3安乐死及临终关怀.ppt

3/8/2019
王云岭 医学伦理学研究所
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听任死亡：反对安乐死的依据
（J.P.Thirolux: Ethics Thoery and practice）
遗弃患者；
发现治愈方法的可能性； 选择死亡的不可能性（医学存在的理由在于拯救 生命）； 对上帝的神圣安排的干预
3/8/2019
王云岭 医学伦理学研究所
案例2：棉被窒息的“安乐死”

陈莉是苏北淡庄村村民。她于1985年与杜海芝结婚，婚后感情一 直很好，并育有一子。1993年7月，陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝 癌。妻子陈莉到处求医，希望他能够活下去。然而，虽经积极治疗，但 杜海芝的病情越来越重，已经到了无法治救的晚期。杜海芝多次想自杀 ，他曾把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾企图用腰带上吊自杀，但都被 发现而自杀未成。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次请求早点 结束这一切，请求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷， 于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头，用布带套着他的脖子，洗衣板 抵压着他的咽喉，不久，杜海芝便死去。 1月15日陈莉以故意杀人罪被公 安局逮捕。经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪。但由于 死者的疾病不可医治，患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危 害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人陈莉有期徒刑三年
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二、安乐死与临终关怀
（一）安乐死
（二）临终关怀
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（一）安乐死
安乐死，就是指医务人员应濒死病人或其家属的 自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛 苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶 段，结束生命。

存质量，使临终患者平静 、安宁、 有尊严
地度过人生的最后阶段，同时减轻临终患者 家属的精神压力。
二、临终关怀的内容
1.对症处理疼痛，减轻患者痛苦
患者的痛苦包括躯体和精神两
个方面。临终关怀对躯体的处理原则是：以患者无痛苦为目的， 基本不控制止痛剂的使用。对精神上的痛苦，通过医生、护理人 员及家属齐心协力，主动倾听患者诉说，根据患者心理状况予以 解脱，使其安度余生。 2. 美化生活环境，慰藉患者心灵 美化识目标
1.解释：临终关怀的概念 2.理解临终病人护理的内容、 原则 3.掌握临终病人的生理心理 变化及护理内容 4.了解临终病人家属的安抚 与护理 5.说出濒死 死亡的概念及 掌握脑死亡的诊断标准 6.简述死亡过程的分期 7.阐述尸体护理的目的、 注意事项 8.了解丧亲者护理内容
技能目标
（六）临近死亡的体征
各种反射逐渐消失，脉搏快且弱，血压逐渐降低甚至测 不到，呼吸困难等，皮肤湿冷，瞳孔散大。通常患者呼吸先 停止，随后心跳停止。
知识拓展
三阶梯疗法控制疼痛
目前世界卫生组织（WHO）建议用三阶梯 疗法控制疼痛：第一阶段：选用非麻醉性镇痛药， 如阿司匹林、对乙酰氨基酚等；第二阶段：选用 弱麻醉药，如可待因、美沙酮等；第三阶段：选 用强麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶。
环境温暖舒适，整洁明亮，气味宜人等。另外，要对患者进行心
理护理，使其适应并接受死亡是生命正常发展过程这一事实，解除 心理压力和痛苦，安然祥和地告别人生。
3. 加强关怀照顾，安抚患者家属 患者临终前后，其亲属也将承受巨大 的痛苦和折磨，因此，安抚患者家属也是临终关怀的工作内容。一方 面，通过对患者的关怀照顾，是家属心理得以安慰；另一方面要使家属 尽早对患者的病情进展及预后有一个正确的了解和认识，在有充分心理 准备的基础上，积极主动地配合医护人员，共同完成对患者的临终关怀，

