腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识(完整版)

经验分享腹腔镜胰十二指肠切除术关键技术导·读由于胰腺手术解剖难度大，切除器官多，消化道重建复杂，术后并发症多等原因，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）被认为是一种极具挑战性的手术。

近年来，随着技术的进步和手术器械的完善，其微创效果有了明显的改善，但一些关键技术如钩突的切除、消化道重建等问题仍未得到有效解决。

本文中，皖南医学院附属弋矶山医院王小明教授将和各位同道分享这些关键技术的改进心得。

麻醉与体位气管插管全身麻醉，平卧位，术中根据手术进程可变化体位，如头高足低、左或右侧抬高等。

取脐下3~5cm处小切口建立气腹并置入10mm Trocar为观察孔，右锁骨中线平脐处置入12mm Trocar为主操作孔，右侧腋前线肋缘下置入5mm Trocar为第一辅助孔，左侧锁骨中线肋缘下及平脐部各置入5mm Trocar一枚，作为第二、三辅助孔。

术者站于患者右侧，助手站于患者左侧。

心得体会关于操作孔的布局及术者的站位与开腹手术的自由度不同，腹腔镜手术的操作孔位置相对固定，操作方向和角度受到不同程度的限制。

因此，穿刺孔的合理布局非常重要。

一般是以病灶为中心的扇形分布，既要考虑周围组织的牵拉暴露，又要考虑标本的游离和切割，同时还要兼顾消化道重建。

目前国内外LPD操作孔的布置不尽相同，有六孔法和五孔法，但以五孔法居多。

在本组中，我们采用五孔法，但穿刺孔的分布随着手术入路的不同而有所区别。

在早期的传统入路中，穿刺孔的布置类似于腹腔镜胃癌手术，术者站在左侧。

而在后期改良的右后下入路，我们把标本切除的主要程序放在结肠下区来完成，操作方向是由尾侧向头侧、由右侧向左侧。

据此，我们对操作孔的位置也进行了调整：（1）观察孔由脐部向下位移3~5cm，这样会增加上腹部的操作空间，避免了手术器械和镜头之间的相互干扰，而且整个手术的操作顺着腹腔镜视野的方向，避免了反镜像操作；（2）主操作孔从左侧移到右侧，同时向下移位，这样便于结肠下区标本的游离，尤其是钩突的离断；（3）将第一助手的右手操作孔的位置向内上方稍作调整，这样更利于胆肠吻合。

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）消化道重建主刀医生站位及Trocar选择展开全文腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）消化道重建主刀医生站位及Trocar 选择hxw2018-12-05 阅读3480腹腔镜胰十二指肠切除术是十分复杂和凶险的腹部大手术。

目前胰十二指肠切除术后的病死率仍高达3%-5%，术后并发症发生率38%-57%。

腹腔镜胰十二指肠切除术有两大技术难关：胰腺钩突切除和消化道重建。

胰肠吻合的质量比胰肠吻合方法更为重要。

胰肠吻合的质量高低直接影响胰十二指肠切除术后胰瘘的发生。

胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症。

由胰瘘引发的术后感染和出血是危及LPD和PD术后病人生命的主要原因。

腹腔镜肠胰十二指肠切除术的Trocar分布变化不大，宜低不宜高。

辅助Trocar选10mm或5mm随手术者习惯，选用10mm的辅助Trocar在器械转换时更自由。

目前胰十二指肠切除术胰肠吻合方法中应用最多的是胰腺导管对空肠粘膜吻合。

LPD手术切除技术难关：钩突切除。

腹腔镜钩突切除的技术难关可通过薄层化处理，借助超声刀和Ligature等能量平台来化解。

术前准确评估胰头周围血管及其变异对安全切除胰腺钩突很有帮助。

沿肠系膜上动脉右外侧薄层化胰腺钩突。

从前方向后方薄层化胰腺钩突。

超声刀从自向上、自前向后逐层薄层化胰腺钩突。

Ligature切断薄层化胰腺钩突。

从钩突下前方或下后方自下向上薄层化逐层切除。

自下向上，自前向后或自后向前薄层化胰腺钩突。

也可从后上向下后动脉优先的钩突后方先薄层化。

小心处理空肠第一支血管和胰腺下后静脉，防止撕裂出血。

沿肠系膜上动脉解剖游离有利于完整胰腺钩突切除。

小心处理胰腺下后动脉和钩突动脉。

胰腺钩突的薄层化主刀医生站在病人右侧操作更方便，特别是从后上向内下方向的肠系膜上动脉优先从胰腺后上方首先开始薄层化时主刀医生站在右侧优势更明显。

Child法是胰十二指肠切除术最常用的消化道重术式：胰腺空肠吻合，胆管空肠吻合和胃空肠吻合。

2020腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）在世界范围内的应用越来越多，但由于技术以及解剖学原因，LPD的临床应用仍具挑战。

