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《2012年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读吴妙芳;李晶;林仲秋【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2012(39)1【摘要】最近美国国立癌症综合网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)公布了《2012年宫颈癌临床实践指南》.2012版指南对2011年指南进行了一系列修改,解答了旧版指南中一些未予明确说明的问题.为使大家更好地了解新版指南,现对其进行简要解读.1 《2012年宫颈癌临床实践指南》主要更新内容①明确指出对于I B2和ⅡA2期的治疗可按照本文第三部分第4点(3.4 ⅠB2期和ⅡA2期)推荐的方法,也可参照ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期推荐的治疗方法.因为许多专家把Ⅰ B2和ⅡA2期归属于晚期来处理,初始治疗更倾向于采用以放射治疗为主的方法.②特别强调宫颈广泛切除术只适合肿瘤直径≤2 cm的ⅠB1期的患者,不适于ⅡA期患者.目前有些医院把宫颈广泛切除术的适应证扩大到ⅡA甚至是ⅡB期是不合适的.【总页数】4页(P103-106)【作者】吴妙芳;李晶;林仲秋【作者单位】510120 广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科;510120 广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科;510120 广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科【正文语种】中文【相关文献】1.《2011年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读 [J], 李晶;罗祥美;林仲秋2.《2014年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读 [J], 周晖;彭永排;俞进;林仲秋3.《2014年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读(续) [J], 周晖;彭永排;俞进;林仲秋4.《2016年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读 [J], 龚静;张军5.子宫颈癌临床决策要点——2019“NCCN子宫颈癌临床实践指南(第3版)”解读 [J], 王刚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
宫颈癌筛查指南知多少?导读:上周一同行好友笑着问小编,国外宫颈癌筛查指南这么多,你知道都有哪些版本吗?这些指南都是基于什么推出来的呢,咱们国内临床应该如何采纳,能否直接进行“拿来主义”?当时竟无言以对。
这几天小编殚精竭虑的搜集了众多版本宫颈癌筛查指南,汇总分析各版本指南的要点,今天和大家简单分享一下。
宫颈癌筛查史:HPV筛查地位“与时俱进”宫颈癌是目前筛查最有效的一种恶性肿瘤,19世纪40年代至80年代,通过每年一度的巴氏涂片(pap筛查,死亡率已从38/10万下降至8.3/10万,遗憾的是局限于方法学的灵敏度和特异性,此后的20年间宫颈癌的发病率和死亡率不再下降。
为了进一步降低宫颈癌的发病率和死亡率,各大权威医疗机构开始致力于探讨宫颈癌的发病机制,寻求灵敏度和特异性更好的筛查方法,并在各大临床研究的基础上不断完善宫颈癌筛查指南。
•19世纪80年代前:巴氏涂片已用于临床宫颈癌筛查,但具体筛查模式并未界定。
•1980年到1987年:巴氏涂片的临床应用开始有明确指导:建议对于20岁以上及20岁之前有性生活的女性,每年进行巴氏涂片检测,如果连续两次均为阴性结果,可将筛查间隔延长至3年。
•1987年筛查再次翻新:建议18岁以上女性每年检测一次巴氏涂片,但筛查间隔可由受检者自由决定。
•1983年:德国豪森教授发现可致癌的HPV16型病毒,次年从宫颈癌患者中克隆出了HPV16和HPV18,HPV开始进入临床视野。
•20世纪90年代:灵敏度和特异性更佳的液基薄层细胞学检测开始取代传统的巴氏涂片细胞学,其中典型代表为LCT和TCT检测。
•1999年:第一个HPV检测试剂被FDA批准进入临床,HPV检测开始登上宫颈癌筛查舞台•2002年版宫颈癌筛查指南:增加HPV检测作为鉴别异常细胞学结果(ASCUS-LSIL风险大小的方法,但是否检测由受检者自由决定•2004年-2012年各大指南:建议30岁以上女性进行细胞学与HPV联合检测。
指南解读文章编号：1005－2216（2013）05－0323－03作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120电子信箱：lin －zhongqiu@国际妇产科联盟2012宫颈癌诊治指南解读林仲秋，王丽娟，刘龙阳关键词：宫颈癌;临床分期;手术治疗Keywords :cervical cancer ;clinical stage ;surgical treatment 中图分类号：R711.74文献标志码：C国际妇产科联盟（FIGO ）指南是一个面向全世界的指南，适用于发达和不发达国家。
