社区残疾人康复需求调查问卷

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的需求，提供更精准的服务，我们特此进行本次问卷调查。

本问卷旨在收集您的个人基本信息、生活状况、健康状况、经济状况、社会支持以及服务需求等方面的情况。

您的回答将严格保密，仅用于个案分析和服务改进。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写）4. 文化程度：（请填写）5. 居住地址：（请填写）二、生活状况6. 您目前的居住环境如何？（□ 良好□ 一般□ 较差）7. 您的日常生活自理能力如何？（□ 完全自理□ 部分自理□ 无法自理）8. 您是否有固定的居住伴侣或亲属？（□ 有□ 无）9. 您的居住伴侣或亲属对您的照顾程度如何？（□ 全天候照顾□ 部分时间照顾□ 无照顾）三、健康状况10. 您目前的主要健康问题是什么？（请填写）11. 您是否接受过专业的医疗或康复治疗？（□ 是□ 否）12. 您的医疗费用支付方式是？（□ 自费□ 社保□ 其他）13. 您的健康状况对您的日常生活造成的影响程度如何？（□ 很大影响□ 影响较大□ 影响较小□ 无影响）四、经济状况14. 您目前的主要经济来源是什么？（□ 工资收入□ 养老金□ 社会救助□ 其他）15. 您的家庭月收入大约是多少？（请填写）16. 您是否需要经济援助？（□ 需要□ 不需要）17. 您对经济援助的需求程度如何？（□ 很大需求□ 较大需求□ 一般需求□ 无需求）五、社会支持18. 您目前的社会支持网络包括哪些？（请填写，如：亲戚、朋友、社区、社会组织等）19. 您的社会支持网络对您的帮助程度如何？（□ 很大帮助□ 较大帮助□ 一般帮助□ 无帮助）20. 您是否希望得到更多社会支持？（□ 是□ 否）六、服务需求21. 您目前最需要哪方面的社会工作服务？（请填写，如：康复训练、心理辅导、就业指导、生活照料等）22. 您希望服务的时间安排是？（□ 工作日□ 周末□ 随时）23. 您对服务提供者的性别、年龄、专业背景等有何要求？（请填写）24. 您是否愿意参加社区组织的活动？（□ 是□ 否）25. 您对社区活动的类型有何偏好？（请填写，如：文体活动、技能培训、心理健康讲座等）七、其他26. 您还有什么其他需求或建议？（请填写）再次感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们更好地为您提供专业的社会工作服务。

残疾人精准康复需求调查表姓名性别男□女□民族手机号监护人与残疾人关系父母□配偶□兄弟□姐妹□祖父母□子女□邻里□其他□手机号身份证号残疾人证号（持证必填）家庭地址户口类别农业□非农□职业就业□务农□未就业□婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□是否建档立卡是□否□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□残疾类别□视力：（盲□低视力）□听力：□言语：（失语发音障碍其他）□智力：□精神：□肢体：（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他□）□多重残疾：可多选残疾等级一级□二级□三级□四级□未定级□康复需求视力：1.盲人：白内障手术□辅助器具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□；2.低视力:辅助器具适配及服务□视功能训练□听力：1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□听觉言语功能训练□支持行服务□2.7-18岁儿童：辅助器具适配及适应性训练□支持性服务□3.成人：辅助器具适配及适应训练□肢体：1.0-6岁儿童：矫正手术□运动及适应训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□2.7-18岁儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□智力：0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□7-8岁儿童及成人：认知及适应训练支持性服务□精神：1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□2.7-18岁孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□3.成人精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□注：1.本页由家庭医生签约服务团队或社区康复协调员填写；2.非持证残疾人儿童可不填写残疾人证号。

残疾人或监护人签字：社区康复协调员签字：社区（村）医生签字：。

康复训练
问题
□从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果
需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
问题
□不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复 □介绍康复成功病例 □无需求
□早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿
□医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠 □工作压力 □其它_____
检查评估
左上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
债务及债权
□无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它___________
享受最低生活保障金
享受重残专项补助金
是否享受免费康复服务及器材配送等
□是 □否
□是 □否
□是 □否
家庭居住状况
住房来源
□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________
结构质量
□树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房
人均面积
□5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上
房屋设施
□无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋有台阶 □屋无台阶
周边环境
□环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便
医院诊断
□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产