目前针对LPD的技术标准还未达成相应共识。

为了指导LPD持续安全地进行，来自8个国家的28名国际专家组成专家小组，共同商讨形成了首部腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识。

➤安全性和可行性声明：与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD在大型医疗中心由经验丰富的外科医生进行是安全可行的。

与OPD相比，LPD的手术时间更长，术中出血更少，住院时间(LOS)更短，但这两种手术方式的总体并发症和围手术期死亡率相当。

（证据质量中等；强推荐）➤胰腺中心规模和LPD声明：LPD应在每年至少进行25例OPD的胰腺中心进行。

此外，放射科以及经验丰富的介入医师，病理科和麻醉科医师应密切协作，以保证手术顺利实施。

（证据质量中等；强推荐）➤手术经验和LPD声明：为了成功进行LPD，外科医生需满足以下条件：1.外科医生需要具备高级腹腔镜技术。

在开始进行LPD之前，通过微创手术的学习曲线从基础到复杂的过程，并掌握基本的腹腔镜技能，如解剖/缝合和打结是必不可少的。

（证据质量中等；强推荐）➤手术团队和LPD声明：LPD的手术医师、助理医师、麻醉医师以及护理团队应相对固定。

（证据质量低；弱推荐）➤适应证声明：LPD的适应证与OPD相似，术前应由多学科团队讨论确定，并仔细考虑外科医生所在的学习曲线阶段。

（证据质量中等；强推荐）➤禁忌证声明：LPD的禁忌证与OPD相似，包括一些腹腔镜手术的禁忌证。

（证据质量中等；弱推荐）➤术前准备声明：LPD患者的术前准备与OPD患者一致。

外科医生本身也应该具备熟练的手术技能，以减少中转剖腹手术的比例。

（证据质量中等；强推荐）➤LPD类型声明：LPD的类型—全腹腔镜胰十二指肠切除术，手辅助LPD，腹腔镜辅助LPD以及机器人辅助LPD。

手术方法的选择应依据外科医生所处的学习治疗阶段进行。

健康/大看台>>>医疗新技术HEALTH REVIEW 编辑/朱建平前列腺癌是男性生殖系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率有上升趋势。

对于非转移性的前列腺癌主要采用局部治疗，手段有两种，一是根治性切除手术，另一种是根治性放射治疗。

根治性前列腺切除术仅适用于病变局限于前列腺（T2或以下）的肿瘤；而根治性外照射既是T2或以下前列腺癌的治疗选择，同时还是T3（肿瘤已穿透前列腺包膜）或更大肿瘤的标准治疗方法。

随着科学技术的发展及大量临床试验数据的证实，放射治疗和手术治疗临床疗效相当，并且放射治疗的病人并发症少，生活质量高，故放射治疗已经成为前列腺癌综合治疗的主要方法。

近年来发展起来的图像引导放射治疗（IGRT ）是一种四维的放射治疗技术，它在三维放疗技术的基础上加入了时间因数的概念，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，如呼吸和蠕动运动、日常摆位误差、靶区收缩等引起放疗剂量分布的变化和对治疗计划的影响等方面的情况，在患者进行治疗前、治疗中利用各种先进的影像设备对肿瘤及正常器官进行实时的监控，并能根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。

浙江省肿瘤医院采用带有图像引导（IGRT ）的直线加速器，可以在病人治疗体位轻松、快速地获取图像，并实现图像的无缝配准。

利用获取的容积图像与计划CT 图像进行对比和配准，可以对前列腺和治疗中心的相对位置进行探测和校正，实现在线图像引导放疗，也可以采用离线或在线模式实现自适应性放疗，提高靶区投照的精确度和准确度，最终实现在提高靶区受照剂量的同时，减少正常组织受照剂量与体积，从而提高生存率，降低毒副反应，提高生活质量。

通过对IGRT 放疗的前列腺癌患者的观察，发现患者普遍副反应较轻，放疗总剂量有望提高至76Gy 左右，图像引导放射治疗技术治疗前列腺癌已成为放疗新趋势。

（徐刚）不久前浙江大学附属第二医院肝胆胰外科曹利平主任带领的医疗团队连续完成了两例完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术。

胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华外科杂志编辑部引言胰腺手术后（以胰十二指肠切除术为代表，包括远端胰腺切除术、节段性胰腺切除术等）的围手术期病死率已明显下降，但围手术期外科相关并发症发生率仍较高。

为了规范胰腺术后外科常见并发症的诊断和分级标准，便于开展国内及国际间的学术交流，切实提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平，特发布本专家共识。

胰腺术后外科常见并发症的定义、分级、预防及治疗胰腺术后外科常见并发症包括胰瘘（pancreatic fistula，PF）、术后出血、腹腔内感染、术后胃排空延迟、胆瘘，现对其定义、分级、预防及治疗分述如下。

