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糖尿病肾病诊断分期糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，它可以导致肾功能逐渐恶化，最终进展为肾衰竭。
对于糖尿病患者来说，早期的肾病诊断和分期非常重要，可以通过有效的干预措施延缓疾病的进展。
本文将介绍糖尿病肾病的诊断和分期方法，以帮助患者更好地了解和管理疾病。
一、糖尿病肾病的诊断方法糖尿病肾病的诊断主要依靠以下几个方面的指标：1.尿常规检查：包括尿蛋白定量和尿微量白蛋白定量。
正常情况下，尿中应该没有蛋白质的泄漏，如果出现尿蛋白定量结果超过正常范围（通常为30 mg/24小时），则说明可能存在肾脏损伤。
2.肾小球滤过率（GFR）的测定：GFR是反映肾脏滤过功能的重要指标，可以通过测定血清肌酐水平和年龄、性别等因素计算得出。
GFR降低表明肾脏功能受损。
3.肾脏超声检查：可以观察肾脏的大小、形态和血流情况，对肾脏是否存在异常有一定的判断作用，但不能确定肾功能的具体情况。
4.其他指标：如血清尿酸、血脂等指标的检测，可以帮助评估患者的全身情况，并判断是否存在糖尿病肾病的风险。
二、糖尿病肾病的分期方法根据肾脏受损程度的不同，糖尿病肾病可以分为五个不同的阶段：1.肾脏损伤期：此时尚未出现临床症状，但尿蛋白定量结果已经超过正常范围。
血肌酐和GFR通常仍在正常范围内。
2.微量白蛋白尿期：尿蛋白定量结果进一步增加，达到微量白蛋白尿的程度（通常为30-299 mg/24小时）。
此时血肌酐和GFR仍然正常。
3.大量白蛋白尿期：尿蛋白定量结果进一步增加，达到大量白蛋白尿的程度（通常为≥300 mg/24小时）。
肾小球滤过率开始下降，血肌酐可能出现轻度升高。
4.肾功能减退期：尿蛋白定量结果仍然处于大量白蛋白尿的程度，肾小球滤过率持续下降，血肌酐水平进一步升高。
5.终末期肾病期：此时肾小球滤过率非常低，肾功能丧失，需要进行透析或肾移植等替代治疗。
三、糖尿病肾病的管理对于已经确诊为糖尿病肾病的患者来说，合理的管理非常关键，可以通过以下几个方面进行干预：1.控制血糖水平：严格控制血糖水平可以减缓糖尿病肾病的进展。
糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病是一种常见的代谢疾病，由于血糖水平长期升高，糖尿病会对身体产生许多不良影响，其中之一就是引起肾脏疾病，也称为糖尿病肾病。
糖尿病肾病是糖尿病并发症中的一种严重病症。
它是由于高血糖水平引起的肾脏病变，其病理特征是肾小球滤过膜和肾小管上皮细胞的损伤，严重时导致肾脏功能衰竭。
本文将介绍糖尿病肾病的诊断与治疗。
一、糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断通常包括以下几个方面。
1. 临床表现糖尿病肾病的早期症状不明显，患者可能感觉到夜间尿频、尿急、失眠、身体疲劳等非特异性症状。
但是，随着疾病的进展，患者会出现蛋白尿、高血压、水肿等典型表现。
2. 尿检糖尿病肾病的尿液检查是诊断糖尿病肾病的重要手段之一，包括检测尿蛋白、尿酸、基质金属蛋白酶等。
3. 血液检查血液检查是诊断糖尿病肾病不可或缺的方法之一，包括检测血糖、肌酐、尿素氮等指标。
另外，还应检测胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等脂代谢指标。
4. 影像学检查影像学检查对于糖尿病肾病的早期诊断也是非常重要的。
肾脏超声、CT及MRI等影像学检查可以帮助了解肾脏的形态、大小、结构及血流情况。
