医保报销白蛋白使用指征

1.1、轻症入院 比如：急性胃肠炎。
6、腹泻、呕吐明显引起严重脱水、明显电解质 紊乱、酸碱失衡甚至休克；
7、出现肠穿孔、中毒性巨结肠、败血症、感染 性休克、溶血尿毒综合征、格林巴利综合征 等并发症；
8、门诊治疗效果差、病情持续不缓解甚至加重。
比如：
点评
中年女性患者，虽然本次起病急，但是， 病人体质好，病程短，不仅无门诊治疗记录、 无重度脱水的症状及体征的描叙，而且无电 解质紊乱的实验室证据，就直接收入院。这 个病例就是轻症入院。
广东省工伤保险条例第九、十条关于 工伤认定
（四）、由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方 工作而感染疫病的；
（五）、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残， 已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第一、二、三、四项情形的，按照 本条例的有关规定享受工伤医保待遇；职工有前款 第五项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次 性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
非用不可怎么办？
有一些诊疗项目，如果家属强烈要用， 或者临床确实必要，而医保又在管制，面对 非用不可的情况，我们该怎么办？要病人及 家属签署自费项目知情同意书，走自费途径 （部分自费或者全部自费）。
再比如：依达拉奉注射液
该药限二级医院和工伤保险用。面对脑 梗死的病人，我们医院级别是不能医保报销 的，但临床必须要用，所以医护人员必须征 得病人或家属的知情同意并签字后，才能使 用。
比如：压疮
在本例中，三度压疮的清创缝合基本上不予执 行。因为压疮的周围部位，血运差，组织生长极慢， 而且由于压疮面积大，深及肌层甚至骨骼，就算切 开一系列新鲜切口，也不一定就能将切口逐层缝合。 就算植皮，也不能保证切口愈合。此外，还有一个 引流的问题。

人血白蛋白处方点评标准(讨论稿)为规范人血白蛋白的临床使用,降低药品费用,改善人血白蛋白短缺现状,促进人血白蛋白的合理使用,开展人血白蛋白临床应用相关处方或医嘱点评工作具有重要意义。

为此,药剂科综合参考《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、北京地区《血液制品处方点评指南》以及人血白蛋白说明书、相关循证医学依据等,结合我院临床实际,制定我院人血白蛋白临床使用评价标准初稿。

【点评标准】1.适应证不适宜;2.用法、用量不适宜;3.遴选的药品不适宜;4.药品剂型或给药途径不适宜;5.联合用药不适宜;6.重复给药;7.有配伍禁忌或者不良相互作用;8.其它用药不适宜情况;【点评细则】1.适应证不适宜:“诊断”栏未注有符合以下情况一项或一项以上适应证者判定为适应证不适宜。

➢严重失血、创伤与烧伤等引起的休克;纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。

《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》(简称UHC,下同)[1]中提到:对于出血性休克,晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量,成人患者输入4L晶体液后2h无效,可考虑非蛋白胶体液,当对非蛋白胶体液有禁忌时才考虑使用5%白蛋白。

目前的循证医学证据表明在外科病人中,对于病死率、并发症发生率的结局指标,不同种类的胶体液并未显示出明显差异。

➢脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高;人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压,将脑组织的水分转移到血管内而减轻脑水肿,降低颅内压。

对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风与头部创伤引起的血管痉挛,应首选晶体溶液维持脑灌注压。

如果存在脑水肿的危险,应使用高浓度白蛋白(25%)胶体液维持脑灌注压【1】。

➢新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症为人血白蛋白的适应症,白蛋白能与血中胆红素结合,阻止胆红素通过血脑屏障,促进胆红素排泄。

北京医保知识学习材料一、填空题：（1）、参保患者就诊时，接诊医务人员应审核患者的参保资质，认真进行身份和证件识别，按有关规定认真查验基本医疗患者的（社保卡）、工伤患者的（工伤证）和（社保卡）等就医凭证，发现就诊者与就医凭证身份不符时，应按（自费）结算，严禁冒名就医。

（2）、参保患者因行动不便，需要门诊代开药时，除了需要查验患者的就医凭证外，还要求审核患者的（身份证）和代开药人的（身份证），并登记备查。

（3）、参保病人出院带药原则上不得超过（7日）量，行动不便的可开（2周）量，故意拖延住院时间所增加的医疗费用（不予）支付，符合出院条件的参保人员拒绝出院的，应自通知其出院次日起，按（自费）病人处理。

