特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表【模板】

特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任自查表(叉车)企业名称 主要负责人 企业地址联系电话 检查人员 检查日期序号检查内容检查方式备注一、安全生产责任制1 制订发布特种设备安全生产责任制。

是☑否□ 查文件2 明确党委书记、董事长，总经理等法人代表人和实际控制人为特种设备安全生产第一责任人。

是☑否□ 3签订特种设备安全生产责任承诺书。

是☑否□查资料 二、安全生产资金投入 4 配备特种设备应急抢险工具，保障安全生产培训经费。

是☑否□查财务记录，查现场 5购买安全生产责任保险。

是□否☑查保险记录三、安全生产管理机构及人员6按规定设置特种设备安全生产管理机构。

是☑否□ 查文件7 配备特种设备安全管理人员和作业人员。

是☑否□ 查文件8特种设备作业人员持证上岗。

是☑否□查证书四、安全生产例会和例检等制度9建立特种设备例会和例检等制度。

是□否☑ 查文件10党委会每半年研究一次特种设备安全生产工作。

是☑否□查会议记录11总经理每月召开一次特种设备安全生产例会或安委会会议。

是□否☑12主要负责人每季度不少于一次深入车间检查特种设备安全生产工作。

是☑否□查检查记录 13分管负责人每周组织分析研究、部署解决特种设备安全生产具体问题。

是□否☑查记录五、安全风险排查管控 14重点监控特种设备是否建立分级管理制度。

是☑否□查文件查档案15 对重点监控特种设备登记建档，进行定期检验、评估、监控，并应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。

是☑否□六、事故隐患排查治理查文件、资料16 建立特种设备事故隐患排查治理制度，建立完善隐患排查治理档案，依法向特种设备监管部门报告特种设备事故隐患信息。

是☑否□查文件17 班组建立班前、班中、班后安全检查制度，车间建立重点部位和关键环节安全生产巡检制度。

是☑否□查检查记录18 对特种设备状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

特种设备依法安全使用情况自查报告
使用单位（公章）：
使用单位地址：
使用单位分管负责人：电话：
使用单位安全管理人员：电话：
自查时间：年月日至年月日
自查人员（签字）：
企业承诺
依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《山东省特种设备安全条例》等有关法律法规规定，本企业承诺如下：
1．所提交的《特种设备依法安全使用情况自查报告》内容真实，无隐瞒情况。

2．若有虚假，愿承担一切法律后果和责任。

企业法人代表（负责人）签名：
年月日
（单位公章）
特种设备管理信息汇总表
填表人：填表日期：
特种设备自查原始记录表（安全管理）
特种设备自查原始记录表 (设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
填报说明：1、本报告采用电子版或手写方式填写均可；2、特种设备自查原始记录表中“自查记录”一栏可自行加附页填写；3、本报告在相应位置加盖单位公章、全部材料（包括另加的附页）装订成册加盖骑缝章后，一式两份上报当地市场监督管理所。

自查发现问题汇总表。

督导检查特种设备企业重点事项清单
填报人：审核人：
特种设备使用单位自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
锅炉使用情况自查记录表锅炉使用单位名称（盖章）：
压力容器使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
压力管道使用情况自查记录表
压力管道使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
气瓶充装单位气瓶充装情况自查记录表
电梯使用情况自查记录表
电梯使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
起重机机械使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
场（厂）内专用机动车辆使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日。

最新特种设备安全自查记录清单表（检查内容、重点、标准）目录一、企业主体责任落实情况表......................................................................................... - 3 -二、电梯安全自查记录表................................................................................................. - 4 -三、客运索道安全自查记录表......................................................................................... - 5 -四、大型游乐设施安全自查记录表................................................................................. - 6 -五、起重机械安全自查记录表......................................................................................... - 7 -六、场（厂）内专用机动车辆检查记录表..................................................................... - 8 -七、锅炉安全自查记录表................................................................................................. - 9 -八、压力容器（涉氨）安全自查记录表....................................................................... - 10 -九、压力容器（燃气场站）安全自查记录表................................................................ - 11 -十、压力容器（气瓶）安全自查记录表....................................................................... - 12 - 十一、压力容器（中央空调）安全自查记录表........................................................... - 13 - 十二、压力管道安全自查记录表................................................................................... - 14 -一、企业主体责任落实情况表二、电梯安全自查记录表三、客运索道安全自查记录表四、大型游乐设施安全自查记录表五、起重机械安全自查记录表六、场（厂）内专用机动车辆检查记录表七、锅炉安全自查记录表八、压力容器（涉氨）安全自查记录表九、压力容器（燃气场站）安全自查记录表十、压力容器（气瓶）安全自查记录表十一、压力容器（中央空调）安全自查记录表十二、压力管道安全自查记录表。

无锡市特种设备使用单位隐患自查自纠表填写一、背景介绍特种设备使用单位是指使用压力容器、锅炉、电梯、起重机械等特种设备的企事业单位或其他组织。

为了确保特种设备的安全可靠运行，无锡市特种设备使用单位需要定期进行隐患自查自纠，以及填写相应的自查自纠表。

二、自查自纠表概述自查自纠表是特种设备使用单位用于记录自查自纠情况的工具，它包含了一系列的问题和要求，使用单位需要根据实际情况进行勾选和填写。

自查自纠表的填写有助于使用单位全面了解设备的安全状况，及时发现和解决存在的问题，确保设备的正常运行。

三、自查自纠表填写步骤1. 准备工作在填写自查自纠表之前，使用单位需要先准备相关资料和检查工具，确保填写的准确性和完整性。

包括但不限于设备台账、维修记录、操作规程等。

2. 逐项检查按照自查自纠表的要求，逐项进行设备的检查。

可以结合设备的使用手册、检修手册等资料，仔细查看设备的各个部件是否正常运行、有无异常现象。

同时，还要关注设备的周边环境是否符合安全要求，如通风、照明等。

3. 记录隐患在检查过程中，如果发现设备存在隐患，需要及时记录下来。

隐患的记录应包括但不限于隐患的具体描述、发现时间、责任人等信息。

同时，还要评估隐患的严重程度，并采取相应的措施进行整改。

4. 整改措施针对记录的隐患，使用单位应制定相应的整改措施，并明确整改的责任人和时间节点。

整改措施应具体、可行，并在整改后进行验证，确保问题得到解决。

5. 自查自纠表填写根据自查自纠表的要求，将检查结果填写到表格中。

填写时要准确、清晰，并尽量提供相关的证明材料，如照片、报告等。

6. 报送审核填写完成后，自查自纠表需要报送给相关部门进行审核。

审核部门会对填写的内容进行核查，如有问题会及时反馈并要求整改。

四、自查自纠表填写注意事项1. 填写人员的资质要求自查自纠表的填写应由具备相应资质的人员进行，他们应熟悉设备的运行原理和安全要求，具备一定的技术水平和经验。

2. 填写内容的准确性填写自查自纠表时要准确、详细地描述检查结果和隐患情况，不得敷衍塞责。