FIGO 推荐的治疗方法和美国国立综合癌症网络（NCCN ）指南原则相同、但通常要求较低。
比如在ⅠB1期之前，FIGO 推荐的手术范围一般比NCCN 推荐的手术范围要小。
淋巴结切除只推荐切除盆腔淋巴结、没有推荐主动脉旁淋巴结切除或取样，尽管在准确评估疾病范围中有提到。
保留生育功能的指征只推荐到ⅠA2期，没有推荐到ⅠB1期。
没有推荐ⅡB 期以上采用手术分期。
复发患者的治疗中没有提到术中放疗，因术中放疗需要昂贵的设备。
我国幅员辽阔、各地医疗条件参差不齐，不可能都达到NCCN 指南的水平，故对于基层医院来讲，FIGO 指南特别适用。
1分期和临床评估宫颈癌FIGO 分期为临床分期。
最新的FIGO 分期在2009年修订。
为了提供足够的FIGO 分期信息，必须进行全面的盆腔检查，罕有需要在麻醉下进行检查者。
如果对某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。
可以选择以下检查项目帮助确定分期：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X 线检查。
血液检查应包括：全血细胞计数、肝肾功能。
由于要同患者讨论相关高危因素，因此，需要进行梅毒和艾滋病血清学检查。
ⅠA1期和ⅠA2期的诊断基于切除组织的显微镜检查，最好是包括整个病灶的锥切组织。
也可以是宫颈切除术或全子宫切除术的标本。
分期中不包括脉管浸润的指标，但必须特别注明，因为它会影响治疗决策。
国际妇产科学杂志２０１２年２月第３９卷第１期ＪＩｎｔＯｂｓｔｅｆＧｙｎｅｃｏｌ，Ｆｅｂｍａｒｙ２０１２，Ｖ０１．３９，Ｎｏ．１《２０１２年ＮＣＣＮ宫颈癌临床实践指南》解读吴妙芳李晶林仲秋最近美国国立癌症综合网（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａＩｌｃｅｒＮｅ咖ｒｋ，ＮＣＣＮ）公布了《２０１２年宫颈癌临床实践指南》。
２０１２版指南对２０１１年指南进行了一系列修改，解答了旧版指南中一些未予明确说明的问题。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
１《２０１２年宫颈癌临床实践指南》主要更新内容①明确指出对于ＩＢ２和ⅡＡ２期的治疗可按照本文第三部分第４点（３．４ＩＢ２期和ⅡＡ２期）推荐的方法，也可参照ⅡＢ期、ⅢＡ期、ⅢＢ期、ⅣＡ期推荐的治疗方法。
因为许多专家把ＩＢ２和ⅡＡ２期归属于晚期来处理，初始治疗更倾向于采用以放射治疗为主的方法。
②特别强调宫颈广泛切除术只适合肿瘤直径≤２ｃｍ的ＩＢ１期的患者，不适于ⅡＡ期患者。
目前有些医院把宫颈广泛切除术的适应证扩大到ⅡＡ甚至是ⅡＢ期是不合适的。
③对于ＩＢ２、ⅡＡ２、ⅡＢ期、ⅢＡ期、ⅢＢ期、ⅣＡ期进行手术分期为２Ｂ级证据。
这些患者如果ＣＴ、ＭＲＩ或正电子发射计算机断层扫描（ＰＥＴ正Ｔ）结果提示盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移，２０１１版指南推荐“腹膜外淋巴结切除术”；２０１２版改为“腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术”。
新版指南也特别提出，对于这些患者术后应进行影像学检查以评估淋巴结是否完全切除。
④２０１１版指南推荐随访方法为细胞学检查，２年内每３～６个月１次，然后每６个月１次持续３。
５年；２０１２版指南改为“前２年细胞学检查每３～６个月１次。
３。
５年内细胞学检查问期可适当延长至６～１２个月”。
２０１ｌ版指南未将胸部Ｘ线检查列为常规随访项目，２０１２版改为“每年接受１次胸部Ｘ线检查，持续５年”。
⑤２０１ｌ版指南未明确说明调强放疗（ｉｍｅｌｌｓｉｔｙ．ｍｏｄｕｌ砒ｅｄｒａｄｉａｔｉｏｎｔｌｌｅｒａｐｙ，ＩＭＲＴ）在宫颈癌治疗中的作用和地位。
2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋2012年5月，NCCN对宫颈癌筛查指南进行了更新。
现对新指南进行简要介绍和解读。
一、主要更新内容1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁。
应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。
如果已经对年龄＜21岁女性进行了筛查并发现了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。
2、新增了原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。
3、对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）。
4、对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。
5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。
在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。