（4）、定点医疗机构在诊疗过程中，应严格执行首诊负责制，做到因病施治，（合理检查）、（合理用药）、（合理治疗）、（合理收费），不断提高医疗服务质量，为参保人员服务。

（5）、迁安医保患者输血或输白蛋白的指征是（手术）、（抢救），否则不予报销。

（6）、注射用骨瓜提取物的适应症（骨折）、（类风湿性关节炎）、(重度骨性关节炎)。

（7）、加压给氧仅限（手术）和（抢救）时使用，医保最高支付（ 2 ）小时费用。

（8）、乙方（即定点医院）被给予批评、（通报批评）、（黄牌警示）、（中断执行协议）及（解除协议）时将被甲方（即医保中心）记入医疗保险诚信管理系统。

（9）、复方甘草酸苷片及注射液的医保适应症为（急慢性肝损伤）。

（10）、本科室副主任医师参加的抢救，可以收取（小）抢救。

（填大、中、小）二、判断题（1）、根据病情，一位患者需要同时拍摄胸片及腹片，可以同时收取2次数字化摄影。

（F）（2）、行开放损伤清创术时，用了10块纱布，可按医保费用申报。

（F）（3）、医师给强直性脊柱炎、骨质疏松的参保患者开具来氟米特片口服。

（F ）（4）、盐酸氨溴索注射液为甲类药品，用于雾化吸入时，因改变用药途径，医保基金不予支付。

（T）（5）、某医保患者手臂烧伤挂急诊号就诊，医师进行创面处理后给予开具头孢克肟0.1*32片（ 8片/盒）0.2，bid。

医师医保服务政策业务学习资料一、单项选择题1、中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用（）。

A、商品名B、中文通用名C、药典名D、化学名2、上、下班途中受机动车伤害，所发生的医疗费结算：（）A、回单位报销B、个人自理C、医保刷卡结算D、按工伤处理3、以下说法不正确的是（）：A、基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出《药品目录》范围的，基本医疗保险基金不予支付B、使用《药品目录》中“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付C、使用《药品目录》中“乙类目录”的药品所发生的费用，全部由参保人员个人自付D、使用《药品目录》中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准支付4、对某些特殊医疗服务项目，应首先经医保经办机构备案登记后，方可使用。

否则，医保经办机构可拒绝支付费用。

如MRI等大型医用设备检查项目和（）。

A、交通事故B、家庭病床C、特殊病种D、植入性材料5、施行肾移植手术发生的住院费用，根据有关规定（）A、按特殊病种列入基本医疗保险基金报支B、按普通住院报销C、不属基本医疗保险基金支付范围D、不属普通住院报销6、对定点医疗机构、定点零售药店凡年度考核达不到60分或被查实有违规行为的，给予警告，并限期整改，整改期限为：（）A、3个月B、6个月C、9个月D、1年7、参保人员采取挂床拒不出院，医患双方经签订协议，其费用（）A、个人自理B、医保刷卡C、到社保局结算D、院方承付8、参保人员经批准出国，根据病情确需要带药的，定点医疗机构可按其出国期限确定配药量，但最多不超过（）量。

A、1个月B、2个月C、3个月D、45天9、被取消定点资格的医疗机构或零售药店，（）年内不得再次申请定点。

A、6个月B、1年C、2年D、3年10、基本医疗保险对甲类药个人应自理（）A、5%B、12%C、20%D、个人不自理11、到药店配药的外配处方可由哪类人员开具（）：A、药店的坐堂医师B、有处方权的医师C、药店的药师D、定点医疗机构医保医师12、基本医疗保险基金不予支付的医疗服务项目费用有（）A、门（急）诊留观床位费B、住院煎药费用C、ICU病房费用D、层流病房费用13、医保协议医师在协议期内违规扣分累计达（）的，暂停医保服务6个月。

