卫生法学典型案例分析
【简要案情】
原告张某，男，35岁，因上排四颗牙齿间隙较大一直有修复之心，2007年4月28日被某医院(被告)广告所吸引，来院咨询。被告接诊医生对患者极力鼓吹所谓的手术效果，并怂恿患者上下排一起做，在其一再劝说下，患者同意当天就接受手术，但手术范围仅为上排四颗。令人气愤的是被告医生术中未经患者同意，擅自扩大手术范围，将患者上下两排一共15颗牙齿全都做了打磨，并且全部打磨过度，造成患者当时5颗牙齿漏髓，其中3颗术中做了根管(有一颗根管手术还超填)。麻醉过后，患者痛苦不堪，之后几个月，15颗牙齿相继出现牙髓反应和漏髓，期间患者饱受折磨，数次在省、市口腔医院就诊，目前15颗牙齿全都做了根管，成为死髓牙，今后不得不依靠牙冠维持正常牙齿功能。
2007年9月，原告诉至法院，要求被告赔偿医疗费、继续治疗费以及精神损害抚慰金等。【诉辩意见】
患方认为：医方严重侵犯患者知情同意权，且手术操作严重不当，应当构成医疗事故，并应承担全部责任。
医方认为：我院对患者诊疗行为符合常规，不存在医疗过错，不构成医疗事故。
【鉴定结论】
受法院委托，医学会于2008年2月25日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为四级医疗事故，医方承担主要责任。
鉴定书分析意见为：
根据临床资料及现场调查分析，患者口腔病情较复杂，医方所提供的模型反映除前牙有间隙外还存在深覆牙合，咬合紧。
医方存在以下医疗过失行为：1、病历书写不规范;2、考虑欠周详，设计方案不当，匆忙进行治疗导致牙髓炎、牙齿疼痛;3、根据病历记载情况，关闭间隙只需磨12颗牙，多磨了3颗牙;4、违反操作常规，该病例应当先进行根管治疗。
对患者的医疗护理医学建议：烤瓷牙冠修复以重建咬合功能，恢复外形。
双方未申请重新鉴定。
【医事法律分析】
分析：本案焦点在于医院未经当事人同意擅自扩大手术范围，且手术操作严重不当，是否存在医疗过错，是否构成医疗事故。
一、被告严重侵犯患者知情同意权
二、被告手术操作严重不当
知情权包括：
1、了解权
2、被告知权
3、拒绝权与同意权
本案中患者张某在接受被告医生治疗时,应当属于知情同意权的保护范畴。被告医生给张某治疗时，是否侵犯了其知情同意权，取决于医生的行为是否具备侵权构成要件，即侵犯张某知情同意权的违法行为，加害人的过错，损害结果及侵犯知情同意权违法行为与损害结果之间的因果关系。
A是否存在侵犯知情同意权的行为患者张某在接受治疗时有对自己的疾病的病因，诊断方法，治疗原则以及可能的预后有知情的权利，因此未经本人同意，任何人不可侵犯。
B加害人的过错本案中被告医生手术中未经患者同意，擅自扩大手术范围，将牙齿打磨过度，且多磨了11颗牙齿，存在侵犯患者张某知情同意权
C损害结果本案中被告医生没有事先告知张某，未经张某同意情况下，擅自扩大手术范围，多磨了11颗牙齿，造成张某另外11颗牙齿也相继出现牙髓反应和漏髓问题。
D侵犯知情同意权的行为与损害之间的因果关系被告医生由于没有告知张某情况下，擅自扩大手术范围，在患者只同意磨4颗，却多磨了11颗，打磨的牙齿都相继出现问题，造成张某牙齿重度损伤。
被告手术严重操作不当是否存在医疗过错，构成医疗过失
医疗损害构成要件
一、存在医患关系
患者对其与医疗机构之间存在的医患关系负有举证责任。患者应提供挂号单、交费凭证、病历、出院证等单据证明与医院之间存在医患关系。
二、医方存在过错医疗行为，包括：
1、违反医疗卫生法律、法规、规章实施诊疗活动；
2、违反相关诊疗技术规范实施医疗行为；
3、未尽与当时医疗水平相应的诊疗注意义务；
4、未尽法定告知义务及知情同意义务；
5、未尽法定的病历管理义务；
6、未尽使用合格医疗产品实施医疗活动的义务；
7、未尽合理检查义务；
8、未尽保护病人隐私义务。
三、医方的上述过错造成患者以下损害后果
1、死亡。
2、身体损害。
身体损害应当包括两个方面内容：一是组成人的身体的躯干、肢、组织及器官受到损害使其正常功能不能得到发挥的。二是虽然表面上并未使患者的肢体、器官受到损坏，但却致其功能出现障碍。如大脑受药物刺激造成的精神障碍。
3、精神损害。
精神损害，是指医疗损害所导致的受害人心理和感情遭受创伤和痛苦。医疗机构及其工作人员应依法对患者所遭受的精神损害进行赔偿。
A是否存在医疗过错医疗鉴定被告医生存在违反操作常规，该病例应当先进行根管治疗。所以符合未尽与当时医疗水平相应的诊疗注意义务；且被告在张某没有知情同意的情况下擅自扩大手术范围，符合未尽法定告知义务及知情同意义务
B加害人过错未经张某同意情况下，擅自扩大手术范围，多磨了11颗牙齿，，匆忙进行存在违反操作常规，该病例应当先进行根管治疗，且15颗牙齿打磨过度，治疗导致牙髓炎、牙齿疼痛
C损害结果15颗牙齿相继出现牙髓反应和漏髓，期间患者饱受折磨，数次在省、市口腔医院就诊，目前15颗牙齿全都做了根管，成为死髓牙，今后不得不依靠牙冠维持正常牙齿功能。
D医疗过错与损害后果之间存在因果关系未经张某同意情况下，擅自扩大手术范围，多磨了11颗牙齿，，匆忙进行存在违反操作常规，该病例应当先进行根管治疗，且15颗牙齿打磨过度，治疗导致牙髓炎、牙齿疼痛，存在手术操作不规范，最终导致患者15颗牙齿成了死髓牙
《民法通则》第131条"受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。"，本案原告对自己的损害后果没有任何过错，其来院只是咨询，经被告鼓动怂恿，同意做4颗牙齿的美容，被告违反操作规范，盲目手术，且未经原告同意擅自扩大手术范围，导致原告15颗牙全部死去，不得不靠牙冠维持功能，这一后果完全是被告过错所致，被告对此当然应承担全部责任。
所以在医疗服务中每个卫生专业技术人员都应该正确运用医方权利，同时也要履行相应的义务，更不能侵犯患方的权利。医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规恪守医疗服务职业道德；不能侵犯患者知情同意权，要将医疗方案措施，医疗风险如实告诉患者，同时正确进行手术操作，避免给患者带来伤害。
