良、恶性胸腔积液的CT影像学特点

胸腔积液x线分度标准
胸腔积液是指胸膜腔内有异常积聚的液体，通常通过X射线检
查来诊断。

在X线检查中，胸腔积液的分度标准通常是根据积液对
肺野的侵蚀程度来进行划分。

一般来说，分度标准包括轻、中、重
三个级别。

轻度胸腔积液表现为液体在X线片上仅能见到肺野的模糊边缘，肺纹理仍然清晰可见，肺容积受到轻度压迫。

中度胸腔积液表现为液体在X线片上已经模糊了肺野的边缘，
肺纹理不太清晰，肺容积受到中度压迫，肺野呈现模糊不清的阴影。

重度胸腔积液表现为液体在X线片上完全遮盖了肺野，肺纹理
完全不可见，肺容积受到严重压迫，肺野呈现大片阴影。

除了X线检查外，医生还会结合病史、临床症状以及其他影像
学检查结果来综合判断胸腔积液的程度和原因，以制定合理的治疗
方案。

总的来说，胸腔积液的X线分度标准是通过积液对肺野的侵
蚀程度来划分轻、中、重三个级别，这有助于医生对疾病的定性和
定量诊断。

学会胸腔积液鉴别，看这篇没错了！*仅供医学专业人士阅读参考干货满满，建议收藏！胸腔积液在呼吸科可谓是屡见不鲜，诊断胸腔积液首先应确定胸腔积液的存在，然后分辨积液的性质为漏出液或渗出液，最后确定胸腔积液的病因。

判断患者是否有胸腔积液并不难，根据症状、体征、胸部影像学、胸腔超声等手段一般很容易做出诊断，但进一步对引起积液的原因进行寻找才是对我们真正的考验，也是临床上的难点。

本文来教你胸腔积液的鉴别诊断思路。

（一）胸腔积液产生机制在正常情况下，胸膜腔是一个闭合的潜在的腔，由脏层胸膜和壁层胸膜仅仅包绕，内含有5ml-20ml的液体，胸液的pH、糖、电解质和血浆保持平衡。

胸液量虽少，但它是不断地循环和更新的，其产生和吸收经常处于动态平衡。

图1自1927 年 Neergards 提出胸腔积液形成的学说后，医学界普遍认为胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸膜腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，也就是从体循环来由肺循环再吸收，每日的胸液生成量约5～10 升。

胸液的流动完全取决于静水压和胶体压之间的压力差，且胸液的流动遵循Starling 定律：液体流动＝滤过系数k×［（平均毛细血管静水压-胸膜腔负压）-（血浆胶体渗透压-胸腔胶体渗透压）］。

但这种学说也产生了诸多疑问，旧学说忽略了间质部分的存在、水和溶质的选择性和通透性以及胸膜淋巴管的存在；临床上也发现肝硬化患者血浆胶体渗透压 < 20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），此时如根据Starling 定律，胸液应自脏、壁层胸膜移向胸腔形成胸腔积液，但大多数肝硬化患者并无胸腔积液存在；先天性心脏病、二尖瓣狭窄的患者，平均左心房压力 > 50cmH2O，也无胸液形成。