血液制品使用要求（20130910修改）类别职工医保居民医保农合医保1、人血白蛋白一、用于抢救患者时：①要有抢救记录。

②不需要审批。

③开医嘱时选择“限抢、限农人血白蛋白”录入。

④按乙类结算。

先自付3％，再按年龄比例结算。

一、用于抢救患者时：①——③同（职工）。

④按乙类结算。

先自付3％，再按住院比例自付45%结算。

一、用于抢救患者时：①——③同（职工）。

④按各县新农合比例（55%——60%）报销。

二、用于低蛋白血症患者时：①要有病程分析。

②需要开写“贵重药品”审批表到医保科审批。

在审批表上标明“白蛋白检测数值”。

③开医嘱时选择（限低、农自人血白蛋白）录入。

④按贵重药品结算，报销70%。

（开一张审批表即可）二、其余情况一律为自费①不需审批②选择（限低、农自人血白蛋白）录入。

③结算为患者自费。

要进行知情告知。

二、其余情况一律为自费①不需审批②选择（限低、农自人血白蛋白）录入。

①结算为患者自费。

要进行知情告知。

三、其余情况一律为自费。

①不需审批②选择（限低、农自人血白蛋白）录入。

③结算为患者自费。

要进行知情告知。

特别提醒：250ml的人血白蛋白，职工在“低蛋白血症”时可以通过审批使用，新农合在“抢救”时使用，其它情况自费，要自情告知。

职工、居民、新农合病人使用人血白蛋白时请按以上操作：类别职工医保居民医保农合医保2、血浆、血小板、红细胞、冷沉淀等危重患者或抢救患者使用时：①要有病程分析或抢救记录，②需要开写“贵重药品”审批表审批，在审批表上标明“血小板、血红蛋白等检测数值”。

报销70%。

用于抢救患者时：①要有抢救记录，②需要开写“贵重药品”审批表审批，在审批表上标明“抢救用”。

③报销50％。

①根据病情需要使用。

②要有病程记录。

③不需要审批。

④按50%报销。

其余情况一律自费。

要进行知情告知。

其余情况一律自费。

要进行知情告知。

1。

上海人血白蛋白医保限制条件-回复上海人血白蛋白医保限制条件是指在上海地区享受血白蛋白医保待遇的条件和限制。

血白蛋白是一种重要的血浆蛋白，在医疗中有着广泛的应用，常用于治疗休克、低蛋白血症、烧伤等疾病。

医保政策对血白蛋白的使用有一定限制条件，以下将一步一步回答上海人血白蛋白医保限制条件。

首先，对于有血蛋白供血的疾病，符合以下疾病诊断的患者，可以申请享受上海人血白蛋白医保待遇：1. 大面积烧伤：指全身或局部面积达到25以上，或者明确需要血白蛋白的特殊烧伤患者；2. 重症感染：如感染性休克、脓毒症等；3. 应用肾脏替代治疗：如血液透析、腹膜透析、连续肾脏替代治疗等；4. 重症胰腺炎：如胰腺坏死、胰源性腹腔感染等；5. 休克：儿童感染性休克、特发性血小板减少性紫癜伴休克等；6. 严重创伤：如多发性骨折、挫伤、颅脑损伤等；7. 肝源性昏迷：如急性肝衰竭、Wilson病预防等。

其次，符合以上疾病诊断的患者必须满足以下条件才能享受上海人血白蛋白医保待遇：1. 确诊疾病：患者必须明确诊断为上述疾病之一，且诊断结果需由医疗机构出具相关证明文件；2. 医保定点医疗机构：患者必须在上海医保定点医疗机构就诊，并按医保政策规定程序进行申请和使用血白蛋白；3. 血液检测：患者需要进行必要的血液检测，以确定是否需要使用血白蛋白，并排除其他治疗方法；4. 临床需要：血白蛋白的使用必须符合临床需要，并由医生进行临床评估和判断；5. 单次使用剂量：每次使用血白蛋白的剂量不能超过规定的限制，并根据患者的具体情况进行调整；6. 医保限额：血白蛋白医保待遇的使用总量存在一定的限额，超过限额的部分需要患者自费。

最后，以上述条件满足的患者可以在上海医保定点医疗机构申请使用血白蛋白，并根据医生的建议进行治疗。

医保政策对血白蛋白的限制条件主要是为了确保该药物被合理使用，避免浪费和滥用，同时也是为了保障患者的权益和医保基金的可持续性发展。

综上所述，上海人血白蛋白医保限制条件包括符合特定疾病诊断、满足医保定点医疗机构、进行血液检测、临床需要、剂量限制以及医保限额等要求。

糖尿病（一）门诊特殊病糖尿病患者可行那些化验检查项目？答：血常规、尿常规十一项、尿蛋白微量、糖化血红蛋白、肾功二项、血脂四项、糖耐量试验、胰岛功能测定、C肽检查、眼底检查、心电图、血糖检查。

