老年人感知觉与沟通评估表

附录2
老年人能力评估标准表（试行）
说明:
1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。

4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级,以最严重的老年人能力等级为准。

附表1
老年人日常生活活动能力评分表
附表2
精神状态与社会参与能力评分表
附表3
感知觉与沟通能力评估表。

XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)且能够控制方向和速度1分个体需要他人的指导或帮助才能使用轮椅（或电动车）4.使用辅助工具2分个体需要他人的大量帮助才能使用轮椅（或电动车）3分无法使用轮椅（或电动车），需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法使用轮椅（或电动车）分个体能够独立完成如厕、穿衣、洗漱等个人卫生活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成个人卫生活动5.个人卫生2分个体需要他人大量帮助才能完成个人卫生活动3分无法完成个人卫生活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成个人卫生活动分个体能够独立完成进食、饮水等活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成进食、饮水等活动6.进食、饮水2分个体需要他人大量帮助才能完成进食、饮水等活动3分无法完成进食、饮水等活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成进食、饮水等活动附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常生活，包括烹饪、购物、洗衣等1分能够完成日常生活，但需要他人的指导或帮助7.日常生活活动能力2分能够完成日常生活，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常生活，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成日常生活分能够独立参与社会活动，如聚会、旅游、文艺活动等1分能够参与社会活动，但需要他人的指导或帮助8.社会参与能力2分能够参与社会活动，但需要他人的大量帮助3分无法参与社会活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法参与社会活动附表3老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常沟通，如与家人、朋友交流1分能够完成日常沟通，但需要他人的指导或帮助9.沟通能力2分能够完成日常沟通，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常沟通，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法完成日常沟通分能够独立处理日常事务，如电话、邮件、银行等1分能够处理日常事务，但需要他人的指导或帮助10.处理事务2分能够处理日常事务，但需要他人的大量帮助3分无法处理日常事务，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法处理日常事务1.个体使用轮椅或电动车从A地到B地需要监护或指导。

.XXX养老院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表评估编号□□□□□□□□评估日期□□□□□□ □□年月日1 接受服务前初评2 接受服务后的老例评估3 情况发生变化后的即时评估评估原因4 因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男 2 女□出寿辰期□□□□ □□ □□年月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□社保卡号□□□□□□□□□民族1汉族 2 少许民族 _____□文化程度1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不祥□A2.8宗教信奉0无 1 有 _____□1未婚2已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻情况婚姻情况□1 独居2 与配偶 /伴侣居住3 与子女居住4 与父亲母亲居住5 与A.2.10 居住情况兄弟姐妹居住6 与其他家属居住7 与非家属关系的人居住8 养老机构□.A.2.11 医疗花销支付方式A.2.12 经济本源痴呆精神疾病疾病诊断慢性疾病跌倒走失近 30 天内不测事噎食1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式农村合作医疗4贫困营救 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他 _____□/□/□/□1 退休金 /养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 _____ □/□/□/□0无 1 轻度 2 中度 3 重度□0 无 1 精神分裂症 2 双相感情阻挡 3 偏执性精神阻挡 4 分裂感情性阻挡5 癫痫所致精神阻挡6 精神发育迟滞伴发精神阻挡□0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上□0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上□0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上□件0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以自杀上□其他.A.3 信息供应者及联系人信息A.3.1 信息供应者的姓名A.3.2 信息供应者与1 配偶2 子女3 其他家属4 聘用照顾者5 其他□老人的关系A.3.3 联系人姓名A.3.4 联系人电话老年人能力评估表B.1 平时生活活动评估表B.1.1 进食：□10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）分.指用餐具将食品由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程B.1.2 洗浴B.1.3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等B.1.4 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带大便控制小便控制B.1.7 如厕：包括去洗手间、解开衣裤、擦净、5 分，需部分帮助（进食过程中需要必然帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完好依赖别人，或有留置营养管5 分，准备好洗浴水后，可自己独立完成洗浴过程□分0 分，在洗浴过程中需别人帮助5 分，可自己独立完成□分0 分，需别人帮助10分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需别人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）□分0 分，需极大帮助或完好依赖别人10 分，可控制大便□5分，有时失控（每周 <1 次），或需要别人提示分0分，完好失控10 分，可控制小便分5分，有时失控（每日 <1 次，但每周 >1 次），或需要别人提示□0分，完好失控，或留置导尿管10 分，可独立完成分5 分，需部分帮助（需别人搀扶去洗手间、需别人帮忙冲水或整理衣裤等）□0分，需极大帮助或完好依赖别人.整理衣裤、冲水15分，可独立完成10 分，需部分帮助（需别人搀扶或使用拐杖）□分床椅转移 5 分，需极大帮助（较大程度上依赖别人搀扶和帮助）0 分，完好依赖别人15 分，可独立在平川上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过分衰弱、视力等问题，在必然程度上需别人地搀扶或使用拐杖、助行器等协助用具）□分平川行走 5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过分衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖别人搀扶，或坐在轮椅上自行搬动）0 分，完好依赖别人10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶）□分 5 分，需部分帮助（需别人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）上下楼梯0 分，需极大帮助或完好依赖别人B.1．11 平时生活□分上述10个项目得分之和活动总分0能力圆满：总分100 分B.1 平时生活活1轻度受损：总分65-95分□级动分级2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤ 40 分B.2精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1) 画钟测试：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10 点 45 分”测试认知功能(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚刚我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、 ________、________ （不用按序次）.0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针地址正确），且能回忆出2-3 个词评分1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针地址不正确），或只回忆出0-1 个词□分2分，已确诊为认知阻挡，如老年痴呆0分，无身体攻击行为（如打 /踢 /推 /咬 /抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）□分攻击行为 1 分，每个月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0分，无□分 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动抑郁症状2分，有自杀念想或自杀行为B.2.4 精神状态□分上述3个项目得分之和总分0能力圆满：总分为0 分B.2 精神状态1轻度受损：总分为 1 分□级分级2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分.B.3感知觉与沟通评估表0分，神志清醒，对周围环境警备1分，嗜睡，表现为睡眠状态过分延长。