近年来，人们对胸膜腔解剖和生理的研究，提出了与传统观点不同的理论。

认为壁层胸膜是胸腔的交换末梢，对胸液的形成起了非常重要的作用。

新的转运理论：液体自胸壁微循环中滤过，进入胸膜腔，随后由胸壁淋巴管排走；突出了胸液的流动，而不是压力梯度。

胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。

正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。

胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。

以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。

胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。

胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

这些情况都会导致胸腔积液的产生。

二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。

这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。

三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。

低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。

四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。

五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。

六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。

此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。

临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。

不同病因引起的症状有所不同。

例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。

良恶性胸腔积液的鉴别诊断摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。

【关键词】胸腔积液鉴别诊断1 区别漏出液和渗出液胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。

大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。

即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。

②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。

③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液。

2 良恶性胸腔积液的鉴别2.1胸腔积液生化检查2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。

而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。

81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。

也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。

2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。

乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。

其次以肝，脾，胰，肺和肿瘤组织。

红细胞内含量极为丰富。

当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血中活性升高。

恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。

PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%，特异性为73%[2]。

2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。

肺部良恶性肿瘤的影像诊断及鉴别（一）引言概述肺部肿瘤是临床常见的疾病，其良恶性的鉴别对于治疗方案的确定具有重要意义。

影像诊断是肺部肿瘤鉴别良恶性的重要手段之一。

本文将从影像诊断的角度进行探讨，帮助医生准确判断肺部肿瘤的良恶性，并为进一步治疗提供依据。

正文：一、肺部肿瘤影像学表现的共同特征1. 肿块形态特征2. 边缘特征3. 可见模式（实性、纤维化、空泡状、磨玻璃样改变等）4. 突出表现（钙化、囊变等）5. 淋巴结增大二、良性肺部肿瘤的特征1. 良性肺肿瘤的常见类型2. 良性肿瘤的典型影像学表现3. 异象影像学表现及鉴别4. 其他鉴别特点（生长速度、有无症状等）5. 临床和病理特点三、恶性肺部肿瘤典型影像学表现1. 恶性肺肿瘤的常见类型2. 恶性肿瘤的典型影像学表现3. 异象影像学表现及鉴别4. 其他鉴别特点（淋巴结转移、邻近器官受侵等）5. 临床和病理特点四、鉴别良恶性肺部肿瘤的方法和技巧1. 影像学方法（X线检查、CT、MRI等）2. 影像学评估指标（病灶大小、边缘特征等）3. 影像学结合临床和病理特点4. 影像学与其他检查方法的结合应用（病理活检等）5. 误诊与误判的原因及应对措施五、肺部肿瘤的影像诊断发展趋势1. 新的影像技术在肺部肿瘤诊断中的应用2. 人工智能技术在肺部肿瘤影像学诊断中的前景3. 影像学与分子生物学的结合及其在肺部肿瘤鉴别中的意义4. 多学科协作对于肺部肿瘤影像学诊断的重要性5. 未来肺部肿瘤影像学诊断的发展方向和挑战总结肺部良恶性肿瘤的影像学诊断及鉴别是临床工作中的重要环节。

通过对肺部肿瘤的共同特征、良性和恶性肿瘤的影像学表现、鉴别方法和发展趋势的阐述，可以帮助医生更准确地判断肺部肿瘤的良恶性，并为其进一步治疗提供参考。

随着影像学技术和人工智能的发展，肺部肿瘤的影像学诊断将越来越准确，为肺癌患者的治疗带来更好的效果。

如何辨识胸腔积液的不同表现【经典影像10】内容来源：《美国经典影像教程》胸片上影响胸腔积液表现的因素取决于患者的体位、重力作用、积液量及肺弹性回缩的程度。

肺底积液几乎所有的胸腔积液都是先积聚在肺下方肺底部，即位于膈肌上表面的壁胸膜与下叶下面的脏胸膜之间。

如果积液完全位于肺底，在常规胸片上很难发现，除非类似于一侧膈肌轮廓改变，但实际上是肺下方的积液-肺交界面。

肺底积液的不同表现总结见下表。

肺底积液不等于包裹性积液。

大部分肺底积液在患者变换体位时可以随意流动。

肋膈角变钝当肺底积液增多时，首先表现为后肋膈角变钝，可在侧位胸片上显示。

这种情况下大约有75ml胸腔积液。

当胸腔积液量达到300mI时，外侧肋膈角变钝，在正位胸片，上可见。

诊断误区:胸膜纤维化引起胸膜增厚也可以产生肋膈角变钝。

解决方案:瘢痕有时产生特征的呈“滑雪斜坡式”外观的肋膈角变钝，不同于胸腔积液的新月形改变。

胸膜增厚不会随患者位置改变而发生改变，而大部分胸腔积液可以。

半月征因为肺的自然弹性回缩，在正位投射上胸腔积液的外侧边较内侧边高。

这形成了胸腔积液典型的半月形。

侧位投射上，积液积聚呈U形改变，前方和后方上升的高度一致。

识别出半月形的异常肺密度增强提示胸腔积液。

患者位置对于胸腔积液形态的影响如下：直立位时，胸腔积液由于重力沉至胸腔底部。

仰卧位时，自由流动的积液会位于后方胸腔内，当正位看时在整侧胸腔形成均匀的模糊改变。

患者半卧位时，胸腔积液会在肺底形成厚度不同的三角形分布，三角形的尖端或最细的部分上升的高度不同，取决于患者半卧的程度和积液量的多少。

诊断误区:肺上叶的清晰度取决于患者卧床程度，当患者直立时，积液降至胸腔底部，肺上叶显示更清晰;当患者卧床时，积液开始位于胸腔后方，肺上叶变得更致密(更白)。

在胸腔积液量一定时，这种胸腔积液再分布会随患者体位改变。

解决方案:最好的办法是每一个行便携式胸片检查的患者都处于相同的位置下曝光。

侧卧位胸片卧位像可用于如下情况：确认是否存在胸腔积液；确定胸腔积液是否可以在胸腔内自由流动，这是尝试引流胸腔积液前需要了解的一个重要因素；发现胸腔积液掩盖的肺组织；如果胸腔积液在胸腔内可以自由流动，积液会形成身体较低侧沿胸腔内侧缘的带状高密度影。