（二）血常规多长时间检查一次？答：一个月。

（三）尿微量蛋白多长时间检查一次？答：一个月。

（四）肾功二项多长时间检查一次？答：一个月。

（五）血脂四项多长时间检查一次？答：一个月。

（六）糖化血红蛋白多长时间检查一次？答：三个月。

（七）糖耐量试验多长时间检查一次？答：一年。

（八）胰岛功能测定多长时间检查一次？答：一年。

（九）C肽检查多长时间检查一次？答：一年。

（十）眼底检查一个月可检查几次？答：二次。

（十一）哪些检查可每月检查一次？答：血常规、尿蛋白微量、肾功二项、血脂四项。

（十二）哪些检查一年才能检查一次？答：糖耐量试验、胰岛功能测定、C肽检查。

（十三）胰岛素分几类？如何开具胰岛素？答：胰岛素分为中长效胰岛素、预混胰岛素、短效胰岛素三类。

每类胰岛素可选择使用一个品规，并且，同期使用的胰岛素应不多于二个品规。

（十四）甘精胰岛素注射液和地特胰岛素注射液限定的适用范围有哪些？答：限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者。

（十五）门冬胰岛素注射液限定的适用范围是什么？答：限反复发作低血糖的Ⅰ型、脆性糖尿病。

（十六）口服降糖药分几类？如何开具口服降糖药？答：口服降糖药类药品分为胰岛素促泌剂、双胍类药品、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂四类。

每类口服降糖药可选择使用一个品规，同期使用的口服降糖药应不多于四个品规；同时使用胰岛素的，使用胰岛素与口服降糖药的品规数量合计不多于四个。

（十七）治疗糖尿病的中成药分为哪几类？如何开具？答：治疗消渴病类中成药、治疗肾病类中成药、活血祛瘀类中成药三类。

不使用中药饮片的，上述三类中成药，每类可选择使用一个品规；使用中药饮片的，同期使用上述中成药的品规应不超过一个品规。

（十八）糖尿病患者在何种情况下可开具金水宝胶囊或百令胶囊？答：虽然这两种药均在门特用药范围，但仍须严格按药物所限定的适用范围开具。

人血白蛋白处方点评标准(讨论稿)为规范人血白蛋白的临床使用,降低药品费用,改善人血白蛋白短缺现状,促进人血白蛋白的合理使用,开展人血白蛋白临床应用相关处方或医嘱点评工作具有重要意义。

为此,药剂科综合参考《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、北京地区《血液制品处方点评指南》以及人血白蛋白说明书、相关循证医学依据等,结合我院临床实际,制定我院人血白蛋白临床使用评价标准初稿。

【点评标准】1.适应证不适宜;2.用法、用量不适宜;3.遴选的药品不适宜;4.药品剂型或给药途径不适宜;5.联合用药不适宜;6.重复给药;7.有配伍禁忌或者不良相互作用;8.其它用药不适宜情况;【点评细则】1.适应证不适宜:“诊断”栏未注有符合以下情况一项或一项以上适应证者判定为适应证不适宜。

?严重失血、创伤与烧伤等引起的休克;纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。

《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》(简称UHC,下同)[1]中提到:对于出血性休克,晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量,成人患者输入4L晶体液后2h无效,可考虑非蛋白胶体液,当对非蛋白胶体液有禁忌时才考虑使用5%白蛋白。

目前的循证医学证据表明在外科病人中,对于病死率、并发症发生率的结局指标,不同种类的胶体液并未显示出明显差异。

?脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高;人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压,将脑组织的水分转移到血管内而减轻脑水肿,降低颅内压。

对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风与头部创伤引起的血管痉挛,应首选晶体溶液维持脑灌注压。

如果存在脑水肿的危险,应使用高浓度白蛋白(25%)胶体液维持脑灌注压【1】。

?新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症为人血白蛋白的适应症,白蛋白能与血中胆红素结合,阻止胆红素通过血脑屏障,促进胆红素排泄。

使用人血白蛋白知情同意书
使用人血白蛋白知情同意书
本文旨在告知患者使用人血白蛋白的相关信息，并征得患者或其家属的同意。

患者因病情需要使用人血白蛋白，药物来源可以是院内或自购。

使用目的是为了支持治疗。

在使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况方面，需要注意以下几点。

首先，静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病的风险，如艾滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。