老年人能力评估标准【讨论稿】目录总则 (1)1范围 (1)2规范性应用文件 (1)3术语和定义 (1)4基本要求5养老机构星级划分67关于单项否决8附则41范围评估实施及评估结果。

2.2能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

2.3日常生活活动activity of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。

2.4精神状态mental status个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。

2.5感知觉与沟通sensory and communication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。

2.6社会参与 social involvement个体与周围人群和环境的联系与交流状况。

3评估对象需要接受养老服务的老年人。

4评估指标1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。

5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。

5.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。

对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。

5.3评估提供方5.3.1年人进行评估。

5.3.2按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。

5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。

5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。

5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。

老年人能力评估标准【讨论稿】目录总则 (1)1范围 (1)2规范性应用文件 (1)3术语和定义 (1)4基本要求5养老机构星级划分67关于单项否决8附则41范围评估实施及评估结果。

2.2能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

2.3日常生活活动activity of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。

2.4精神状态mental status个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。

2.5感知觉与沟通sensory and communication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。

2.6社会参与 social involvement个体与周围人群和环境的联系与交流状况。

3评估对象需要接受养老服务的老年人。

4评估指标1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。

5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。

5.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。

对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。

5.3评估提供方5.3.1年人进行评估。

5.3.2按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。

5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。

5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。

5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。

附录 A（规范性附录）身体能力评估A.1 日常生活活动能力评估日常生活活动能力评估见表A.1。

表A.1 日常生活功能指数（Barthel Index，BI）评定表项目评分分值评估内容进食10分可独立进食，自己在合理的时间内（约1小时内完成一餐饭），自行或用辅具进食，不需要协助5分需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具0分完全依赖他人，无法自行取食洗澡5分可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促0分需要别人协助监督或持续敦促才能完成可自行完成，但执行过程困难或清洁度不佳修饰5分可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子0分需别人协助才能完成上述盥洗项目穿脱衣裤鞋袜10分可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具5分在别人帮忙下，可自行完成一半以上动作0分需要别人完全帮忙如厕10分可自行上下马桶、坐便器，便后清洁，不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑；若使用便盆，可自行拿取并清洗干净5分在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸0分无法完成如厕过程大便控制10分可控制大便，必要时会自行使用塞剂5分偶尔失控（每周不超过一次），使用塞剂需要别人帮忙0分完全失控或需要灌肠小便控制10分可控制小便，日夜皆不会尿失禁，必要时会自行使用并清理尿布、尿套5分偶尔失控（每周不超过一次），使用尿布、尿套需要别人帮忙0分完全失控或需要导尿表A.1 日常生活功能指数（Barthel Index，BI）评定表（续）项目评分分值评估内容移位转移15分可独立完成10分需他人搀扶或使用拐杖5分需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分完全依赖他人平地行走15分可独立在平地上行走50米10分需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具5分需要极大帮助或坐在轮椅上自行在平地上移动0分完全依赖他人上下楼梯10分可独立连续上下10-15个台阶5分需要他人搀扶或口头指导0分需要极大帮助或完全依赖他人搀扶A.2 精神状态与社会参与能力评估精神状态与社会参与能力评估见表A.2。

