放射卫生技术服务委托书

放射科授权委托书
尊敬的放射科医生：
您好！我因特殊情况，无法亲自前往放射科进行必要的检查和治疗，特此授权我的亲友（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号码：XXXXXX）代我进行相关事宜。

一、授权事项
1. 代我进行放射科检查：包括但不限于X射线、CT、MRI等检查项目。

2. 代我领取检查结果，并听取医生的专业建议和治疗方案。

3. 代我签署放射科相关治疗协议和知情同意书。

4. 代我处理与放射科相关的其他事宜。

二、授权范围
1. 受托人具有完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。

2. 受托人在办理上述事项时，有权签署相关文件，并有转委托权。

3. 受托人在授权期限内，有权代表我行使放射科相关事宜的权利。

三、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，授权期限至放射科检查和治疗事宜办理完毕之日止。

四、注意事项
1. 受托人在办理放射科事宜时，应当遵循医生的建议，确保我的身体健康。

2. 受托人在办理放射科事宜时，应当确保相关文件的真实性、合法性。

3. 受托人在办理放射科事宜时，如有任何疑问，可随时与我来电、来信沟通。

4. 我对受托人在授权期限内所办理的放射科事宜，予以承认并自愿承担相应法律责任。

五、联系方式
电话：XXXXXXXXXXX
地址：XXXXXXXXXXX 特此授权！
授权人：（签字）日期：年月日。

放射卫生防护检测委托书范本格式一、前言二、委托书主体内容1、委托方信息委托方名称：＿____法定代表人：＿____地址：＿____联系电话：＿____2、受托方信息受托方名称：＿____法定代表人：＿____地址：＿____联系电话：＿____3、检测项目及目的详细说明需要检测的项目，例如：X 射线设备的辐射剂量检测、放射性工作场所的防护效果检测等。

阐述检测的目的，如：是否符合国家相关标准、保障工作人员和公众的健康等。

4、检测依据列出检测所依据的国家法律法规、标准规范，如：《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》等。

5、检测时间和地点明确检测的具体时间范围，以便受托方安排工作。

准确描述检测的地点，包括工作场所的详细地址、设备所在位置等。

6、双方的权利和义务委托方的权利和义务有权了解检测工作的进展情况和结果。

按照约定提供必要的协助和资料，如工作场所的布局图、设备的相关参数等。

按时支付检测费用。

受托方的权利和义务有权根据检测需要进行现场调查和采样。

按照相关标准和规范，客观、公正、准确地开展检测工作。

对检测结果负责，并在约定的时间内出具检测报告。

7、检测费用及支付方式明确检测费用的总额。

说明支付方式，如：一次性支付、分阶段支付等。

注明支付的时间节点。

8、检测报告的交付约定检测报告的交付形式，如纸质报告或电子报告。

确定报告交付的时间。

9、保密条款双方应对在检测过程中获取的涉及委托方的商业秘密、技术秘密等予以保密。

10、违约责任若一方违反本委托书的约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、继续履行义务等。

11、争议解决约定在履行本委托书过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

12、其他事项如有其他需要特别说明的事项，可在此处列出。

三、委托书结尾1、委托方盖章及签字委托方应在委托书上加盖单位公章，并由法定代表人或授权代表签字。

放射科委托检查协议书放射科委托检查协议书甲方（委托人）：________（单位/个人）法定代表人/代理人：______ 身份证号/注册号：________ 联系地址：______ 电话：______ 传真：______ 电子邮箱：________乙方（受托人）：______（单位）法定代表人/代理人：______ 联系地址：______ 电话：______ 传真：______ 电子邮箱：________基本信息鉴于甲方需要进行放射科检查，甲方与乙方经友好协商，依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗卫生法》等有关法律法规，签订本协议，经双方代表签字、盖章，具备法律效力。