其次，可能会出现不良反应，如过敏反应、发热反应。

此外，输血液制品也可能引起其他疾病。

最后，还有一些难以预料的意外情况。

对于自购药品的安全性、有效性不能保证。

如果出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

在知晓了上述内容后，患者或其家属需要做如下表态：同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险，或者不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险。

最后，需要经治医师、患者和家属签名表示同意。

医保审核中常见问题分析及防范措施探讨随着我国社会医疗保障体系的不断发展和完善，该市新型农村合作医疗保险制度、公费医疗制度与医保并轨，医保工作也从最初的面向参保人员的政策咨询、解释、宣传及解决参保人员与医院之间的纠纷、办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测与审核。

该文通过对日常医保审核工作中常见问提的分析，提出相应的防范措施，最大限度地减少医保拒付问题的发生。

标签：医保；审核；防范由于医保政策宣传力度的欠缺，患者及科室人员对医保知识获知不足，科室之间沟通不畅，导致医院内时有政策盲点和误区，加之我市医保办采用智能审核系统后，实行网上实时监控，对医保病人不合理费用的查处力度加大，一旦出现违规现象，在当月结算时一律拒付。

该院作为三甲医院，医保住院病人逐年增多，为加强医保监控，及时发现并解决医保病人住院期间发生的不合理费用，合理控制医保费用，该院于2012年10月成立了审核办公室，由专人负责，对医保出院病人的病历对照费用明细单逐项进行审核，同时监督科室在服务过程中的违规行为。

1 常见问题1.1全额自费项目无签字或签字不全医师对药品、诊疗项目不熟悉，对超出基本医疗保险支付范围的医疗项目未征得患者或家属签字同意即使用，如全额自费药品、卫材、检疗项目，超标准床位费等[1]，易发生患者不解而拒付。

1.2不合理用药医保药品目录中有很多限制类药品，临床医师对适应症用药的概念不强，出现违反限定适应症用药，如重组甘精胰岛素注射液，此药限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，审核中发现血糖监测值不低于正常值，病程中无“反复发作低血糖”的记录，或病历中无合并心脑血管、外周血管、肾病等并发症的相关记录及诊断的患者仍然使用。

1.3收费数量与医嘱时间、记录次数不符多见于检疗项目的收费，如“心电监测24 h、血氧饱和度监测24 h”，审核时常见记费数量多于实际使用时间及记录次数；又如“微量血测定血糖Q6H”，因临床工作多变，病人外出检查等原因无法按时测定血糖或医师口头医嘱后未补录，造成收费、记录、医嘱三者不符。

