慢性血栓栓塞性肺动脉高压指南解读

慢性血栓栓塞性肺动脉高压唐春香【摘要】慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是导致严重肺动脉高压 (pulmonary artery hypertension,PAH)的主要原因之一.CTEPH在临床上并不少见,但由于认识不足,常延误诊断和治疗,致使患者死亡.CTEPH是由于肺动脉被未完全及机化的血栓阻塞,继而引起肺动脉阻力增加.该病发病率有逐年上升趋势.在无干预状态下,CTEPH无有效的内科治疗方法,肺动脉内膜剥脱术(pulmonary thromboendarterctomy,PTE)是较好的可选择的外科治疗手段.肺移植术仅是PTE 不可行时的替代性治疗.%Chronic thromboembolic pulmonary hypertension( CTEPH ) is one of main reasons causing severe pulmonary artery hypertension. CTEPH is not rare, but the poor recognition results in diagnostic delay and death. It results from complete or incomplete occlusion by organized thrombus in pulmonary arteries, which increases the pulmonary vascular resistance, and the incidence is increasing. Pulmonary thromboendarterctomy is a therapeutic option, while none of the medical therapies could be effective alone. Besides, lung grafting is only a substitutional option when pulmonary thromboendarterctomy cannot work.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2012(025)010【总页数】5页(P1092-1096)【关键词】慢性血栓栓塞性肺动脉高压;肺动脉栓塞CT;肺动脉成像【作者】唐春香【作者单位】210002,南京,南方医科大学南京临床医学院(南京军区南京总医院)医学影像科【正文语种】中文【中图分类】R543.20 引言慢性肺动脉栓塞(chronic pulmonary embolism，CPE)是急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，ATE)或肺动脉原位血栓形成的长期后果，由于血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜慢性炎症并增厚，发展为慢性肺栓塞，最终导致CTEPH和肺通气或血流灌注失衡，进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭。

2023慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断和治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是未溶解的血栓发生机化、内膜纤维性增生，近端肺血管腔狭窄甚至闭塞、远端肺血管重构，引起肺动脉压力及肺血管阻力进行性升高，右心负荷逐渐增加，最终导致右心衰竭甚至死亡的一组病理生理学复杂的临床综合征。

CTEPH属第4类肺动脉高压，也是可治愈的一类。

本文整理了其危险因素和诊断与治疗流程，以飨读者。

CTEPH的危险因素目前对CTEPH的病因及危险因素认知尚浅。

反复发生深静脉血栓形成、大面积和次大面积肺栓塞（PE）是CTEPH发生的高危因素。

CTEPH 可由急性PE的不完全消退引起，临床实践中，不少被诊断为急性PE 的患者也可能是CTEPH基础上合并急性血栓栓塞，结合临床影像特征有助于及时识别潜在的CTEPH。

某些其他因素也与CTEPH发展的风险较高相关。

尽管静脉血栓栓塞症（VTE）病史是CTEPH的危险因素，但大多数增加急性VTE风险的遗传性易栓症与CTEPH无关，而存在抗磷脂抗体或狼疮抗凝物质例外，其与CTEPH的发生率显著增加相关。

凝血因子Ⅷ和血管性血友病因子升高、异常的纤维蛋白原变异体和非O型血型也与CTEPH 有关。

其他CTEPH相关临床危险因素还包括甲状腺功能减退、恶性肿瘤、脾切除。

长期留置导管、血管内装置相关感染和心房分流术的患者也有较高的发生CTEPH的风险。

CTEPH的诊断和治疗CTEPH的症状和体征通常是非特异性的，可包括用力时呼吸困难、头晕、心悸和下肢水肿。

超声心动图、核素肺通气灌注（V/Q）显像、CT肺动脉造影（CTPA）和心肺运动试验（CPET）可有提示CTEPH 的异常结果。

V/Q显像对CTEPH具有极高的灵敏度，被列为CTEPH 的首选筛查方法。

确诊及明确肺动脉高压（PH）的严重程度需进行右心导管检查（RHC），肺动脉造影检查，可确定慢性血栓栓塞的存在，并明确栓塞部位及栓塞程度（图1）。

图1 CTEPH诊断和治疗流程图。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压指南解读慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。

法国NICE 会议针对CTEPH进行了系统的阐述，在诊断、外科手术、内科靶向药物治疗和治疗效果评估等方面提出了推荐意见，本文以主要的推荐要点做简要阐述和解读。

一、CTEPH诊断方法评价影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用。

所有肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为CTEPH，包括核素V/Q显像、CT 肺动脉造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)以及肺动脉造影检查。

目前CTEPH诊断推荐如下：（1）V/Q显像作为CTEPH筛选的首选检查方法；CTPA可能会导致误诊为PAH及存在远端血管疾病的CTEPH患者漏诊；（2）肺动脉仍然是CTEPH确诊及评估手术的金标准；（3）对于有经验的CTEPH专家治疗组，高质量的CTPA可以替代肺动脉造影。