6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。
7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。
但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，也可选择LEEP。
8、增加的其他内容详见下述。
<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->概述注意：对于任何年龄的女性，不论使用何种方法，筛查都没有必要每年进行一次；单使用细胞学进行筛查时，鳞状上皮内病变的检出率更高，但腺体病变及腺癌的检出率有限，同时进行HPV检测可弥补这一不足。
二、不同细胞学筛查结果的处理进行宫颈癌细胞学筛查时，使用巴氏涂片法或液基细胞学都是可以接受的，这两种方法的效能相同，但报告筛查结果时均需要使用Bethesda系统中的术语。
<!--[if !supportLists]-->1、<!--[endif]-->如果宫颈已有肉眼可见病灶或可疑病灶，可直接活检并行病理学检查，当病变为浸润性宫颈癌时可按照NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理；如果未在病灶中发现浸润性癌灶，可考虑冷刀锥切术或转诊至妇科肿瘤专家或专科就诊。
<!--[if !supportLists]-->2、<!--[endif]-->如果细胞学/巴氏涂片标本不满意，可在6～12周后再次检查。
如果发现感染性疾病，必要时可进行治疗。
<!--[if !supportLists]-->3、<!--[endif]-->如果细胞学/巴氏涂片检查发现癌细胞，当病灶肉眼可见时可直接活检，如果肉眼无法辨别病灶可行诊断性锥切术。
<!--[if !supportLists]-->4、<!--[endif]-->筛查结果出现以下情况时建议转诊至妇科肿瘤专科：不典型腺细胞、原位腺癌、妊娠、患者有生育要求但瘤变复发或持续存在。
<!--[if !supportLists]-->5、<!--[endif]-->对于年龄＞30岁接受HPV检测和细胞学检查的女性，如果HPV（+）但细胞学检查无异常时，可选的处理方式有：①HPV16或HPV16/18检测（1类证据），检查结果阳性时行阴道镜检查，结果阴性时在1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。
②1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。
①和②后续处理方式相同：当复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测结果均为阴性或HPV（-）但细胞学检查结果为ASC-US时，可按照常规筛查方案进行筛查。
当HPV（-）但细胞学检查结果为＞ASC-US时，按照相应细胞异常结果的处理方法进行处理。
当HPV（+）时，无论细胞学检查结果如何均进行阴道镜检查。
<!--[if !supportLists]-->6、<!--[endif]-->年龄≥21岁的女性，检查结果为ASC-US时，可选的处理方法有三种：①HPV检测（如果可在液基细胞学标本中对HPV进行检测则首选这一方法）。
如果HPV（-），则可转为常规筛查，如果HPV（+），则行阴道镜检查。
②6个月后复查细胞学/巴氏涂片。
复查结果无异常时，在6个月后再次复查1次细胞学/巴氏涂片，如果再次复查结果仍无异常则可转为常规筛查。
两次复查结果中，任何1次结果为≥ASC-US，都需要行阴道镜检查。
③直接行阴道镜检查。
年龄≥21岁的女性，当检查结果为LSIL、ASC-H或HSIL时，由于HPV检测和重复细胞检查对于严重病变的发现率都不及阴道镜，所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。
在处理异常细胞学结果时，以下问题值得注意：<!--[if !supportLists]-->①<!--[endif]-->FDA批准的HPV检测只针对高危型，低危型HPV检测没有意义。
<!--[if !supportLists]-->②<!--[endif]-->年龄＜30岁的女性中，HPV感染率很高，同时自主清除率也很高，因此不应在这一部分人群中进行HPV检测。
<!--[if !supportLists]-->③<!--[endif]-->宫颈癌筛查的起始年龄为21岁，应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，其原因是这些女性罹患宫颈癌的风险很低，相反，筛查可能导致不必要的检查和治疗，部分治疗甚至是有害的。
如果对年龄＜21岁进行了筛查，应当将患者转诊至有经验的阴道镜医生进行诊疗。
<!--[if !supportLists]-->④<!--[endif]-->当细胞学结果为ASC-US且高危型HPV（+），NCCN和ASCCP（美国阴道镜和宫颈病理学会）都不推荐再进行HPV16/18检测，这些患者应当直接接受阴道镜检查。
三、阴道镜检查NCCN指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果满意与否分类，阴道镜检查不满意时，由于无法对转化区做出正确评价，故需行宫颈管内刮除术（ECC）以明确颈管内情况。