白蛋白报销标准白蛋白是一种重要的血浆蛋白，具有调节血容量、维持血液渗透压和输运物质等功能。

在临床上，白蛋白也被广泛应用于各种疾病的治疗中。

因此，对于白蛋白的报销标准需要进行明确规定，以保证医疗资源的合理使用和患者权益的保障。

一、适应症1. 低蛋白血症：指血浆总蛋白水平低于60g/L的情况。

如肝硬化、恶性肿瘤、营养不良等。

2. 大面积烧伤：指面积超过30%皮肤被损伤的情况。

3. 重度感染：指感染后机体出现严重全身炎症反应综合征（SIRS）或败血症。

4. 其他：如肾功能不全、肺部手术后等。

二、报销标准1. 白蛋白剂型：目前市场上常见的白蛋白剂型有20%和25%两种，其中20%为常规剂型，25%为高浓度剂型。

在病情需要的情况下，可使用高浓度剂型。

2. 剂量：根据患者体重和病情严重程度进行个体化调整。

一般情况下，成人每日剂量不超过1g/kg，儿童每日剂量不超过1.5g/kg。

3. 给药途径：静脉注射为主要给药方式，也可以通过中心静脉或动脉插管等方式进行给药。

4. 报销范围：白蛋白属于特殊治疗药品，应当按照医保目录规定实行限制使用和报销。

目前，医保目录中对于白蛋白的报销范围主要包括低蛋白血症、大面积烧伤、感染性休克等适应症。

5. 报销比例：根据不同地区和医保政策的规定而有所不同。

一般来说，在适应症范围内，医保可报销50%至100%的费用。

6. 使用时机：白蛋白并非所有适应症均需使用。

在确诊后，应根据患者具体情况和病情严重程度进行判断，避免滥用和浪费。

三、注意事项1. 过敏反应：白蛋白是一种异体蛋白，有可能引起过敏反应。

在使用前应对患者进行过敏史询问和皮肤试验，如出现过敏反应应立即停药并采取相应处理措施。

2. 感染风险：长期大剂量使用白蛋白会增加感染的风险。

在使用时需注意消毒和无菌操作，并密切观察患者的感染状况。

3. 肝肾功能：白蛋白主要通过肝脏代谢和肾脏排泄。

在患有肝肾功能不全的患者中，需要根据具体情况进行个体化调整剂量或禁用。

人血白蛋白处方点评标准(讨论稿)为规范人血白蛋白的临床使用，降低药品费用，改善人血白蛋白短缺现状，促进人血白蛋白的合理使用，开展人血白蛋白临床应用相关处方或医嘱点评工作具有重要意义。

为此，药剂科综合参考《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、北京地区《血液制品处方点评指南》以及人血白蛋白说明书、相关循证医学依据等，结合我院临床实际，制定我院人血白蛋白临床使用评价标准初稿。

【点评标准】1.适应证不适宜；2.用法、用量不适宜；3.遴选的药品不适宜；4.药品剂型或给药途径不适宜；5.联合用药不适宜；6.重复给药；7.有配伍禁忌或者不良相互作用；8.其它用药不适宜情况；【点评细则】1.适应证不适宜：“诊断”栏未注有符合以下情况一项或一项以上适应证者判定为适应证不适宜。

➢严重失血、创伤和烧伤等引起的休克；纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。

《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（简称UHC，下同）[1]中提到：对于出血性休克，晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量，成人患者输入4L晶体液后2h无效，可考虑非蛋白胶体液，当对非蛋白胶体液有禁忌时才考虑使用5%白蛋白。

目前的循证医学证据表明在外科病人中，对于病死率、并发症发生率的结局指标，不同种类的胶体液并未显示出明显差异。

➢脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，将脑组织的水分转移到血管内而减轻脑水肿，降低颅内压。

对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风和头部创伤引起的血管痉挛，应首选晶体溶液维持脑灌注压。

如果存在脑水肿的危险，应使用高浓度白蛋白（25%）胶体液维持脑灌注压【1】。

➢新生儿高胆红素血症；新生儿高胆红素血症为人血白蛋白的适应症，白蛋白能与血中胆红素结合，阻止胆红素通过血脑屏障，促进胆红素排泄。

基本医疗保险血液制品使用暂行规定为加强基本医疗保险人血白蛋白、血液制品的使用管理，根据《山西省省直单位职工基本医疗保险实施细则》（晋政办发[2002]28号）及太原市医疗保险管理中心《关于抢救使用白蛋白、血液制品的通知》（并医险中心医管函[2006]11号）及《关于进一步规范血液制品使用范围的通知》的规定，规范医疗保险业务操作、保障参保患者的基本医疗需要，结合我院实际，特制定《医院基本医疗保险血液制品使用暂行规定》，请医院各科室认真贯彻执行。

第一条“血液制品”是指以下血液及血液成分者：1、全血；2、血浆；3、手工分红细胞悬液；4、手工分浓缩血小板；5、机采血小板；6、洗涤红细胞；7、冷沉淀；8、去白红细胞；9、浓缩白细胞；10、人血白蛋白。

第二条参保患者在临床诊疗过程中使用血液制品，符合以下适应症规定的，可列入基本医疗保险基金乙类项目支付范围；否则，一律按全部自费处理。

判断依据以病程记录和使用前三日的各种临床检查报告值为准。

（一）白蛋白使用指征符合下列条件之一可使用白蛋白：1）晚期癌症患者有恶液质倾向、肝功能低下、并出现水肿、胸腹水、血浆白蛋白低于30g/L；2）原发或继发性肝癌患者，肝功能极差并伴有低蛋白血症，蛋白低于30g/L；3）恶性胸腔、腹腔积液者，多次抽液治疗后，血浆白蛋白丢失较多，造成低蛋白血症者，蛋白低于30g/L；4）恶性肿瘤患者大剂量化疗后，反应严重，体质衰竭，血清白蛋白正常值低于30g/L。