❖ 中国传统思想里就有乐生、重生，甚至长生不 老的观点，再加上现在虐待老人事件仍层出不穷， 担心安乐死被用于他途，对主动安乐死持慎之又 慎的态度在我国居于主导地位。
三、安乐死与健康意识
❖ 弗洛依德说：“每当我们试图去设想死亡时， 我们都能看到，我们实际上是作为一个旁观死亡 的人而活着。”
❖ 健康不仅是肉体上无病无痛，还应该体现在精 神上的舒畅、健全与社会适应的良好。
❖ 主动安乐死，是对在肉体和精神上遭受极端 痛苦的人实施的一种直接的、旨在仁慈地提 前结束生命的行为。
❖ 主动自愿安乐死，是指被无痛苦结束生命的 人，在头脑清醒时有这样的要求。人们谈论 的安乐死主要就指主动自愿安乐死。
❖ 主动的非自愿安乐死，是指重病者或濒临死 亡者没能力作出安乐死选择，他们被无痛苦 的结束生命完全是出于监护人对患者意愿的 诠释。包括对患有严重残疾的儿童的处置和 撤消对植物人水和营养物的维持。
❖ 1976年，在日本东京召开了第一次安乐死 国际讨论会；1980年，“国际死亡权利联合会 成立”。
❖ 在美国，医生亲自给病人注射致死剂量药物 要定为一级谋杀罪；如让病人能达到自杀的目 的而提供方便，就要被定为二级谋杀罪。
❖ 澳大利亚北部地区曾于1995年5月通过一项 《垂危病人权利法》，但该法生效不到一年就 被废除了。
你认为主动和被动安乐死有无本质区别？
❖ 道德哲学家认为无本质区别，它们的动 机都是相同的，两者都属于有意，但又是 无可奈何的行为。杀死和让其死在道德上 是相同的。
❖ 公共政策学家认为存在根本区别。（1） 被动安乐死，患者死于疾病；主动安乐死， 患者死于另一人的行为。（2）主动安乐 死排除了纠正误诊的可能，而撤消或终止 治疗，还有发现、纠正误诊的可能。
（二）传统与现代的冲突

（2）产生
原始人的死亡标准
美国的《Black氏法律词典》
（3）传统死亡标准的动摇 原因： 人体各层次，各器官的不同死亡状况 现代医学高新技术对患者心肺功能的有效维持
术 后 心 脏
术 前 心 脏
心脏猝停73分，湘女死而复生，动摇死亡标准
心脏猝停73分钟后复活的医学奇迹
一名32岁躺在手术台上的女子被医护人员从“鬼门关”
持续性植物状态与脑死亡 持续性植物状态（PVS）与脑死亡都是现代科学发展的 产物，许多严重外伤的病人，在先进的急救及监护技术支持 下，得以从死亡线上抢救过来，其结果为PVS或脑死亡。
PVS与脑死亡相似之处
1、二者均由昏迷演变而来 2、两者的病因相似 3、两者均有认知功能障碍 4、两者都必须依靠外界的支持才能维持生命 5、两者均准许终止一切生命支持疗法
脑死亡是包括小脑、脑干、直至第一延髓的全脑机能的
不可逆转的丧失。尽管脑死亡患者的其它脏器机能尚可以医
学高技术维持，但这种状态不能持续长久，一般脑机能丧失 后1-5日内，心脏跳动也随之停止。
Байду номын сангаас
大脑死亡（Cerebral
death)
指大脑半球的死亡 皮质死亡（Cortical death)
意味着大脑皮质的死亡。
4、医学伦理学的观点 认为死亡是一个人的全脑机能的不可逆性停止，是人的生
命活动和新陈代谢的终止，是人的本质特征即自我意识的消
失，是个体自我生命在社会中存在的终结。
（二）死亡标准的完善
1、传统死亡标准 （1）定义 传统的死亡标准是心肺标准，即：心跳停止和呼 吸停止，就是生命结束，死亡的来临时刻。
1968年，美国哈佛医学院提出了“脑功能不可逆性丧失”作为 新的死亡标准； 1976年，英国皇家医学会提出脑干死亡为脑死亡； 1995年，英国皇家医学会提出脑干死亡标准； 1980年，我国学者提出脑死亡应是全脑死亡。