二、CTEPH外科手术技术的进步与介入治疗的选择手术治疗即肺动脉血栓内膜剥脱术是目前CTEPH患者最主要的治疗方法，不少CTEPH患者可经手术而达到治愈标准。

所有CTEPH患者均需评估手术治疗的可能性。

详细的术前患者评估和选择，手术的技术与经验，术后的精确管理是手术成功的必要前提条件。

CTEPH治疗团队包括有经验的外科医师及内科医师，CTEPH团队各个协作组之间应该进行紧密的联系。

在选择其它方法治疗CTEPH之前应该进行充分的手术评估。

目前推荐更新的外科治疗方法如下：（1）深低温停循环（DHCA）的肺动脉内膜剥脱术（PEA）仍然是治疗CTEPH的经典手术方法，应该作为首选推荐；（2）体外膜氧合（ECMO）作为PEA 术严重的并发症的支持治疗手段，在手术中心应该配备；（3）介入治疗（经皮肺血管腔内成型术）的效果应该进一步评价，在治疗CTEPH患者时不能够取代PEA术。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南2024（全文）2024年06月25日，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组及全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组联合多学科专家制订发布了《慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024）》。

本指南系统评价了国内外CTEPH相关循证医学研究资料，提出符合我国临床实践的推荐意见，主要内容包括：定义、流行病学、发病机制、诊断与评估、治疗与管理，以期进一步规范我国CTEPH的临床诊疗工作。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺动脉管腔内慢性血栓阻塞与继发肺血管重塑为主要病理特征的疾病，慢性血栓与血管重塑引起肺动脉管腔狭窄和（或）闭塞，肺血管阻力进行性升高，最终可导致右心衰竭甚至死亡，属于肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）的第四大类。

诊断CTEPH的诊断包括疑诊、确诊、求因及病情评估四个方面，需要通过危险因素、临床表现、实验室检查、影像特征及血流动力学参数等综合判断。

CTEPH最常见的症状为劳力性呼吸困难，其他症状如胸闷、咯血、晕厥和胸痛等［68］，CTEPH患者由于支气管动脉代偿性扩张，咯血（4.8%）比PAH患者更常见。

对于急性PTE后持续存在或逐渐出现的劳力性呼吸困难患者，应考虑CTEPH的可能。

CTEPH常见体征包括紫绀、颈静脉充盈或怒张，听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

少数患者由于肺动脉血栓不完全堵塞致血管狭窄，肺部可闻及血管杂音。

随着右心功能不全的加重，患者可表现为踝部、下肢甚至躯干部位水肿，下肢皮肤色素沉着，少数患者甚至出现下肢皮肤反复溃疡。

肺动脉造影根据肺动脉造影剂充盈和肺静脉血流回流情况，可将肺动脉血流分为4级［86］，0级：肺动脉血流显影极差，病变部位无显影或显影极不规则，末梢毛细血管床无显影；1级：肺动脉血流显影受限，病变部位可显影，稍远血管显影延迟，末梢毛细血管床显影不均；2级：肺动脉血流显影良好但肺静脉显影受限，末梢毛细血管床显影不均，肺静脉显影不良或延迟显影；3级：肺动脉和肺静脉血流显影良好，肺动脉无明显的血流受限，肺静脉显影没有明显延迟。

2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（5）——CTEPH篇慢性血栓栓塞栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。

本指南针对诊断、外科手术、内科靶向药物治疗和介入治疗等方面提出了推荐意见，希望广大临床医生能够对CTEPH有一个全面的认识和评价。

CTEPH的诊断CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。

随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿，甚至出现胸腔和腹腔积液等。

CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。

对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断，影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用。

所有肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为CTEPH，包括核素V/Q显像、CT肺动脉造影(CT pulmonaryangiography,CTPA)以及肺动脉造影检查。

1. 肺V/Q显像：V/Q显像对CTEPH诊断的敏感度>97%，目前被公认为CTEPH的首选筛查方法，如V/Q显像阴性，可基本排除CTEPH。

CTEPH患者V/Q显像的典型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。

2. CTPA：直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支，表现为肺动脉内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。

间接征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧枝供血增加、肺通气与灌注不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。

首都医科大学附属北京安贞医院甘辉立写在课前的话慢性血栓栓塞性肺动脉高压是严重威胁患者健康的疾病，是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征。

本课对慢性血栓栓塞性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科手术治疗、安贞医院肺动脉血栓内膜剥脱术的经验、PTE术的现状等内容，进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH），肺动脉血栓内膜剥脱术（pulmonarythromboendarterectomy，PTE）。

一、肺动脉栓塞的外科治疗肺动脉血栓的外科治疗主要是指慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科治疗。

急性肺动脉栓塞主要是靠溶栓或抗凝治疗。

只有在充分抗凝溶栓后或者有溶栓禁忌证的患者仍然存在有血液动力学不平稳，血压低时才需要进行紧急外科手术治疗或者介入治疗；在这种情况，在肺动脉栓塞外科治疗中占的比重非常低，本讲的重点是慢性血栓栓塞性的肺动脉高压的外科治疗。

二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是指因深静脉血栓脱落造成急性肺动脉栓塞，或原位肺动脉血栓形成，造成肺动脉及其分支由于血栓栓塞，导致血流受阻、长期不能缓解，进而肺动脉内膜增厚、肺小动脉重构，慢性形成的肺动脉高压。

它是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，其主要病理是由于近端肺血管血栓栓塞及终末端肺小血管重构导致肺血管压力进行性升高、右心负荷增大。

这种病的病史多半为2个月以上至数年，少数患者的病史可达20多年，是一个慢性的过程。

（一）发病机制CTEPH是由于一次或多次肺栓塞事件血栓没有及时清除所引起的，但是有高达60%的患者没有明确的肺栓塞病史或没有达到肺栓塞的诊断标准，引起慢性肺动脉高压可能存在多种原因，包括肺栓塞复发、原位血栓形成，血栓未能分解从而造成大小肺血管的病理性改变。