残疾人需求问卷1、您的性别是(）A、男B、女2、您的年龄是()A、18岁以下B、18-28岁C、28-38岁D、3848岁E、48岁以上3、世界残疾日是()A、5月6日B.12月3日C、9月23日D、不知道4、您对我国残疾人保护法了解吗?A、比较深入的了解B、较少了解C、不了解5、您自己受教育的程度()A.文盲B.小学C.高中或中专D.大专E.大专以上6、您自己的住房情况()A、有住房B、危房C、无房7、您现在的生活状况是怎样的()A、无依无靠,温饱不济B、有最起码的生活保障C、没有很好的职业生活不稳定D、有很好的工作,自力更生8、您认为残疾人家庭生活困难的原因?()A、无固定生活来源B、身体残疾医疗费用多C、其他9、您是否愿意参加残疾人志愿服务()A、时间允许就参加B、如果做得不太累就参加C、没兴趣就参加10、周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何?()A、热情很高B、一般C、根本不关注11、您觉得您自己最需要的是什么()A、最起码的生活保障B、被人理解不受歧视C、接受教育有份工作D、参与社会生活和公众文化活动E、健全维护残疾人权益的法律、法规12、您认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗?()A、严重B、不太严重、大部分还是尊重B、不严重D、没感受13、您身边为了方便残疾人生活的设施多吗?()A、很多B、一般C、较少D、没14.您认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗?()A、有必要,他们比平常人更需要这个机会B、挺有必要的,但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人C、没有必要,他们不能胜任D、很难说15、对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足?()A、残疾人的日常生活保障B、残疾人的就业C、残疾人的教育D、残疾人医疗E、其他16、您希望政府及相关部门如何改善残疾人的生活()A、提高残疾人的救济补助金额B提供更多的就业机会和岗位给残疾人C、为残疾人提供技术技能培训的机会D提供康复救助及医疗保障E、改善残疾人的居住条件F、其他17、您认为加强残疾人保障最有效的途径是?()A、加强政策保护力度B完善现有残疾人保障法律,加强司法保护力度D、加强政府机关行政保护力度18、您认为政府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何?()A、较高B、一般C、非常高。

残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板）姓名性别男□女□出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□联系电话家庭住址身份证号码残疾证号码婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□家庭情况人口收入□住房□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受医疗保障情况城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗保险□医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□生活自理程度生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理□生活完全自理□主要残疾视力：□（盲□低视力□）听力：□言语：□（失语□发音障碍□其他□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）智力：□精神：□（精神分裂症□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□躁狂症□孤独症□其他□）残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□致残原因致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□致残时间：年月康复需求康复医疗医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□功能训练视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他□听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□语言：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他□精神：文体用品□其他服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□知识普及培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□转介服务康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其他□其他需求填写日期：年月日填写人：。

社区残疾人康复需求调查问卷社区残疾人康复需求调查问卷您好：我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。

对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。

社区综合服务中心说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在中填写。

若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。

01 您的出生年月02 文化程度：1、不识字2、识字3、小学4、初中5、高中、中专6、大专7、大学及以上03 婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身04 您的经济收入情况（单位：元/月）1、200以下2、200—5003、500—10004、1000—20005、2000以上05 您的经济来源（多选）1、退休金2、社会养老保险3、子女赡养费用4、他人捐助5、自己劳动收入06 您的居住情况：1、独居2、和家人一同居住3、和保姆一同居住07 您的残疾等级：1、一级2、二级3、三级4、四级- 1 -08您的残疾类别：6、视力7、偏瘫 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力09 您的生活自理程度1、完全能够自理2、部分需要他人的帮助3、完全依赖他人的帮助09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？1、需要2、不需要3、无所谓10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？1练、上肢运动能力训练 4、社交能力训练 2 、5、认知能力训练下肢运动能力训练63、感知能力训练、生活自理能力训7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？1、非常愿意2、愿意3、不愿意（填写12）4、无所谓12 您不愿到康复中心接受康复训练的原因是1、行动不便，凭自己很难去到2、觉得没有用处3、自己能够进行康复训练非常感谢您的配合！- 2 -。

社区残疾人康复需求调查问卷【社区残疾人康复需求调查问卷】1、背景和目的1.1 背景在社区中，残疾人康复一直是一个重要的议题。

为了更好地了解社区残疾人的康复需求，本次调查问卷被设计出来。

通过收集和分析数据，我们可以得出一些有关社区残疾人康复需求的结论，从而为制定相应的政策和服务方案提供依据。

1.2 目的- 了解社区内残疾人的康复需求- 分析不同类型残疾人的康复需求差异- 掌握残疾人康复服务的满意度和改进意见2、调查问卷内容2.1 社会背景信息请提供以下您的基本信息。

- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2.2 残疾人信息请告知您的残疾类型（可多选）：- 视力障碍- 听力障碍- 肢体障碍- 智力障碍- 其他（请注明）：2.3 康复需求调查以下问题将针对您的康复需求进行调查，请认真填写。

2.3.1 对现有社区康复设施的满意度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2.3.2 您是否知道社区康复服务的存在？- 是- 否2.3.3 您认为社区康复服务对您的康复有帮助吗？- 非常有帮助- 有帮助- 一般- 不太有帮助- 没有帮助2.3.4 您希望社区康复服务提供哪些方面的支持？（可多选）- 康复辅助器具提供- 康复训练指导- 心理支持和咨询- 职业培训和就业支持- 交通和出行服务- 其他（请注明）：2.3.5 您对社区康复服务的改进意见和建议是什么？3、附件请在此附上必要的附件，如相关法律文件或调查数据报告。

4、法律名词及注释- 社区康复服务：指在社区范围内为残疾人提供康复相关的支持、服务和设施的机构或组织。

- 残疾人：指因视力、听力、肢体、智力等方面的障碍，导致日常生活能力受限的人群。

- 康复辅助器具：指为残疾人提供的帮助其行动、生活等方面的设备或器具。

- 康复训练指导：指对残疾人进行个体化康复训练，并提供相关指导和建议。

- 心理支持和咨询：指为残疾人提供心理支持、咨询和心理健康方面的服务。

附件：1 残疾人康复需求调查表
阿克塞县红柳湾镇乡镇民主社区居委会（社区）村
附件：3
填表人：萨尼别克调查时间：2012年月日《残疾人康复需求调查表》填表说明
1、“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。

2、“姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致；
3、“性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。

4、“民族”栏，填写残疾人民族。

5、“户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”。

6、“监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。

7、“联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。

残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或手机。

座机电话号码须带区号，格式如“0937----12345678”。

8、根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”。

9、“家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。

10、根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。

11、根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残疾可划多项。

12、根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□”内划“√”。

13、选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。

附件：2。

残疾人需求调查问卷1本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March问卷编号：中南路街道残疾人需求调查问卷尊敬的朋友：您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。

为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。

对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。

感谢您的合作，谢谢！中南路街阳光家园社工站2014年 11月填写说明：①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容；②若注明“可多选”的，属多项选择。

所在小区：1.您的性别A.男 B.女2.您的年龄3.您的家庭人口数4.您觉得您与家人的关系如何（）A.很融洽B.比较融洽C.一般D.有点隔阂E.很少与他人接触5.您的受教育程度（）A.大学及以上B.高中或中专C.初中D.小学E.没上过学6.您目前的婚姻状况（）A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶E.其它7.您目前的住房状况是（）A.自有住房B.租房C.其它8.您所参加的医疗保障形式是（）A.享受城镇职工基本五险B.得到医疗、康复救助C.城镇居民医疗保险D.重度残疾人低保E.费用全部自理F.其它9.您目前的职业状况（）A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业C.公益性岗位D.打零工E.个体户F.已退休G.其它9.您的主要生活来源[可多选]（）A.工资性收入B.家庭经营收入C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助F.其它____________10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

（请将适宜的选项数字填在横在线）A.0-500元B.501-1000元C.1001-1500元D.1501-2000元E.2001元以上11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________A.食品支出费用B.衣着及日用品支出费用C. 缴纳社会保障费用D.医疗费用E.住房支出费用F.教育性支出G.其它_______12.导致您残疾的原因是（）A.遗传或先天B.疾病C.工伤D.意外E.原因不明F.其它________13.您残疾的类别（）A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾D.智力残疾E.肢体残疾F.精神残疾G.多重残疾14.您的残疾等级是（）A.一级B.二级C.三级D.四级15.您目前生活自理能力如何（）A.完全自理B.需他人部分帮助C.完全依赖他人帮助16.您现在的生活主要由谁照料（）A.配偶B.父母亲C.兄弟姐妹D.亲戚E.保姆F.自理G.其它 ___17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）A.住院康复B.家庭康复C.小区康复D.康复机构E.定期体检F.无18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