二、糖尿病肾病的治疗针对糖尿病肾病的治疗主要包括以下几个方面。
1. 控制血糖首要的方法就是控制血糖，建议将餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下的水平，以降低糖尿病肾病的发生率和减缓病情进展。
2. 药物治疗糖尿病肾病的药物治疗主要包括血糖降、降压和减少蛋白尿等。
常用药物包括口服降糖药、胰岛素、ACEI/ARB类降压药、钙通道阻滞剂等。
3. 饮食调节饮食是糖尿病治疗过程中不可或缺的组成部分，糖尿病患者应该控制饮食，减少摄入高糖、高脂的食物，多食用五谷杂粮、蔬菜、水果等富含膳食纤维以及低脂、低盐、低糖的食品。
4. 过滤性治疗糖尿病肾病的过滤性治疗主要包括透析和肾移植等。
严重糖尿病肾病患者一般会选择肾脏透析、肾脏移植等治疗方式，但是这些治疗方式都需要花费较高的经济成本和医治时间。
糖尿病肾病的诊断标准糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，对患者的生活质量和生存率造成了严重影响。
因此，及早发现和诊断糖尿病肾病对于患者的治疗和管理至关重要。
下面将介绍糖尿病肾病的诊断标准，希望能对临床医生和患者有所帮助。
1. 尿蛋白定量。
尿蛋白定量是诊断糖尿病肾病的重要指标之一。
通常情况下，成年人每日排泄的尿蛋白量应该在30mg以下，若患者连续3个月内尿蛋白定量大于30mg/24h，则可以诊断为糖尿病肾病。
2. 肾小球滤过率。
肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的重要指标，对于诊断糖尿病肾病也具有重要意义。
一般情况下，GFR低于60ml/min/1.73m²可以诊断为慢性肾脏疾病，结合糖尿病患者的临床症状和其他检测指标，可以进一步确认是否为糖尿病肾病。
3. 血肌酐和尿素氮。
血肌酐和尿素氮是评估肾功能的常用指标，对于诊断糖尿病肾病也有一定的参考价值。
一般情况下，血肌酐和尿素氮水平升高可能提示肾功能受损，结合其他临床表现和检测指标，可以帮助医生进行诊断。
4. 肾脏超声检查。
肾脏超声检查是诊断糖尿病肾病的常用影像学检查方法，可以帮助医生了解肾脏的结构和形态，发现肾脏的异常情况。
结合临床症状和其他检测指标，肾脏超声检查有助于诊断糖尿病肾病。
5. 肾脏活检。
肾脏活检是诊断糖尿病肾病的“金标准”，通过直接观察肾脏组织的病理学改变，可以明确诊断糖尿病肾病，并且评估肾脏病变的程度和类型，指导临床治疗。
综上所述，诊断糖尿病肾病需要综合运用尿蛋白定量、肾小球滤过率、血肌酐和尿素氮水平、肾脏超声检查以及肾脏活检等多种方法，结合患者的临床表现和病史，进行综合分析和判断。
希望临床医生和患者能够重视糖尿病肾病的诊断工作，及早发现并进行治疗，以减轻病情和提高生活质量。
医学糖尿病肾脏病指南和专家共识解读糖尿病肾脏病是糖尿病患者面临的严重并发症之一，其发病机制复杂，治疗也相对困难。
为了规范糖尿病肾脏病的诊断和治疗，医学界制定了一系列的指南和专家共识。
下面将对其中的一些重要内容进行解读。
首先，糖尿病肾脏病的诊断标准主要依据肾小球滤过率（GFR）和尿白蛋白排泄率（AER）来确定。
GFR是评估肾脏功能的重要指标，正常值为90 ml/min/1.73m²以上。
当GFR降至60 ml/min/1.73m²以下，就可以诊断为糖尿病肾脏病。
AER是反映肾脏损伤程度的指标，正常值为30mg/24h以下。
如果AER超过30 mg/24h，也可以诊断为糖尿病肾脏病。
其次，糖尿病肾脏病的治疗主要包括控制血糖、控制血压和控制脂质代谢。
控制血糖是糖尿病肾脏病治疗的首要任务，可以通过饮食控制、运动和药物治疗等方式来实现。
控制血糖可以减少肾脏损伤的发生和发展。