一、双方身份甲方委托乙方为其提供放射科检查服务，乙方同意接受委托。

二、权利、义务1、甲方的权利：（1）有权根据医生的建议选择相应的检查项目；（2）有权了解检查方法、仪器使用情况及结果解读；（3）有权对检查结果提出质疑。

2、甲方的义务：（1）提供真实、准确、完整的个人身份和健康信息；（2）严格遵守乙方的检查规程和要求；（3）在检查前按照要求做好准备工作；（4）支付检查费用。

3、乙方的权利：（1）有权按照检查要求和正常程序安排检查；（2）有权因甲方个人因素拒绝检查；（3）有权就检查结果向甲方提出合理的建议和处理方案。

4、乙方的义务：（1）为甲方提供专业的放射科检查和结果报告；（2）为甲方提供安全、舒适的检查环境；（3）严格把握检查程序和操作规范；（4）保护甲方个人隐私。

三、履行方式、期限1、履行方式：乙方按照相关规定提供标准化的放射科检查服务，甲方按照要求做好准备工作，并支付检查费用。

2、期限：本协议签订后，双方应尽快安排检查时间，乙方应在检查后及时向甲方提供检查结果。

四、违约责任1、甲方违约：（1）提供虚假个人信息或健康状况，造成检查结果失真的，应承担相应的法律责任；（2）违反本协议规定，拒不支付检查费用的，应承担相应的违约责任。

放射卫生技术服务委托书
委托单位（甲方）：
被委托单位（乙方）：中山市疾病预防控制中心
双方经友好协商，达成如下协议：
一、委托技术服务内容：
二、本次技术服务所采用的标准
□《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871）
□《医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范》（GBZ/T 180）
□《医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范》（WS 76）
□《X射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范》（GB 17589）
□《X射线计算机断层摄影放射防护标准》（GBZ 165）
□《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ 130）
□《车载式医用X射线诊断系统的放射防护要求》（GBZ 264）
□其他标准：
三、检测报告或评价报告发放方式：
□自取□按委托单位地址邮寄到付。

四、服务收费
依据财政部、国家发展改革委《关于清理规范一批行政事业性收费有关政策的通知》（财税[2017]20号）文件规定，本次委托所涉及技术服务费免于收取。

五、乙方保证检测的公正性，对检测数据负责，并对甲方提供的技术资料保密。

六、在检测或评价过程中如有不可抗力因素，导致出现偏离，乙方应及时反馈甲方，明确协商解决办法；
七、本协议书一式两联，双方各执一联，具有同等法律效力。

八、本委托有效期自签订之日起至年月日内有效，到期自动终止、作废。

如因本协议发生争议成诉的，由中山市第一人民法院管辖。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：
委托代理人（签名）：受理人（签名）：
联系电话：联系电话：
地址：地址：
日期：年月日日期：年月日。

医院放射科委托书范本尊敬的医院放射科：兹因患者因工作关系、重病、路途遥远、出国等原因确实无法亲自办理放射科检查资料申请，特委托如下：一、委托事项1. 委托受托人代为向贵科室申请放射科检查资料，包括X光片、CT片、MRI片等。

2. 委托受托人代为办理放射科检查资料的复制、邮寄等相关手续。

3. 委托受托人代为领取放射科检查结果及报告。

二、委托范围1. 受托人仅限于办理上述委托事项，其他事项不得代办。

2. 受托人在办理委托事项时，应当遵守医院的规章制度和操作规程。

三、委托人信息1. 委托人姓名：____________________2. 委托人身份证号：____________________3. 委托人联系方式：____________________四、受托人信息1. 受托人姓名：____________________2. 受托人身份证号：____________________3. 受托人联系方式：____________________五、委托期限委托期限自____年__月__日至____年__月__日。