一、胰瘘胰瘘是可致患者死亡的常见并发症之一，胰腺术后胰瘘发生率为5%～20%。

（一）胰瘘的定义和分级1．定义：术后3 d每日的吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，积液穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上。

2．分级：术后胰瘘可分为三级，分级依据及内容详见表1。

（二）胰瘘的预防和治疗1．术前预防措施：改善术前患者的营养状况、纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰瘘的基础。

对血清胆红素浓度过高（如＞256 μmol/L）、持续时间过长（≥8周）、高龄患者术前实施减黄，可以改善肝功能，利于纠正低蛋白血症。

但目前采用的减黄方法可能会增加胆道感染的概率，一旦感染，术后发生胰瘘的可能性增大。

表1术后胰瘘分级［1］分级依据A级B级C级临床表现良好较好出现症状或较差针对性治疗无有或无有超声或CT －－或＋＋术后3周持续引流无通常是是再次手术否否是无无可能是与术后胰瘘相关死亡感染征象无有有败血症无无有再次入院否是或否是或否2．手术操作：术中胰腺消化道重建的质量对于术后是否发生胰瘘有着至关重要的影响。

2021腹腔镜胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（全文）胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）及胰体尾切除术（distal pancreatectomy, DP）作为治疗壶腹周围及胰体尾肿瘤的经典术式，具有手术难度大、技术要求高及术后并发症多等特点，是腹部外科极具代表性及挑战性的术式之一。

随着手术理念、技术及缝合材料的更新、进步与优化，PD术后围手术期死亡率已降至3%以下，但术后并发症特别是胰瘘的发生率仍高达10%~30%。

目前有关胰腺断端处理及消化道重建的术式虽已达上百种，但仍未能显著降低临床相关胰瘘的发生率。

近年来，随着腹腔镜与机器人技术的推广，胰腺外科手术正走进微创时代，技术普及、材料选择及术式优化对降低腹腔镜胰腺术后胰瘘等并发症发生率至关重要。

在此背景下，中华医学会外科学分会参考近年文献并结合循证医学证据，在《胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》［1］的基础上制定本共识，旨在为腹腔镜胰腺外科手术的缝线选择、胰腺断端处理及消化道重建提供参考与指导。

1 腹腔镜胰腺外科手术缝合基本要求与技术要点腹腔镜胰腺外科手术缝合的基本技术要求与开放手术类似，由于腹腔镜特殊的足侧视角、“筷子效应”和缺乏触觉反馈等客观因素的影响，熟练掌握腹腔镜胰腺外科手术缝合技术需有较长时段的学习曲线，是开展腹腔镜胰腺外科手术的瓶颈和难点。

胰瘘作为胰腺术后最为常见的并发症，与胰腺质地、胰管直径和术中出血等因素具有相关性，同时术者缝合技术及缝合材料的选择对术后胰瘘也具有重要的影响。

外科医生在日常各类腹腔镜手术中需不断积累经验，通过反复观看手术视频、模拟训练等方式不断提高腹腔镜缝合技术水平，缩短学习曲线。

此外，3D高清腹腔镜系统成像清晰、立体感强，有助于术者更快掌握腹腔镜缝合技术。

术者可据自身操作习惯、熟练程度以及病人胰腺情况选择连续、间断或“U”型等缝合方式。

2019年3D腹腔镜手术技术中国专家共识（完整版）2019年3D腹腔镜手术技术中国专家共识（完整版）随着三维成像（three-dimensional imaging，3D 成像）技术的不断发展，其在微创外科（minimally invasive surgery，MIS）中的应用日趋广泛。

Hanna等［1］于1998年首次开展了针对3D腹腔镜手术的随机对照（RCT）研究。

与传统2D腹腔镜相比，3D腹腔镜可提供手术视野的三维立体感和手术操作的空间纵深感，弥补二维图像在空间定位和辨认解剖结构等方面的不足。

但受当时设备和技术等客观条件的限制，3D图像分辨率低，使用者易产生视觉疲劳和不适感，严重影响其在临床的推广。

近年来，随着相关技术的不断发展，上述缺陷获得极大改善。

大量的临床和基础研究结果显示3D腹腔镜手术具有重要的研究价值、良好的应用前景和广阔的发展空间［2-4］。

3D 腹腔镜手术在国内许多医院也得到普及，逐步获得广大外科医师的认可。

2008年，Dodgson 等［5］首次报道了无须佩戴眼镜的“裸眼”3D（Glasses-free 3D）技术应用于外科手术。

该技术在国内也方兴未艾，是对眼镜式3D腹腔镜手术的进一步发展和有利补充［6］。

《3D腹腔镜手术技术专家共识（2015）》［7］发表至今，3D 腹腔镜的临床实践与应用已获得快速发展，相关循证医学证据亦有较大程度更新。

基于现有的循证医学证据及临床实践，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会组织专家对2015版共识进行修订，就3D腹腔镜手术的适应证、技术基础、在各类手术中的应用、技术优势及不足等相关问题进一步加以探讨，形成规范统一的共识性意见，以更好地指导3D腹腔镜手术在我国开展。