（二）血液制品使用指征1）恶性肿瘤、急、慢性重症性肝炎患者全血减少、血红蛋白、红血球计数、红血球压积、血小板计数、白血球计数，化验结果均低于正常值；2）急诊大出血、术中抢救用血，贫血、白血病、血友病、术中用血等。

①急救、抢救用血的血色素应低于7g（不含7g）同时有病危通知书或抢救证明；②贫血、白血病、血友病患者用血要求血色素低于7g（不含7g）。

第三条使用办法1、办理手续：参保患者在急救、抢救期间确需使用血液制品的需填写《特殊就医申请表》，携带病危通知书或抢救证明、化验单，术中用血需提供手术记录复印件，医院医保科审批。

亚玛(人血白蛋白)【用法用量】本品可以不稀释而直接用于静脉注射。

也可以在注射前用普通的生理盐水或5％葡萄糖溶液稀释，250ml本品稀释到1L 后得到的溶液与柠檬酸抗凝血浆大致等张、等渗。

当未经稀释的白蛋白溶液用于血容量正常的病人时，输入速度应足够慢，以避免血容量扩张过快。

在治疗休克时，应首先快速给予100ml20％白蛋白溶液，输入速度以病人能够耐受为度。

如果在30分钟内病人反应不够明显，可再次给予100ml20％的白蛋白溶液。

治疗方案应该根据临床反应、血压和相对贫血的程度来决定。

如果用量已经超过250ml或者发生出血，则应考虑使用浓缩红细胞制剂。

治疗严重烧伤时，初始治疗应包括大量品体溶液和较少量的20％白蛋白溶液持足够的血浆容量和蛋白质含量。

第一个24小时后可增加蛋白质相当于晶体溶液的比率以建设并维持血浆中白蛋白水平约2.5g/100ml或总血清蛋白质水平约5.2g/100ml。

不推荐人血白蛋白作为治疗慢性低蛋白血症的营养剂。

对于急性低蛋白血症可给予250;350ml20％的人血白蛋白以减轻水肿并恢复血清蛋白正常水平。

由于该类病人的血容量通常接近正常水平。

输入速度应不超过每分钟3ml，以避免出现循环窘迫状态。

【注意事项】1.药液呈现混浊﹑沉淀﹑异物或瓶子有裂纹﹑瓶盖松动﹑过期失效等情况不可使用。

2.本品开启后，应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用。

3.输注过程中如发现病人有不适反应，应立即停止输用。

4.有明显脱水者应同时补液。

5.运输及贮存过程中严禁冻结。

【不良反应】使用本品一般不会产生，偶可出现寒颤﹑发热﹑颜面潮红﹑皮疹﹑恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。

【禁忌】1.对白蛋白有严重过敏者。

2.高血压患者，急性心脏病者﹑正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。

3.严重贫血患者。

4.肾功能不全者。

【适应症】1.失血创伤﹑烧伤引起的休克，小儿休克。

2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。

DDD值：（1）口服常释制剂：30mg；（2）注射剂：30mg
使用规范链接：艾司奥美拉唑临床合理使用规范|合理用药
15、吡拉西坦
国家医保：（1）口服常释制剂-乙类医保-无限制；（2）注射剂-乙类医保-限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天
DDD值：（1）口服常释制剂：2.4g；（2）注射剂：6g
使用规范链接：前列地尔临床合理使用规范|合理用药
21、骨肽
国家医保：（1）口服常释制剂-未纳入；（2）注射剂-未纳入
DDD值：（1）口服常释制剂：1.8g（依据药品说明书）；（2）注射剂：50mg（依据药品说明书）
使用规范链接：骨肽临床合理使用规范|合理用药
22、罂粟碱
国家医保：（1）口服常释制剂-乙类医保-无限制；（2）注射剂-乙类医保-无限制
2、人血白蛋白
国家医保：注射剂-乙类医保-限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L
DDD值：注射剂：10g（依据药品说明书）
使用规范链接：人血白蛋白临床合理使用规范|合理用药
3、头孢哌酮舒巴坦
国家医保：注射剂-乙类医保-无限制
DDD值：注射剂：4g（临床用药评价公众号：以头孢哌酮计）
使用规范链接：头孢哌酮钠舒巴坦钠临床合理使用规范|合理用药
4、依达拉奉
国家医保：注射剂-乙类医保-限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者
DDD值：注射剂-WHO的ATC/DDD体系未提供数据，临床用药评价公众号DDD：60mg（依据药品说明书）
使用规范链接：依达拉奉临床合理使用规范|合理用药
5、银杏叶提取物
6、泮托拉唑
国家医保：（1）口服常释制剂-乙类医保-无限制；（2）注射剂-乙类医保-无限制