六、授权声明1. 委托人在此授权受托人代为办理放射科检查资料相关事项。

2. 委托人在此同意受托人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

3. 受托人在办理委托事项过程中，如有任何法律纠纷，由委托人承担全部责任。

4. 委托人同意支付受托人在办理委托事项过程中产生的相关费用。

七、其他事项1. 委托人应当提供受托人所需的身份证明、委托书等文件，以便顺利办理委托事项。

2. 受托人应当妥善保管委托人提供的文件，如有遗失、损坏，应当及时告知委托人并承担相应责任。

3. 委托人、受托人应当相互配合，确保委托事项的顺利办理。

八、争议解决如委托事项在办理过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、附则1. 本委托书一式两份，双方各执一份。

放射检测委托协议书范本甲方（委托方）： [甲方全称]地址： [甲方地址]联系人： [甲方联系人姓名]联系电话： [甲方联系电话]乙方（受托方）： [乙方全称]地址： [乙方地址]联系人： [乙方联系人姓名]联系电话： [乙方联系电话]一、委托事项1. 甲方委托乙方进行放射检测服务，具体检测项目为：[详细描述检测项目]。

2. 检测目的：[描述检测目的，例如：确保设备安全、满足法规要求等]。

二、检测内容1. 检测范围：[详细描述检测范围，例如：设备型号、检测部位等]。

2. 检测标准：[明确检测应遵循的标准或规范，例如：国家或行业标准]。

三、检测时间1. 检测开始日期：[检测开始的具体日期]。

2. 检测结束日期：[预计检测结束的具体日期]。

四、检测费用1. 检测费用总额为：[金额]元。

2. 付款方式：[描述付款方式，如一次性支付、分期支付等]。

3. 付款时间：[具体付款时间，如合同签订后、检测完成后等]。

五、双方权利和义务1. 甲方负责提供检测所需的相关资料和必要的工作条件。

2. 乙方应保证检测的准确性和及时性，并在规定时间内完成检测任务。

3. 甲方有权对乙方的检测过程进行监督，并在发现问题时提出异议。

4. 乙方有权根据检测需要，要求甲方提供必要的配合。

六、检测报告1. 检测完成后，乙方应在[时间限制，如检测完成后10个工作日内]向甲方提供正式的检测报告。

2. 检测报告应包含检测结果、结论及建议等内容。

七、保密条款1. 双方应对检测过程中获得的对方商业秘密和技术秘密负有保密责任，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

八、违约责任1. 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

九、争议解决1. 双方因履行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交[仲裁机构名称或法院名称]解决。

十、协议的变更和终止1. 本协议的任何变更或终止，应经双方协商一致，并以书面形式确认。

十一、其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托放射检查合作协议书范文委托放射检查合作协议书甲方(委托方)：_______________ (以下简称“甲方”)乙方(受托方)：_______________ (以下简称“乙方”)甲方和乙方经协商，达成如下条款：一、合作内容 1.1 甲方授权乙方进行有关放射检查的相关服务；1.2 乙方按照甲方的要求，对相关放射检查项目进行监督、执行、管理和评估。

二、委托权利、义务及履行方式 2.1 甲方有权利随时变更、取消本次委托协议；2.2 乙方应按照甲方的要求提供放射检查的相关服务；2.3 乙方应保证其提供的服务的质量，按照国家有关放射检查的法律法规进行操作；2.4 乙方应合法、公正、正当经营，不得存在欺诈、虚构、误导行为。

三、期限 3.1 本次委托协议自双方签字生效，有效期为半年；3.2 协议有效期届满后，如有需要续签协议，则双方应当重新协商，在原协议基础上签订新的协议。

四、违约责任 4.1 如甲方违反本协议约定，乙方有权要求甲方赔偿因违约造成的损失；4.2 如乙方违反本协议约定，甲方有权要求乙方承担违约责任，并要求乙方赔偿因违约造成的损失。