个人康复
愿 望
□受到护理照料 □能够户外活动 □看书看报看电视 □上学 □获得工作 □学习技能 □生活愉快 □受到安养 □得到经济资助 □
主要残疾
□视力 （□盲 □低视力）
□听力
□言语 （□失语 □发音障碍 □其他）
□肢体 （□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □儿麻后遗症
□关节疾患 □畸形 □其它）
□未婚 □已婚
□离异 □丧偶
职 业
□就业 □未就业 □务农 □退休
文化
程度
□文盲 □小学 □初中 □高中（专） □大学（专） □大学以上
主要生活
来 源
□个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助 □享受最低生活保障
□享受五保供养（农村） □社会供养
医疗保障
情 况
□享受城镇职工基本医疗保险 □享受农村合作医疗
辅助
器具
视 力：□助视器 □盲杖 □盲人书写用具 □盲人报时用具□盲人电脑用具
听力语言：□助听器 □人工耳蜗 □语言训练器具 □会话交流用具
智 力：□认知图片 □认知玩具 □启智用具
肢 体：□生活自助器具 □辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅、手摇三轮车等代步工具 □防褥疮垫 □集尿器具
残疾人康复需求调查表
姓名
性 别
□男
□女
出生
日期
年月 日
户口
类别
□农业
□非农业
民
族
身份
证号
联系
电话
残疾证号
监护人
姓 名
与残疾人关 系
□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □邻里 □其它
Байду номын сангаас家庭
人口

残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板）
姓 名
性别
男□女□
出生日期
年 月 日
民族
监护人姓名
与残疾人
关系
配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□
联系
电话
家庭住址
身份证号码
残疾证号码
婚姻状况
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□
职 业
就业□ 未就业□ 务农□
文化程度
文盲□ 小学□ 初中□ 高中（专）□ 大学（专）□ 大学以上□
轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□
操作电脑辅助器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其他□
精 神： 文体用品□
其他服务：购买□ 租借□ 咨询□ 信息□ 维修服务□ 家居环境无障碍改造□
指导制作辅助器□
心理服务
心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□ 其他□
知识
普及
培训残疾人□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□
知识讲座□ 公益活动□ 社会宣传□ 其他□
转介
服务
康复医疗□ 功能训练□ 辅助器具□ 心理服务□ 信息服务□
知识普及□ 文化教育□ 职业培训□ 劳动就业□ 生活保障□
家庭无障碍改造□ 参与社会生活□ 其他□
其他需求
填写日期： 年 月 日 填写人：
家庭情况
人口收入□ 住房□
主要生活来源
个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□
享受最低生活保障（城市）□ 享受五保供养（农村）□
享受医疗保障情况
城镇职工基本医疗保险□ 城镇居民基本医疗保险□ 新型农村合作医疗□
公费医疗保险□ 医疗、康复救助□ 有其他医疗保险□ 费用全部自理□

尊敬的受访者：您好！为了全面了解山东省残疾人士的生活状况、需求以及面临的挑战，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地为残疾人士提供帮助和服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄段：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 您的职业：A. 机关事业单位工作人员B. 企业职工C. 自由职业者D. 无业E. 其他（请注明）二、残疾状况6. 您的残疾等级：A. 一级B. 二级C. 三级D. 四级7. 您的残疾类型：A. 听力残疾B. 视力残疾C. 智力残疾D. 肢体残疾E. 精神残疾F. 其他（请注明）8. 您的残疾是如何发生的？A. 先天性B. 后天性（疾病、事故等）C. 其他（请注明）9. 您目前的生活自理能力如何？A. 完全自理B. 部分自理C. 需要他人帮助D. 完全不能自理三、社会支持与保障10. 您是否享受过以下社会保障政策？A. 残疾人两项补贴B. 残疾人养老保险C. 残疾人医疗保险D. 残疾人就业援助E. 其他（请注明）11. 您是否参加过以下康复服务？A. 康复训练B. 适配辅助器具C. 心理咨询D. 其他（请注明）12. 您对目前的社会支持与保障政策满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意四、生活状况与需求13. 您目前的居住条件如何？A. 有独立住房B. 与家人合住C. 租房D. 其他（请注明）14. 您目前的收入来源主要有哪些？A. 工资收入B. 社会救助C. 家庭支持D. 其他（请注明）15. 您认为目前面临的主要困难有哪些？A. 生活费用B. 医疗费用C. 就业D. 教育培训E. 其他（请注明）16. 您对以下方面的需求：A. 康复服务B. 就业援助C. 教育培训D. 社交活动F. 其他（请注明）五、其他17. 您对改善残疾人士生活状况的建议：____________________________________________________________________ 18. 您对本问卷的意见和建议：____________________________________________________________________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【调查机构】【调查时间】。