控制血压也是非常重要的，因为高血压是糖尿病肾脏病的独立危险因素之一、降低血压可以减缓肾脏病变的进展，常用的降压药物包括ACEI和ARB等。
控制脂质代谢是预防和治疗糖尿病肾脏病的关键，可以通过限制脂肪摄入、采用纤维素和降脂药物来实现。
此外，糖尿病肾脏病的治疗还包括纠正贫血、补充维生素和微量元素等。
糖尿病肾脏病患者容易发生贫血，这与肾脏对红细胞生成的影响有关。
因此，应适当补充铁剂和促红细胞生成素来纠正贫血。
此外，糖尿病患者还需要适当补充维生素和微量元素，如维生素C、维生素E和锌等，以提高免疫力和减轻肾脏负担。
最后，糖尿病肾脏病的预防也是非常重要的。
早期诊断和干预可以有效预防和延缓糖尿病肾脏病的发展。
糖尿病患者应定期检查肾功能、尿微量白蛋白和尿常规等，以及注意日常生活中的饮食和运动等习惯。
此外，控制糖尿病的血糖、血压和血脂水平也是预防糖尿病肾脏病发展的重要手段。
总之，糖尿病肾脏病的治疗和预防需要综合考虑多个因素，包括控制血糖、血压和脂质代谢等。
糖尿病肾脏病诊断标准
糖尿病肾脏病（DKD）的诊断标准通常根据肾小球滤过率（GFR）下降或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）持续升高，并排除其他慢性肾脏病的情况下可作出诊断。
具体诊断依据包括：
1.持续存在的UACR增高：糖尿病肾脏病患者通常表现为尿白蛋白水平升高。
UACR是一个常用的筛查指标，对于早期发现和诊断糖尿病肾脏病至关重要。
2.GFR降低：糖尿病肾脏病患者的肾小球滤过率会逐渐下降。
通常，GFR低于60ml/min/1.73m²可诊断为糖尿病肾脏病。
3.排除其他CKD病因：在诊断糖尿病肾脏病时，需要排除其他可能导致慢性肾脏病的病因，如高血压、肾小球肾炎、间质性肾炎等。
4.病理诊断：肾脏活检是糖尿病肾脏病的金标准诊断方法。
通过肾脏活检可以明确肾脏病理损伤的类型和程度，有助于指导治疗和判断预后。
综合以上几点，糖尿病肾脏病的诊断通常是基于持续的UACR增高和（或）GFR下降，同时排除其他CKD病因。
对于疑似糖尿病肾脏病的患者，建议进行进一步的检查，如24小时尿蛋白定量、血清肌酐、血清尿素氮等，以明确诊断。
如何评估和管理糖尿病慢性肾脏病及其风险糖尿病肾脏病的诊断糖尿病肾病通常是根据白蛋白尿和/或 eGFR降低的存在，在没有其他主要肾脏损害原因的体征或症状的情况下做出的临床诊断。
糖尿病肾病的典型表现被认为包括长期糖尿病、视网膜病变、无肉眼血尿的白蛋白尿，以及渐进性eGFR 下降。
然而，2 型糖尿病患者在诊断时可能存在糖尿病肾病征象，或没有视网膜病变。
eGFR 降低但无白蛋白尿在1型和2型糖尿病中经常被报道，而且随着美国糖尿病患病率的增加，eGFR 降低也越来越普遍。
活动性尿沉渣(含红细胞或白细胞或细胞管型)、蛋白尿快速增加或肾病综合征、eGFR快速降低或无视网膜病变(1型糖尿病)，对于具有这些特征的患者，应考虑转诊至肾病专科医生进行进一步诊断，包括肾活检的可能性。
1型糖尿病患者很少发生无视网膜病变的肾脏疾病。
在2型糖尿病，如肾活检所证实，视网膜病变对糖尿病引起的CKD仅具有中度敏感性和特异性（20）。
慢性肾脏病的分期1-2期CKD定义为eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2的高蛋白尿证据，而3-5期CKD定义为eGFR范围逐渐降低（21）（图 11.1 ）。
在任何eGFR水平下，蛋白尿程度与心血管疾病(CVD)、CKD进展和死亡率的风险相关(7)。
因此，KDIGO(肾病:改善全球结局)建议采用更全面的CKD分期，纳入eGFR所有阶段的蛋白尿；该系统与风险更密切相关，但是也更复杂并且不直接转化为治疗决定(2)。