对于阴道镜检查不满意的患者，不采用冷冻或激光灼烧进行治疗，原因是这些治疗方法对标本有破坏作用，妨碍明确诊断。
阴道镜检查满意时，对于年龄≥21岁女性，无论细胞学检查如何，出现CIN2或CIN3时，可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗。
对于CIN3，如果病理诊断明确，在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术，建议在子宫切除术前行LEEP或CKC，以防止有未发现的跟严重病变。
发现微浸润癌时，需要先行CKC以明确评价病变范围。
<!--[if !supportLists]-->1、<!--[endif]-->细胞学检查结果为ASC-US、LSIL、HPV16、HPV16/18（+）的患者，接受阴道镜检查且阴道镜图像满意时：①活检结果无异常或活检为CIN 1时，可在1年后复查HPV或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片。
复查结果当HPV（-）时，可按照常规筛查方案进行筛查，HPV（+）时，则需要接受阴道镜检查。
如果6个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常，则需要在6个月后再次复查细胞学/巴氏涂片，只有两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查，如果结果为≥ASC-US时，按照上文中的方案进行处理。
②活检结果为CIN2或CIN3时，可行LEEP、冷冻治疗、CKC或激光灼烧。
CIN3患者如果病理检查结果无其他高危因素且患者身体条件允许，还可选择全子宫切除术。
对于部分CIN2患者，如果患者依从性好、年轻且有生育要求或拒绝治疗，也可在医生的判断下选择随访而不进行进一步治疗。
③活检结果为AIS或微浸润时，行诊断性锥切术。
推荐首选CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP。
对于这些患者，建议同时行内膜活检。
④活检结果为浸润癌时，可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。
<!--[if !supportLists]-->2、<!--[endif]-->细胞学结果为ASC-US、LSIL的患者接受阴道镜检查，图像不满意时需要行宫颈活检和宫颈管刮除术（ECC，endocervical curettage）。
①如果宫颈活检未发现异常或为CIN1，ECC未发现异常或为CIN1时，可选择在1年后复查HPV检测或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片。
复查时当HPV （-）时，可按照常规筛查方案进行筛查，HPV（+）时，则需要接受阴道镜检查。
如果6个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常，则需要在6个月后再次复查细胞学/巴氏涂片，只有两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查，如果结果为≥ASC-US时，则按照上文中的方案进行处理。
ECC为CIN2或CIN3时，可行LEEP或CKC。
②宫颈活检结果为CIN2或CIN3时，无论是否行ECC，都可直接行LEEP或CKC。
活检结果为CIN3时，还可选择全子宫切除术，但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许，如果ECC发现CIN 时，更需要在LEEP或CKC明确诊断后再行全子宫切除术。
③活检结果为AIS 或微浸润时，行诊断性锥切术。
推荐首选CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP。
对于这些患者，建议同时行内膜活检。
④活检结果为浸润癌时，可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。
<!--[if !supportLists]-->3、<!--[endif]-->细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、HPV16（+）或HPV16/18（+），阴道镜检查图像满意时：①阴道镜下未见病灶且宫颈活检未见病变，患者需要接受ECC，如果ECC标本中仍未发现病灶，则需要每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查。
如果ECC结果为CIN，则需要行LEEP或CKC以明确诊断。
值得注意的是对于ECC结果为CIN1的患者，如果阴道镜前细胞学检查结果为ASC-H，也可选择细胞学/巴氏涂片检查进行随访。
②阴道镜下有肉眼可见病灶时，如果患者希望保留生育功能可直接行LEEP，其他患者也可先接受活检。
当活检结果无异常或为CIN1时，可每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查；也可直接进行LEEP或CKC以明确诊断。