社区康复知识问卷调查表尊敬的社区居民，为了解本市老年人的康复知识水平、康复需求及社区康复服务现状，以便更好的宣传和普及康复知识，保证康复需求，帮助人们提高健康水平。

我们做此问卷调查表，本问卷不记名，不会造成个人资料的泄密。

现请您回答几个问题，谢谢您的合作。

请选择符合您实际情况的选项。

编号□□□□□一、基本情况1. 性别：⑴男⑵女2. 出生日期：3.婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶4. 职业：⑴工人⑵农民⑶干部⑷离退休⑸其他5. 文化程度：⑴小学及以下⑵初中⑶高中技校中专⑷大专⑸本科及以上6. 医疗费用负担形式：⑴医疗保险⑵合作医疗⑶商业保险⑷公费医疗⑸自费□□□□□□□□□□□二、康复知识7. 请对您的健康情况做个合理的自我评价：⑴很好⑵一般⑶体弱⑷很差8. 您认为康复和保健是同一概念吗？⑴是⑵不是⑶不完全是9. 您对康复的了解程度？⑴完全不知道⑵仅仅听说⑶比较了解⑷知道并了解10. 您获得康复知识的途径是什么？⑴书报杂志⑵广播电视⑶医务人员介绍⑷家庭成员或朋友介绍11. 您认为康复治疗应从什么时候开始？⑴越早越好⑵没时间限制随时都可⑶不知道□□□□三、康复需求情况12. 您曾因病后遗症导致某些功能障碍吗？⑴是⑵不是⑶以前是但现在已经康复13. 您曾接受过康复训练与服务吗？⑴有⑵没有14. 您对康复训练与服务的需求情况？⑴非常需要⑵可有可无⑶不需要15. 您曾受过辅助器具（如假肢、矫形器、助行器（拐杖）、助听器等）的配备吗？⑴是⑵不是16. 您对辅助器具的需求情况？⑴非常需要⑵可有可无⑶不需要17. 您需要掌握康复医学知识技能吗? ⑴迫切需要⑵需要⑶不需要□□□□□□四、开展社区康复服务现状18. 您所在社区有老年人活动场所吗？⑴有⑵没有19. 您所在社区针对老年病、慢性病的康复指导工作开展如何？□⑴很好⑵一般⑶较差⑷很差20. 您是否需要这方面的指导？⑴迫切需要⑵需要⑶可有可无⑷不需要21.您认为开展社区康复服务有必要吗？⑴非常有必要⑵可有可无⑶没有必要22.您是否愿意参与社区开展的康复服务？⑴花钱也愿意⑵免费才愿意⑶免费也不愿意23.您希望参加的活动是：⑴康复知识课堂⑵文娱体育⑶康复义诊⑷家庭比赛24.您认为社区康复机构还应为您提供哪些帮助，您对社区康复机构还有哪些要求? □□□□□□□□□□□调查员：调查时间：新余学院医学与生命科学学院。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国社会康复现状，提高康复服务质量，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）公务员/事业单位（）企业员工（）自由职业者（）农民（）学生（）其他4. 您所在的地区：（）城市（）农村二、社会康复认知5. 您是否了解社会康复的概念？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解6. 您认为社会康复的主要内容包括哪些？（）康复训练（）就业指导（）心理咨询（）社区融入（）其他（请说明）7. 您认为社会康复对于康复者有哪些益处？（）提高生活质量（）增强自信心（）融入社会（）减轻家庭负担（）其他（请说明）三、社会康复服务8. 您是否曾接受过社会康复服务？（）是（）否9. 您接受过的社会康复服务主要包括哪些？（）康复训练（）就业指导（）心理咨询（）社区融入（）其他（请说明）10. 您对所接受的社会康复服务的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意11. 您认为目前我国社会康复服务存在哪些问题？（）服务资源不足（）服务质量不高（）服务针对性不强（）服务流程繁琐（）其他（请说明）四、社会康复需求12. 您认为以下哪些方面是社会康复服务最需要改进的？（）康复训练方法（）就业指导（）心理咨询（）社区融入（）其他（请说明）13. 您希望社会康复服务在哪些方面得到加强？（）政策支持（）资金投入（）专业人员培训（）服务宣传（）其他（请说明）14. 您认为以下哪些因素会影响社会康复服务的质量？（）服务人员素质（）服务设施设备（）服务流程（）政策支持（）其他（请说明）五、其他15. 您认为社会康复服务对家庭和社会有哪些积极影响？（）减轻家庭负担（）提高社会和谐度（）促进社会进步（）其他（请说明）16. 您对提高我国社会康复服务质量有什么建议？（请在此处填写）感谢您的参与！您的宝贵意见将对我国社会康复事业的发展起到积极的推动作用。