五、遵守相关法律法规双方应严格遵守中华人民共和国相关的法律、法规、规章以及规范性文件等规定，不得有危害国家安全和社会公共利益的行为。

六、其他 6.1 双方未尽事宜，可根据实际需要进行协商；6.2 本协议中的所有条款应按照法律的规定执行，如有争议，应当协商解决。

协商不成时，可向有关部门提起诉讼并按照合同约定履行。

七、法律效力和可执行性7.1 本协议自双方签字之日起生效，如有补充、修订等事宜，应签署书面协议；7.2 若本协议的任何条款被判定为无效或无法强制执行，则该项条款的无效或不可执行不影响其他条款的法律效力。

签约方代表(盖章)：甲方代表（签字）：___________ 乙方代表（签字）：____________日期：________________ 日期：________________。

委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）被委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）鉴于委托人因工作繁忙或其他原因，无法亲自前往放射线检测机构进行放射线检测，现特委托被委托人代为办理放射线检测事宜。

为明确双方权利义务，特订立本委托书。

一、委托事项1. 被委托人代表委托人前往放射线检测机构，提交委托人的相关资料，办理放射线检测手续。

2. 被委托人负责与放射线检测机构沟通，了解检测进度及结果。

3. 被委托人负责将检测报告及相关文件交付给委托人。

二、委托权限1. 被委托人在办理放射线检测手续时，有权代表委托人签署相关文件。

2. 被委托人在与放射线检测机构沟通时，有权就检测事宜进行协商。

3. 被委托人有权根据委托人的要求，对检测报告及相关文件进行查阅、复制。

三、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。

委托人可在委托期限届满前，书面通知被委托人解除委托关系。

四、委托费用1. 被委托人在办理放射线检测手续过程中产生的费用，由委托人承担。

2. 被委托人在办理委托事项过程中产生的合理费用，由委托人承担。

五、保密条款1. 被委托人在办理委托事项过程中，应严格遵守保密原则，不得泄露委托人的商业秘密、个人信息等。

2. 被委托人不得利用委托事项获取不正当利益。

六、违约责任1. 如被委托人未按照本委托书约定履行义务，导致委托人遭受损失的，被委托人应承担相应的法律责任。

2. 如委托人未按照约定支付费用，被委托人有权拒绝履行委托事项。

七、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他1. 本委托书一式两份，委托人、被委托人各执一份。

2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人：（签字或盖章）被委托人：（签字或盖章）日期：年月日。

放射诊疗授权委托书兹有__________（患者姓名）因诊疗需要，现授权委托__________（受委托人姓名）为其代理人，代为办理相关放射诊疗事宜。

一、授权范围1. 受委托人代表患者接受放射诊疗服务，包括但不限于X射线、CT、MRI等检查。

2. 受委托人有权根据医生的建议，同意或拒绝放射诊疗项目的进行。

3. 受委托人有权咨询医生，了解患者的放射诊疗情况及结果。

4. 受委托人有权签署放射诊疗相关的同意书、知情书等文件。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至__________（结束日期）。

除非提前终止，否则自动续约。

三、授权条件1. 受委托人必须是患者的亲属或法定代理人。

2. 受委托人必须具备完全民事行为能力。

四、终止授权1. 患者或受委托人可以书面通知对方终止授权。

2. 如受委托人在授权期限内丧失民事行为能力，授权自动终止。

3. 如受委托人违反授权范围，患者有权终止授权。

五、法律责任1. 受委托人在授权范围内行使权利，其行为由患者承担法律责任。

2. 受委托人超出授权范围行使权利，由其自行承担法律责任。

六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，患者和受委托人各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商补充。

3. 本授权委托书经双方签字（或盖章）后生效。

授权人（患者）：__________身份证号码：__________联系电话：__________受委托人：__________与患者关系：__________联系电话：__________签订日期：__________注：本授权委托书根据我国《民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规制定，旨在明确患者与受委托人在放射诊疗过程中的权利和义务。

请在签订前仔细阅读全文，如有不明之处，请咨询相关专业人士。