促进临床抗菌药物合理使用复旦大学华山医院传染病科抗生素研究所共47页

病原诊断是合理应用抗菌药的基础复旦大学附属华山医院传染病科抗生素研究所张永信抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传染病疗效确切的药物。

其广泛的使用使人类的平均寿命明显延长，并促进相关医学专科的发展。

多年来，其使用量位居医院用药的首位。

然而，滥用抗菌药的现象十分普遍。

据不完全统计，不合理的治疗性用药约占40%，预防性用药中不合理的比例常超过50%。

这不仅造成药品的巨额浪费，增加了药物不良反应的发生率，而且影响了疗效，加重细菌耐药性的产生。

合理应用抗菌药是临床用药的重要课题，最主要有两个环节：一是及时正确地明确致病菌，特别对中度以上严重的细菌感染能针对性地用药，以获得良好的疗效，是合理应用抗菌药的基础。

二是选择抗菌谱与抗菌作用、药理特性和不良反应等方面最适合病员的抗菌品种。

一.正确地收集临床标本及时正确地收集临床标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低。

因此，应由医务人员亲自收取标本。

尽力争取在投用抗菌药之前收集相应的临床标本，避免正常菌群污染标本。

根据可能的诊断，收集不同部位的临床标本作细菌培养，或同时作厌氧培养和其他特殊培养。

必要时同时作涂片染色，或作荧光免疫，抗原乳胶试验等特殊检查。

血培养：宜在病人畏寒、寒颤时，或高热前抽血；选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次；每次抽血量足，10ml以上；宜床边直接接种；培养基中加入中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂；必要时抽骨髓培养；血培养1-2天后如发现培养液混浊，可先涂片染色，凭初步结果帮助临床选用抗菌药。

痰培养：清洁漱口后取清晨深部痰；以清洁无菌器皿收痰；痰需经生理盐水冲洗等处理；及时作定量培养与涂片镜检；涂片见炎症细胞为主，方做培养，而以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃，也可取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养；重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。

尿培养：规范取清洁中段尿；导尿者可穿刺导尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小时内接种；必须作菌落计算，以判断其临床意义。

专 家 讲 座注重科学的抗菌给药方案张永信*(上海市复旦大学附属华山医院感染科抗生素研究所 上海 200040)摘要本文从制定科学的抗菌给药方案的5个要点着手即准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药，阐述社区临床医师与药师如何理解与应用抗菌药物。

关键词抗菌药物 剂量给药途径给药次数疗程联合用药中图分类号：R453.2文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）12-0009-03Emphasizing the scientific antimicrobial regimenZhang Yongxin(Infectious Disease Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan Univeristy, Research Institute of Antibiotics, Shanghai, 200040)ABSTRACT The paper elaborates how the community clinicians and pharmacists can make a scientific antimicrobial regimen from five main points of the accurate dosage, appropriate route administration, standardized times of administration, sufficient appropriate course of treatment, and necessarily combination medication.KEY WORDS antimicrobial agents; dosage; route of administration; times of administration; course of treatment;combination medication有了针对致病菌良好的抗菌方案，不等于在临床上就可取得满意的疗效，为确保抗菌治疗的有效性与安全性，还必须注重科学的给药方案，其中包括准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药[1]。

喹诺酮类抗菌药的合理应用复旦大学附属华山医院抗生素研究所李光辉喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌。

一、喹诺酮类药物发展现状导读：喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌，根据该类药物的特点其在抗感染治疗领域中发展迅速。

（一）背景情况最近几年上市的新的喹诺酮类或者称之为呼吸喹诺酮类增加了肺炎球菌和链球菌等阳性菌的抗灵活性。

同时对不典型病原体，比如说支原体，衣原体，和军团菌抗菌作用有所增强。

喹诺酮类这类药物在感染部位可以达到比较高的浓度，在一般抗菌药物不容易达到有效浓度的上皮细胞间叶里边，前列腺里面，骨头里面，他的浓度可以达到同期1-2倍，比如临床常用的抗菌药浓度是高的，另外这一大类药物的口服吸收是非常好的，我们可以先静脉后口服，这样可以做一个适当的疗法，这类药物相对于普通药物的伴衰期长，这样我们可以一天一次的给药，病人非常方便，整类药物总体的不良反应是轻微的，这类药在上面这些特点里，发展是比较快的。

该类药物的上述特点使其在抗感染治疗领域中发展迅速。

（二）发展历程70年代开发出第二代喹诺酮类，典型的代表是环丙沙星，这类药物对革兰阴性菌作用是拓宽的，同时对革兰阳性菌中，像葡萄球菌也有抗菌活性； 90年代中期，研究开发出了第三代的喹诺酮类，典型代表就是左氧氟沙星，这类药物的抗菌进一步拓宽，对化脓性链球菌有很好的作用，同时对不典型病原体，像支原体衣原体，军团菌，也可以覆盖。