1 3D腹腔镜手术的适应证由于3D腹腔镜手术是基于成熟、规范的2D腹腔镜手术术式基础上进行，其手术步骤、操作技巧与2D腹腔镜手术基本一致。

1,麻醉成功后仰卧术台,取分腿位,常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾,选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜,腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤1.2-0.5cm切口,穿刺置鞘进操作钳。

2,探查:见腹腔无粘连及腹水形成,肝脏色暗红,质韧,无结节。

胆囊表面光滑,张力稍高,呈慢性炎症改变。

肝总管及胆总管扩张,胆总管直径1.2cm。

十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚,与周围组织稍粘连。

胰腺无明显增大,未见淋巴结肿大。

探查其余脏器未见异常。

根据术前壶腹部病理结果提示腺癌,决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。

2,钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜,解剖胆囊管,见直径约0.3cm,仔细分离周围结缔组织,再次确认三管关系无误,近端距离汇入胆总管约0.5cm上生物夹1枚,远端夹钛夹1枚,中间剪断。

解剖出胆囊动脉,夹生物夹1枚,远端以电凝钩切断,随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊,至胆囊完全切除,将标本置于右侧肝上间隙,胆囊床电凝止血。

3,于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉,悬吊肝动脉,清除肝十二指肠韧带淋巴结。

切断肝总管,并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织,依次向下清扫直至十二指肠上缘。

4,切除大网膜清扫淋巴结:超声刀打开胃结肠韧带,沿横结肠缘切除右侧大网膜,分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。

贴肝脏切断肝胃韧带,断扎胃右血管,近端生物夹夹闭。

夹闭胃十二指肠动脉远、近端,超声刀中间离断。

解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉,清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。

4,断胃及胰腺:腔镜下切割闭合器横断胃体(切除远侧约2/5),大弯侧留4cm待吻合用。

于胰腺前部切断胃网膜右动静脉,近端生物夹夹闭。

自胰颈部下缘切开后腹膜,解剖出肠系膜上静脉,于胰腺及肠系膜上静脉之间,自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。

自胰颈部超声刀横断胰腺,找见胰管,见其宽约0.5cm。

5.提起十二指肠残端,自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁,见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚,与周围组织稍粘连。

（腹腔镜）胰十二指肠切除术围手术期流程胰十二指肠切除术是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。

手术风险高，我科自2017年成功开展腹腔镜下胰十二指肠切除术，今年出现2例LPD术后出血、死亡的病人，在科室、医院讨论的基础上，制定我科PD围手术期操作流程。

参照2018版LPD手术流程专家共识。

术前评估1.主要是病人的全身条件、如肺、心脏功能、血气分析。

肝功能2.局部评估：如肿瘤的位置，与重要血管的关系，如SMA、SMV，明确为可切除、交界可切除、不可切除肿瘤，术前是否需穿刺活检、新辅助化疗等，若需化疗，则需提交多学科会诊。

3.术前CT评估有无变异的右肝动脉，利于术中解剖及辨识。

4.术前黄疸严重情况，是否需减黄治疗，有无合并胆系感染，对合并有胆系感染的病人，术前需行减黄治疗，首选PTCD减黄。

术前无胆系感染的病人，胆红素尽量在200umol/L以下，但对胆红素高于200umol/L以上的病人，目前是否需减黄有争议，有专家认为，若无需切肝，术前胆红素偏高，在300umol/L左右，但凝血等指标正常，可不需要减黄，减黄手术后胆道炎症明显，胆管变细，增加了吻合的难度，术后吻合口漏的几率增加。

5.术前停止阿司匹林等抗凝药物的使用，若需使用，可选择低分子肝素或依诺肝素，术前一天停用。

6.术前营养状态评估，保证白蛋白至少在35g/L以上，请营养科会诊，给予营养指导或治疗。

7.术前胰瘘风险评估：临床胰瘘风险评分(FRS)系统出血是PD术后的凶险并发症之一。

PD术后出血依据发生时间可分为术后早期出血和术后晚期出血。

术后早期出血指术后24 h内发生的出血事件。

其最有可能由潜在围术期凝血功能障碍和术中不恰当止血引起。

因此，避免PD术后早期出血需注意以下两方面：(1)纠正术前营养不良状态和凝血功能。

纠正术前存在的低蛋白血症等营养不良状态，有利于改善患者组织条件、降低围术期出血风险。

梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加PD术后出血风险。