因此，根据当前的分类系统，必须对eGFR和蛋白尿进行量化，以指导治疗决策。
这一点也很重要，因为eGFR水平对于调整药物剂量或限制使用是必不可少的。
白蛋白尿的程度应影响降压药物选择或降糖药物的选择。
观察到的 eGFR 损失病史（这也与 CKD 进展和其他不良健康结局风险有关）和肾脏损害的原因（包括糖尿病以外的可能原因）也可能影响这些决定。
急性肾脏损伤急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)的诊断标准是血清肌酐在短时间内持续增加 50%或更多，这也反映为 eGFR 的快速下降（25,26）。
糖尿病肾病的诊断及治疗糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，是糖尿病最常见的并发症，也是导致终末期肾病及糖尿病患者死亡的主要原因之一。
随着社会经济的发展，人均寿命延长及人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病肾病的发病率也随之升高，据Yang等[1]报道，中国20岁以上成人的糖尿病患病率达9.7%，其中30%～70%的患者会发生糖尿病肾病。
在欧美等发达国家，糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的首要原因，占终末期肾病的25%～42%[2]，在我国糖尿病肾病亦仅次于慢性肾小球肾炎，占终末期肾脏病的13.5%[3]。
因此对于糖尿病肾病的早期诊断及个体化治疗尤为重要。
1.糖尿病肾病的分期糖尿病肾病是一个缓慢进展性疾病，临床上只要符合尿白蛋白>200ug/min，同时合并糖尿病性视网膜血管病变，且除外其他肾脏疾病或尿路疾病，即可诊断为糖尿病肾病。
糖尿病肾病分期目前主要按Mogensen于1989年提出的标准，分为五期:I期表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增高，病理表现为肾小球肥大。
Ⅱ期肾小球滤过率升高，尿白蛋白排泄率多数在正常范围内，或呈间歇性增高，病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜基质增多。
Ⅲ期为微量白蛋白尿期，即早期糖尿病肾病，尿蛋白定量小于0.5g/d，尿微量白蛋白排泄率波动在20～200ug/min或30～300mg/24h，病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜基质增多更加明显。
IV期为大量蛋白尿期，即显性糖尿病肾病，尿蛋白定量大于0.5g/d，尿微量白蛋白排泄率大于200ug/min或大于300mg/24h，肾小球滤过率下降，肾功能逐渐减退，病理表现为肾小球基底膜及系膜病变更加明显，可出现典型的结节性肾小球硬化症。
V期为终末期肾脏病，尿蛋白可因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于20ml/(min?1.73㎡)，肾功能恶化，血肌酐。
尿素氮升高，血压升高，病理表现为广泛肾小球硬化。
2.糖尿病肾病的早期诊断2.1 微量白蛋白尿在早期诊断中作用很重要。
研究表明[4]糖尿病患者进入微量白蛋白尿阶段后，每年尿蛋白增长速度为10%～20%，10～15年后进入显性肾病。
尿微量白蛋白的出现主要是由于肾小球内跨毛细血管压力过高，肾小球基底膜增厚导致的结构和化学组成改变使阴性电子屏障失效，肾小球上皮足突细胞代谢障碍[5]所致。
诊断早期糖尿病肾病应在非尿路感染。
酮症状态。