安乐死不临终关怀
何谓安乐死
• 安乐死（euthanasia）一词来源于希腊 文，其最初的含义是指“好死或者是幸福地 死亡”(a good or happy death）。②现代 意义上的安乐死概念与这一含义相去甚远， 它通常是指身患绝症的病人，在生命垂危而 又极端痛苦、不堪忍受的情形下，自愿要求 在他人（通常是医生或家人）的帮助下尽早 结束生命的一种方式。通常说来，安乐死可 分为主动安乐死(active euthanasia)与被 动安乐死(passive euthanasia)两种类型。 主动安乐死是指通过医生或是他人之手使用 药物或其它方式加速了结病人的生命，国外 也有人称其为“仁慈杀死”（mercy killing）；被动安乐死一般是指撤除或不 使用赖以维持患者垂危生命的人工呼吸装置、 体外循环装置及其它辅助设施,或是放弃医 疗措施,让患者自行死亡。
何谓临终关怀
• 临终关怀（hospitalpice）是挃对生存时间有限（6个月 戒更少）的患者迚行适当的医院戒家庭的医疗及护理，以 减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。 • 临终关怀丌追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、戒无意 义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来 控制病人的症状。由亍临终关怀必然要涉及到各种症状的 姑息治疗，所以在肿瘤科领域它和姑息治疗往往是同义语。
• 但还有一些人持反对观点 • ，他们认为，上述这些观点，自有其 合理乊处，但其中有待商榷的地方也 颇多。以安乐死实施对象的界定为例， 现实中，我们究竟应如何判定某人身 患绝症呢？因为此处诊断为绝症，在 彼处未必认同；今日乊绝症，在明日 也许只是小儿科，绝症丌“绝”，绝 处逢生者大有人在。另外，疼痛的感 觉是主观的，他人很难度量，那么， 所谓痛苦丌堪的标准又是什么呢？再 者，谁又能知道要求安乐死的病人究 竟是出亍精神的隐痛还是出亍肉体的 痛苦？人的生命毕竟只有一次，我们 能因病人一时的（可能是冲动的）要 求就将其“仁慈杀死”吗？

脑死亡（brain death）
即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干 的不可逆死亡。 脑死亡标准为： 1.对刺激无感受性及反应性； 2.无运动、无呼吸； 3.无反射； 4.脑电波平直。
二、死亡过程的分期
分期
濒死期 临床死亡期 1.尸冷 生物学死亡期 2.尸斑
3.尸僵
4.尸体腐败
（一）濒死期
濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始 阶段。
由太平间工作人员将尸体送往太平间，置 于停尸屉内，将第2张尸体鉴别卡系在尸 屉外面，便于识别尸体
处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处 理
在体温单40~42℃之间记录死亡时间，按出 院病历排列顺序，送住院处办理手续
清点遗物交还家属，家属不在，应由两人清 点，列出清单，交护士长保管
丧亲者的护理
这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽 力，完成了人生的路程，表现出平静、安详， 对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜
睡状态
接受期护理
护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的 环境，减少外界干扰。
继续保持对患者的 关心、支持，加强 生活护理，让其安 详、平静地离开人间
五、临终病人家属的护理
这时各系统的功能严重紊乱，中枢神经系 统脑干以上部位的功能丧失或处于深度的 抑制状态。
此期持续时间因人而异，病人生命尚处于 可逆阶段，若得到及时
有效的抢救治疗生命可复 苏。反之，则进入临床死 亡期
（二）临床死亡期
此期的主要指征为心跳、呼吸完全停止， 瞳孔散大，各种反射消失
此期一般持续5-6min，但在低温下，可延 长达1h或更长
放平床头支架使尸体仰卧头下垫一软枕防止面部瘀血变色脱去衣裤留一大单遮盖闭合口眼若眼睑不能闭合可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少量棉花口不能闭合可轻揉下颌或用四头带托住用松节油擦净胶布痕迹有伤口者更换敷料有引流管者应拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎穿上衣裤撤去大单将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部移尸体于平车上盖上大单将另一张尸体识别卡交于太平间工作人员在体温单4042之间记录死亡时间按出院病历排列顺序送住院处办理手续清点遗物交还家属家属不在应由两人清点列出清单交护士长保管失去亲人是生活中最强烈的应激事件直接影响其身心健康