医保目录使用说明本目录是使用2011.06.13医保更新的目录，含药品、诊疗项目、材料费，三个目录。

本目录将随时随着医保系统更新而更新。

目录第一列为各类收费项目的最高限价。

但其中药品价格按照患者实际费用清单价格核定，一般一次性材料费的限额为三千元（如螺钉）且需要自付40%（9种特殊大额材料费分别另外限额，但也需自付40%，具体详见大额材料表）备注：金额大内固定材料可按照9250（钢板+螺钉）封顶，金额不大可按照3000 ，扣除自付比例核定审核中需要注意药品的规格及剂型，不同规格不同剂型的药品报销比例不同。

备注中有规定了一些限制使用的条件，审核中尤其要注意：1、标“NO”的表示没有限制条件2、抗生素中限制重度感染或者二线用药，一般不作为限制条件。

3、限儿童使用的是只有儿童使用才可以报销。

4、限敏感菌引起的重度感染患者在三级机构序贯治疗使用（序贯治疗：一段时间之内，连续使用口服及静滴同一种药物），这个必须要在三级医院才可以使用。

重度感染，一般开放性的外伤，由于接触到地面，泥沙，及其他的东西，所以一般都会出现感染，故使用重度感染的药物可以报销5、限制住院使用，只有住院使用才属于医保报销范围。

6、限重症真菌感染、限耐甲氧西林金葡球菌感染，一般需要在清单中要有细菌培养及药敏实验的收费才属于可以报销。

7、鹿瓜多肽限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用及风湿，类风湿性关节炎和工伤保险，很多外伤骨折的都在使用这个要，按照限制条件，是不能报销的。

8、限工伤保险，不能报销。

9、限活动性肝炎，不能报销。

10、限有营养风险且不能进食的重症患者，非昏迷伤者不能报销。

11、限配合肠外营养用，能自主进食者不能报销。

12、限生育保险，不能报销。

13、前列地尔注射液限难治性心脑血管缺血性疾病、慢性动脉闭塞症、肝功能衰竭，但该药主要作用是改善血管的微循环，故外伤的，改善局部血供可以使用，特别说明。

14、人血白蛋白限制使用于抢救或者白蛋白低于20克，抢救，一般需要在清单上看到抢救的收费，白蛋白低于20克则需要提供医院的白蛋白检查报告。

医保培训试题及答案医保培训试题及答案「篇一」一、单选（每小题4分，共16 分）1、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先自付10%后再纳入医保统筹的药品，“特类”为应先自付（）%后再纳入医保统筹的药品。

A、5%B、10%C、15%D、20%2、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过3 天量，一般慢性疾病不得超过7 天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过（）天量。

A、3 天B、5 天C、7 天D、15 天3、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在日内到住院登记处补办医保登记手续。

A、1 日B、3 日C、5 日D、7 日4、下列做法符合15 日内二次入院的是（）A、因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请。

B、因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院；5 日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。

C、尿路结石患者经治愈后出院，3 天后因高血压收治入院。

D、肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后次日再办理二次入院。

二、多项选择题（每小题4分，共24 分）1、以下属于医保限制用药的是（）A、依达拉奉B、人血白蛋白（限抢救及工伤保险）C、人免疫球蛋白D、虫草菌发酵剂（限器官移植抗排异及肾功能衰竭和肺纤维化）2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（）A、首诊负责制B、因病施治原则C、检查按梯次原则D、合理检查、合理治疗、合理用药3、在诊治中，做法正确的是（）A、合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；B、参保人员要求使用某自费药品时，向其做出解释工作，并签订自费知情同意书；C、本可行 B 超检查，但由于参保人员提出做磁共振检查能更放心，依照参保人员要求开出磁共振检查；D、发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不再做，但在病历中有注明。

4、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付（）A、自杀、自残的（精神病除外）B、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；C、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；D、工伤；5、基本医疗保险及城乡医疗保险参保人员住院时（）均有责任对其进行身份核实。