胸腔积液影像学特点我在医院工作这么多年，胸腔积液的影像学特点我可太熟悉了。

有一次啊，我和一个年轻的实习医生聊天。

我就跟他说，“你看啊，在X线检查里，我一看到那肋膈角变钝啊，我心里就开始琢磨，这很可能就是胸腔积液了。

就像有一层薄雾遮住了原本清晰的角落一样。

你要是积液量再多点呢，那整个胸腔下部就会呈现出一片均匀的致密影，就像给胸腔下部拉上了一层灰白色的幕布。

我每次看到这种影像，心里就有一种预感，这病人胸腔里肯定是有事儿了。

”实习医生就很好奇地问我，“那CT检查呢？”我就回答他，“CT啊，那可就更清楚了。

我看到胸腔里有液体密度影的时候，我就感觉像是在黑暗中发现了隐藏的河流。

要是胸腔积液是包裹性的，在CT上就像一个不规则的肿块一样，但我心里清楚，那不是肿瘤，而是被包裹起来的积液。

这时候我就会想，这病人得多难受啊，这些积液在胸腔里捣乱。

而且我还能通过CT 看到积液对周围组织的压迫情况，这时候我就特别想赶紧把这些积液处理掉，让病人能轻松点。

”我又接着说，“超声检查也很有用呢。

当我拿着超声探头在病人胸腔附近探查的时候，看到那液性暗区，我就感觉像是找到了积液的藏身之处。

我能看到那液性暗区里有没有分隔，这就关系到后面治疗的时候积液好不好抽出来。

我心里就会默默盘算着治疗方案，想着怎么能最快最好地帮病人解决这个问题。

”我对这个实习医生说，“胸腔积液的影像学特点就像是一本密码本，我看了这么多年，也算是有点心得。

我们得仔细解读这些影像，因为每一个特点背后都可能是病人的痛苦和对我们的期望啊。

”我能感觉到自己说这些的时候，眼神里都是对这份工作的执着和对病人的关心。

CT对胸腔积液检查发现胸膜增厚的临床价值目的：对比发现良、恶性胸腔积液胸膜改变的CT影像特征，以提高胸腔积液定性水平。

方法：结合临床回顾性分析62例胸腔积液的CT胸膜改变。

结果：62例胸腔积液中42例胸膜增厚，其中恶性40例，良性2例，胸膜增厚特征：（1）壁层胸膜结节样增厚；（2）壁层胸膜不规则增厚；（3）环状胸膜增厚；（4）纵隔胸膜增厚。

结论：CT显示胸膜增厚，对判断良、恶性性质具有较高的临床价值。

标签：CT；胸腔积液；胸膜增厚；临床；价值胸腔积液是机体内某些严重疾病刺激胸膜上的反映结果。

CT检查不仅能对少量胸腔积液及时发现，更能明确壁层、纵隔、脏层胸膜的变化特征和隐蔽于积液中的肺内病灶。

本文收集2008年6月-2012年12月62例胸腔积液病例，其中CT显示胸膜增厚42例。

本文采用回顾性临床诊断对应分析方式，证实了CT对胸腔积液患者检查中，如显示壁层、纵隔胸膜增厚应为恶性病变的定性诊断。

1 资料与方法1.1 一般资料本组62例胸腔积液患者中经证实为恶性疾病致胸腔积液40例，其中男26例，女14例，年龄36～83岁，平均69岁；原发病：肺癌28例，恶性淋巴瘤4例，胸膜恶性间皮瘤2例，食管癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例，胰腺癌1例。

良性22例，其中男12例，女10例，年龄20～78岁，平均63岁，原发疾病：结核性胸膜炎18例，化脓性胸膜炎2例，外伤2例。

所有病例均抽胸水镜检和脱落细胞学检查证实。

19例结核性胸水抽水次数2～5次不等，均经抗结核治疗吸收好转出院，其余良性胸水通过治疗原发病而好转，2例外伤性经手术和胸腔闭式引流治愈。

而恶性胸水治疗效果较差，40例中，治疗后胸水明显减少仅2例，无明显改变9例，反而逐渐增多29例。

1.2 方法采用东软16排（NEUSOFT）螺旋CT扫描机，本组病例均采用增强扫描（2例外伤病例除外），即经肘静脉注100 ml：30 g的碘海醇100 ml，注射速度约为2 ml/s，常规纵隔窗和肺窗摄片。