医疗机构医院对老年人能力评估标准表
说明：
1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。

4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。

附表1 老年人日常生活活动能力评分表。

老年人心理状况评价及得分表
背景介绍
老年人心理状况评价是一种常用的工具，用于评估老年人的心理健康水平。

通过评估老年人的心理状况，我们可以了解他们的情绪状态、认知能力、社交互动以及生活质量等方面的情况。

这有助于我们提供更好的关怀和支持，以满足老年人的心理需求。

评估内容
以下是一份老年人心理状况评价的得分表，其中包含了常见的评估项目和对应的得分范围。

使用方法
评估时，根据老年人的实际情况，针对每个评估项目选择相应的得分。

根据老年人的回答或观察到的行为，将得分填写在对应的范围内。

评估结束后，将各项得分求和，得出老年人的心理状况评分。

结论
老年人心理状况评价及得分表是一种简单且常用的评估工具，有助于我们了解老年人的心理健康水平。

通过评估结果，我们可以
为老年人提供更合适的关怀和支持，帮助他们提高生活质量。

请注意，评估结果仅供参考，具体的心理健康问题需要由专业人士进行进一步的评估和诊断。

(Word count: 156 words)。

青岛市老年人照护需求评估规范目录一、照护需求评估体系简介 (2)二、评估分类及评估原则 (3)三、评估机构 (3)四、评估人员 (4)五、评估项目的说明及评估报告的书写 (4)六、评估质量的监督和改进 (8)附件A：评估流程图 (9)附件B：青岛市老年人照护需求评估表 (10)创新内容根据我市实际情况做出调整日常生活活动精神状态感知觉与沟通社会参与自理能力等级1.确定常规照护服务2.常规服务收费依据3.为补贴发放提供依据等一、照护需求评估体系简介评估员通过对被评估老年人的日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与此四项指标进行评估，得出老年人自理能力等级。

在此基础上，评估员进一步评估老年人家庭实际情况（与家庭成员关系、支付能力、生活习惯等）、老人及家属意愿（养老场所的选择、个性化需求有无等）,并结合服务提供方的实际情况做出照护需求的评估和服务提供建议，具体操作流程如图1所示：图1：青岛市老年人照护需求评估内容1.提出养老服务形式的建议（机构、居家、社区）2.为细致化、人性化照护服务提供参考,进一步提升老人QOL。

3.为社工及其它职种的介入、多职种配合提供参考。

老人照护需求及服务建议服务提供方实际情况老人家庭实际情况评估员综合判断老人、家属意愿自理能力评估在初次评估中可完成，后续的照护需求可根据实际情况循序渐进地跟进评估（如机构的七日跟踪评估、居家服务的定期回访等）。

二、评估分类和评估原则（一）评估的分类本规范将照护需求评估分为：首次评估：指对从未接受过照护需求评估的老年人进行的第一次评估。

持续评估：适用于以下两种情况，首次评估后，老年人健康状况突然出现明显变化，对首次评估结果有明显影响的，应对其进行持续评估；接受过首次评估的老年人其健康状况随年龄增长逐渐下滑，应定期对其进行持续评估。

复核评估：首次评估或持续评估的过程或结果存在较大争议时，相关方可申请复核评估。

（二）评估的原则评估人员进行评估时须遵循以下三个原则：独立性：评估人员应遵照规范规定的评估参数和事项进行评判。

DB32/T 3635 — 2019表 B.7感知觉与沟通评估表姓名：性别：年龄：评估日期：项目项目内容得分（0分）神志清醒，对周围环境警觉（1分）嗜睡，表现为睡眠状态过度延长，当呼唤或推动评估对象的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡意识水平（2分）昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态（3分）昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）听力：（若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估）沟通交流:（包括非语言沟通）总分：评估人员：（0分）能看清书报上的标准字体（1分）能看清大字体，但看不清书报上的标准字体（2分）视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体（3分）辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状（4分）没有视力，眼睛不能跟随物体移动（0分）可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音（1分）在轻声说话或说话距离超过2米时听不清（2分）正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到（3分）讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见（4分）完全听不见（0分）无困难，能与他人正常沟通和交流（1分）能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助（2分）表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达（3分）不能表达需要或理解他人的话一般结论：相关第三方确认签字：19。