经血期及血压和血糖控制良好状态下，6个月内测定3次，2次或2次以上为阳性方可诊断为早期糖尿病肾病。
因微量白蛋白尿排泄率的增加并非糖尿病肾病特异的，尤其对病程较短糖尿病患者，诊断时还需除外其它肾病的可能。
2.2 肾小球滤过率增高糖尿病肾病早期表为肾小球滤过率的升高，随着糖尿病肾病进展至III期时肾小球滤过率下降可接近正常，并随白蛋白排泄率增加而下降。
陈亚宁[6]等研究发现肾小球滤过率与年龄、糖化血红蛋白、空腹血糖、肌酐呈负相关，而与BMI、腰围、收缩压、舒张压、TG、LDL、TC、空腹C肽无明显相关关系。
2.3 肾活检肾活检是诊断糖尿病肾病较为可靠的方法。
糖尿病合并肾脏损害不一定是糖尿病肾病，还包括许多非糖尿病肾脏疾病(NDRD)，甚至DN合并NDRD，上海市第六人民医院统计233例于1995-2005年行肾穿刺的2型糖尿病患者，研究结果发现64例(27.5%)病理诊断为糖尿病肾小球硬化，124例(53.2%)诊断为非糖尿病肾病(NDRD)，45例(19.3%)同时存在DN和NDRD，因而单纯依靠病史。
临床表现和实验室检查并不可靠。
非糖尿病肾脏疾病治疗方案与DN不同，诊断不明确将延误病情，甚至促进肾脏疾病发展。
而且DM患者肾活检术后并发症的发生率并不高于其他慢性肾脏病，关键在于正确掌握肾活检适应症，强调术前全面检查和提高肾活检操作水平。
2.4 其他如尿N-乙酰-B-D 氨基葡萄糖苷酶、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、微量转铁蛋白、Ⅳ型胶原、胱抑素C、尿转化生长因子β(TGF-β)等。
有研究[7]显示DN患者血清脑钠肽(BNP)水平显著升高，血清BNP水平对预测DN发生及病程有较好的价值，可能在DN的发生。
发展过程中起重要作用。
张睿等研究[8]。
血尿β2-微球蛋白(β2-M)，尿白蛋白(Alb)等对糖尿病肾病早期诊断价值中发现用多项指标联合检测对DN 的早期诊断。
治疗、改善预后有一定的临床价值。
3.糖尿病肾病的治疗3.1 饮食与生活方式低蛋白饮食可改善DN患者蛋白质、脂肪、糖类及钙磷代谢，减少尿蛋白产生，延缓DN的进展。
对于是否需补充酮酸或氨基酸，张苇等[9]研究发现低蛋白饮食联合酮酸治疗与单纯低蛋白饮食相比，可以减少尿蛋白及降低尿素氮，减轻继发性甲状旁腺亢进，从而延缓糖尿病肾病的进程，且可改善单纯低蛋白饮食所致的营养不良，使糖尿病肾病患者保持良好的营养状态。
改变生活方式是DN治疗的基础，告知患者保持良好的生活方式，适当运动、加强锻炼、戒烟戒酒、低盐低脂糖尿病饮食，注重健康教育，对疾病进展进行干预。
3.2 控制血糖糖尿病早期表现为肾小球滤过率高及肾脏肥大，当血糖得到及时有效的控制时，这种改变可以恢复。
此外，控制高血糖可减少糖基化终末产物生成，减少糖基化终末产物对肾脏损害。
对于降糖药物的选择，早期糖尿病肾病患者较适合胰岛素治疗，杨浩等[10]研究118例早期糖尿病肾病患者，随机分为胰岛素强化治疗组和口服降糖药物治疗组，结果发现胰岛素治疗早期糖尿病肾病，可以有效控制血糖和血脂，降低尿白蛋白排泄率，控制和延缓糖尿病肾病的发展。
应注意对于肾功能不全患者应用胰岛素治疗时应选用短效胰岛素，以避免胰岛素在体内蓄积引发低血糖。
口服降糖药物应首选:α糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类，此两类药物相对安全性较高，双胍类药物以原形由肾脏排出，在体内蓄积可致乳酸性酸中毒，故DN患者不宜使用。
3.3 控制血压高血压既是糖尿病肾病重要的并发症，也是导致肾功能进一步损害和心脑血管病发生的独立危险因素。
