、气功、游泳、球类运动、等。

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□糖尿病患者健康档案姓 名：现 住 址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期： 年 月 日个人基本信息表姓 名： 编号□□□-□□□□□性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□ 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族01汉族 99少数民族 □血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□ 文化程度1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详 □ 职 业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线□/□/□疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外 伤1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间□ 既 往 史输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间□父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子 女□/□/□/□/□/□家 族 史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□ 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 生活环境*禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外□2型糖尿病患者随访服务记录表姓 名： 编号□□□-□□□□□随访日期随访方式 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿5视力模糊 6感染7手脚麻木 8下肢浮肿9 体重明显下降 其他其他其他其他血 压（mmHg）体 重（kg） / / / / 体质指数（kg/m 2） ////足背动脉搏动1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 体征 其 他日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两/ 两 / 两 / 两 运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天） / ///心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 生 活 方 式 指 导遵医行为 1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L辅 助 检 查其他检查*糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日辨证分型 □阴虚燥热证 □气阴两虚证 □阴阳两虚证症状 □烦渴多饮 □随饮随喝 □咽干舌燥 □多食善饥 □溲赤便秘 □乏力 □气短 □自汗 □动则加重 □口干舌燥□多饮多尿□五心烦热 □大便秘结□腰膝酸软 □乏力自汗 □形寒肢冷 □腰膝酸软 □耳轮焦干 □多饮多尿 □混浊如膏 □或浮肿少尿□或五更泻□阳萎早泄 舌脉 □舌红少苔 □脉细数或弦细 □舌淡或红暗 □边有齿痕 □舌苔薄白少津或少苔 □脉细弱 □舌淡苔白 □脉沉细无力 中医药健康指导 1、饮食调节 2、运动保健 3、情志调摄 4、中医特色疗法（非药物） 5、其它： 1、饮食调节 2、运动保健 3、情志调摄 4、中医特色疗法（非药物） 5、其它： 1、饮食调节 2、运动保健 3、情志调摄 4、中医特色疗法 5、其它： 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□ 此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 药物名称1用法用量 每日 次 每次每日 次 每次每日 次 每次每日 次 每次药物名称2用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称3用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 用 药 情 况 胰岛素 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 原 因 转 诊机构及科别 下次随访日期 随访医生签名。

附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名：健康档案号：
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使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。

每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖
（3）运动要与药物治疗相结合。

选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。

每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。

有并发症的患者请在医生指导下进行运动。

（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒
（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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