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对康复知识的掌握程度，提高社区康复服务的质量和效率，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18-30岁（2）31-45岁（3）46-60岁（4）60岁以上3. 您的居住区域：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、康复知识认知5. 您是否了解康复治疗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为康复治疗主要针对哪些人群？（1）老年人（2）残疾人（3）慢性病患者（4）所有人（5）不确定7. 您认为康复治疗有哪些作用？（1）提高生活质量（2）改善肢体功能（3）减轻疼痛（4）预防疾病复发（5）其他_________8. 您是否知道康复治疗的方法？（1）物理治疗（2）作业治疗（3）言语治疗（4）心理治疗（5）其他_________9. 您认为康复治疗的最佳时机是什么时候？（1）疾病初期（2）疾病中期（3）疾病后期（4）不确定三、社区康复服务需求10. 您是否需要社区康复服务？（1）需要（2）不需要（3）不确定11. 您对社区康复服务的需求主要包括哪些方面？（1）康复治疗（2）康复训练（3）康复咨询（4）康复护理（5）其他_________12. 您希望社区康复服务在哪些场所进行？（1）社区康复中心（2）家庭（3）医院（4）其他_________13. 您认为社区康复服务的收费是否合理？（1）非常合理（2）比较合理（3）一般（4）不太合理（5）非常不合理四、社区康复服务满意度14. 您对社区康复服务的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意15. 您认为社区康复服务有哪些不足之处？（1）服务内容单一（2）服务人员专业水平不足（3）服务时间不灵活（4）服务设施不完善（5）其他_________感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将有助于我们改进社区康复服务，更好地满足您的需求。

关于残疾人保障情况问卷调查姓名性别年龄职业所在镇乡街道1、你对我区在残疾人就业、残疾人生活补助等方面政策了解吗？————A 、了解B、基本了解 C 、不了解2、你是通过哪种途径了解我区残疾人保障政策的？————A、街道社区宣传B、各种媒体C、亲戚朋友D、不知道3、你认为实施“万户安居工程”对改善残疾人家庭住房条件作用如何？————A、改变很大B、一般C、没什么变化D、不知道4、你认为目前我区对残疾人康复医疗补助力度如何，是否满意？————A、力度大，满意B、力度一般，基本满意C、力度不够，不满意D、不知道5、你对残疾人及困难残疾人家庭子女接受教育的费用补助满意程度？————A、满意B、基本满意C、不满意D、不知道6、你对我区实行的残疾人生活补助政策满意程度？————A、满意B、基本满意C、不满意D、不知道7、你认为我区残疾人生活补贴发放是否及时到位？————A、及时B、基本及时C、不及时D、不知道8、你认为目前对困难残疾人社会保障费用补贴发放满意吗？—————A、满意B、基本满意C、不满意D、其他9、你认为我区企业为残疾人提供的就业环境如何？————A、好B、较好C、一般D、差10、你对区残联为残疾人就业提供的服务最满意是————；最需要改进的是————。

A、发布残疾人就业信息B、组织开展残疾人职业培训C、为残疾人职业介绍D、为残疾人自主择业提供必要的帮助E、为用人单位安排残疾人提供必要的支持11、你认为目前我区对残疾人就业扶持力度如何？————A、很大B、一般C、不够大D、不知道12、你认为残疾人家庭生活困难的根本原因在于？A、收入少B、因病致贫C、社会保障差D、就业率低E、其他13、你认为我区残疾人政策做得最好的是————；最需要改进的是————。

A、残疾人生活补贴政策B、万户安居工程C残疾人就业扶持政策D、困难残疾人社会保障补贴政策E、残疾人康复医疗补助政策F、困难残疾人家庭子女接受教育费用补助政策14、你对我区残疾人保障工作有何建议？。