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)两类药物能通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统来降低血压。
降低蛋白尿，且能改善糖、脂质代谢，从而保护肾脏并防止并发症的发生。
因此，对于糖尿病肾病患者、高血压伴慢性肾脏疾病患者、尤其有蛋白尿患者， ACEI及ARB类药物作为首选、在糖尿病肾病患者中，如肾功能显著受损或有大量尿蛋白时慎用ACEI及ARB类药物，应选用钙拮抗剂(CCB)，虽然CCB类药物无降低尿蛋白作用，但起效迅速，降压作用较强，个体差异性小，禁忌症较少，仍作为治疗慢性肾脏病合并高血压的主要药物。
β受体阻滞剂、α受体阻滞剂多作为联合用药治疗单用ACEI、ARB或CCB类药物难以控制的高血压。
醛固酮拮抗剂（螺内酯、依普利酮）可通过抑制RAAS的过度激活而抑制糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿的产生，研究证明[11]无论是单独使用还是与ACEI和ARB联合使用，此类药物均对糖尿病肾病表现出很好的肾脏保护作用。
Sato[12]等研究表明，接受螺内酯治疗后尿蛋白显著下降，且糖尿病肾病患者蛋白尿减低程度大于非糖尿病患者。
3.4 调节血脂代谢有研究表明[13]，对于糖尿病肾病患者，随着尿白蛋白排泄率的增加，肾功能损害的加重，血脂紊乱亦加重，低密度脂蛋白、总胆固醇、载脂蛋白B不断升高，而具有保护作用的高密度脂蛋白则逐渐下降。
因此纠正血脂紊乱对于糖尿病肾病的控制尤为重要，对于以血清胆固醇增高为主则选用他汀类药物，同时需注意肌溶解等不良反应的发生，而以甘油三脂升高为主则宜选择纤维酸衍生物类降脂药。
3.5 肾移植与透析糖尿病肾病进展至终末期肾脏病后需行肾脏替代治疗，主要有肾移植，血液透析及腹膜透析三种方式。
①腹膜透析：DN患者血管条件差，易出血，行动静脉内瘘成形术后使用寿命短，易并发失衡综合征，腹膜透析更利于保护残肾功能，对大中分子清除更充分，肾性骨病发生率低，对心血管、神经系统的改善更好。
②血液透析：就生存率而言，血液透析优于腹膜透析。
③肾移植：糖尿病肾病患者合并症较多，特别是心血管并发症，肾移植成功率低于非糖尿病肾病患者，病死率较高。
不过，接受肾脏移植的糖尿病肾病患者的病死率明显低于透析患者，生活质量也显著提高。
3.6 治疗新进展①舒洛地特：研究显示[14]舒洛地特可通过增加足细胞podocalyxin表达，减轻糖尿病高血压大鼠蛋白尿和病理损伤，与替米沙坦联用有叠加作用。
②噻唑烷二酮类(TZD)药物:为一类过氧化酶增殖体活化受体-γ激动剂，具有非常广泛的作用，除了增加胰岛素敏感性而降低血糖、血脂之外，TZD对糖尿病患者还表现出降低血压、改善血管内皮功能、抑制炎症反应等作用。
最近研究[15]提示TZD对糖尿病肾病具有保护作用，其机制可能与TZD抑制二脂酰甘油一蛋白激酶c-细胞外信号调节激酶途径的激活有关。
③内皮素受体拮抗剂：姜悦等研究发现[16]在糖尿病肾病早期使用内皮素受体拮抗剂可减少内皮素对肾脏的损害，有利于改善肾小球结构和功能，预防肾功能进一步破坏。
内皮素受体拮抗剂有减少蛋白尿作用，从而保护肾脏、防止肾功能进行性减退。
4.总结糖尿病肾病的发生率逐年升高，且早期糖尿病肾病临床表现常不典型，许多糖尿病肾病患者发现时已错过最佳治疗时期，因此对于糖尿病肾病的早期诊断及干预治疗尤为重要，对于糖尿病患者常规筛查可提高确诊率，早期治疗可延缓肾脏疾病进展，延长进入终末期肾脏病的时间，以改善糖尿病肾病患者的生活质量，延长寿命。
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