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四、临终关怀的基本原则
1、适合社会经济发展原则 以照护为主 ，适合我 国国情
2、全方位照护原则 患者及家属 居丧照护 3、人道主义原则 对临终患者实施临终服务，同时
向临终患者及家属提供精神心理和社会支持 4、适度治疗原则 姑息治疗为主
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五、临终关怀的理念
1、以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料，关
注护理而非治疗在医疗无能为力的情况下，护理更 显示出其独特的主导性，对于临终关怀，护理的重 点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面，这 给护士的理论知识也带来巨大的挑战。要求我们扩 大知识面，加强心理学、社会学等方面的理论学习。
五、临终关怀的理念
2、以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质 量。 生命质量是生命伦理学的一项基本要素， 对 生命质量进行医学评价，并将评价结果应用于治疗 方案的选择中，这是生命伦理学在医疗实践中的一 项具体应用。“注重生命质量”的提出，无疑反映 了护理模式的转变。 3、尊重临终病人的尊严和权利， 协助病人安静地、 有尊严地死去。
良好的服务来控制病人的症状。
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二、临终关怀的宗旨
1．以照护为主 2．尊重病人的权利与尊严 3．重视病人的生命质量 4. 保护和增强临终患者家属的身心健康
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三、临终关怀与安乐死的区别
1．相同：在病人死亡前，尽可能地减少其躯体及 精神上的痛苦。
2．区别：安乐死强调死的尊严，停止生命。临终 关怀强调活得尊严、既不促进也不延迟病人死亡。 ◀
五、临终关怀的理念
4、注重临终病人家属的心理支持。去者能善终，留 者能善留，病人安静地、有尊严地死去，是临终关 怀的结果，但不是终点。古语曰：死者何辜，生者 何堪？对所爱的人的死去，我们由震惊而哀恸、绝 望，对已故者的感觉由悲转怒，进而出现抑郁等强 烈过度的哀伤。所以我们也不能忽略对病人家属的 抚慰。

2021/2/23
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濒死及死亡的定义
概念
濒死（dying) 死亡 (death) 脑死亡(brain death)
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濒死（dying)
即临终。病人已接受治疗性和 姑 楚濒息，死性但是的病生治情命疗加活后速动，恶的虽化最然，后意各阶识种段清迹 象显示生命即将终结。
增进食欲，营养支持 1.取得病人的心理支持； 2.提供色、香、味俱全的食物，少量多餐； 3.给流质、半流质易消化饮食，必要时鼻饲 或全胃肠外营养； 4.加强监测，观察病人电解质指标及营养情 况。
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促进血液循环
1.密切观察T、P、R、BP的变化； 2.观察四肢皮肤颜色与温度； 3.注意保暖。
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临终病人生理护理
一、临终病人的生理反应和护理 二、临终病人的心理变化和护理
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（临病（一终 人ph）y生sic理a反l a应ss的es评sm估ent)
1.肌肉张力丧失 2.胃肠道蠕动减弱 3.循环功能减退 4.呼吸功能减退 5.感知觉、意识改变 6.疼痛 7.临近死亡的体征
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死亡
脑 死
指（机状1的 123上查温及包大能态.9..无 无 无标6述无过中括脑丧8感 运 反准年标改低枢脑、失受 动 射：美准变（神干中的性 、国，低经2及 无在脑不4哈并于抑h反 呼内、可佛内排 制3应 吸的 小 逆大2反性出剂℃学全脑转复体的）提脑）的复出 4影.脑响电波平坦
临终 病人
疼 痛
2021/2/23
表现为烦躁不安、不寻常 的姿势，疼痛面容（五官 扭曲、眉头紧锁、眼睛睁 大或紧闭、双眼无神、 咬牙）。