进入2000年以后，研究开发出来了第四代的喹诺酮类，最典型的代表是莫西沙星、吉米沙星（2003年），抗菌谱和三代喹诺酮类一样进一步加强，目前喹诺酮类分为四代，第三代和第四代差别不是特别大，分类各家可能有不同的分类方法，总的来说，第三代第四代可统称为呼吸喹诺酮类。

抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。

然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。

合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。

因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。

当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。

然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。

经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。

本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。

读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。

经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。

若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。

总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。

供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。

2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学（含传染病学）-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案目录一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用 (1)二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗 (3)三、重症社区获得性肺炎病原体评估与抗菌药物治疗 (5)四、常见呼吸系统感染中抗菌药物的合理应用 (7)五、腹腔感染实战病例分享 (9)六、复杂腹腔感染抗菌药物治疗 (11)七、林林总总皮肤软组织感染 (12)八、心内膜炎感染的治疗 (14)九、中枢神经系统细菌感染治疗现状及进展 (16)十、侵袭性念珠菌感染的研究进展 (18)十一、复杂性尿路感染的治疗 (20)十二、单纯性泌尿系感染的治疗及药学监护 (22)十三、脓毒症患者的抗感染治疗 (24)十四、侵袭性真菌病应对策略 (26)十五、多重耐药菌抗菌药物方案的优化 (28)一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用1.抗菌药物管理工作组由多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。

以下哪个部门不属于抗菌药物管理工作组成员（）A.医务B.感染科专家C.微生物专家D.后勤E.护理参考答案：D2.三级甲等医院抗菌药物使用强度不得超过（）A.25DDDsB.30DDDsC.40DDDsD.60DDDsE.没有规定参考答案：C3.住院患者抗菌药物使用率不能超过（）A.20%B.30%C.40%D.50%E.60%参考答案：E4.门诊患者抗菌药物使用率不能超过（）A.40%B.10%C.60%E.30%参考答案：D5.以下哪个药物不属于特殊使用级抗菌药物（）A.万古霉素B.亚胺培南西司他汀C.头孢他美酯D.替加环素E.卡泊芬净参考答案：C二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗1.HAP/VAP抗感染疗效判断应根据（）A.患者的临床表现、影像学改变、感染标志物等因素综合判断B.临床表现C.影像学改变D.感染标志物E.PCT参考答案：A2.HAP非危重MDR菌感染低风险的患者，应进行（）治疗。

抗菌药物超说明书用法专家共识解读王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所超说明书用法 off-label uses •也称未注册用法 unlabeled uses，out of label usage，outside of labeling•其内容包括：–超适应证–超剂量、疗程–超用药途径与用药间隔时间–超适应人群（婴幼儿、孕乳妇等）：本共识不涉及国际上，抗菌药物超说明书使用常见◆在25个研究共7亿2千余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占19%~43%，普通门诊也占23%◆抗菌药物超说明书用药多的原因：◆药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后◆细菌耐药性高，选择抗菌药有限◆超适应证、超剂量、超给药方法（给药时间、途径）◆抗感染药物直接作用于致病原而非人体器官本身，某些低毒性的抗菌药物适当增加剂量并不伴随着对宿主毒性增加Tansarli GS et al. Expert Rev Anti-Infect Ther 2012, 10:1383赫尔辛基宣言（2013版）“医生在治疗患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，若医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者或监护人同意后，参考专家建议可采用未经证实的方法”World Medical Association. JAMA 2013, 310: 2191抗菌药物超说明书用法专家共识◆由中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）、中华结核和呼吸杂志编辑委员会、中国药学会药物临床评价研究专业委员会联合制定◆共列出48种在国内外超说明书用法出现比较频繁的抗细菌、真菌、非典型病原药物◆依据循证医学根据的强弱与多少，制定出每一用法的推荐等级抗菌药物超说明书用药的循证依据◆本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法◆主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用抗菌药物超说明书应用的科学信息◆本共识推荐的证据等级划分参照以下原则◆A级：国外说明书已载入或国内外权威指南作为A级推荐◆B级：本共识制定者认可的指南中作为B级推荐或有循证医学证据支持、发表在权威学术期刊上的研究结果◆C级：学术刊物发表的有一定科学根据的研究结果◆不收录以个案报告及专家个人意见为依据的用法抗菌药物超说明书用法共识提示的注意事项◆临床医师应自始至终时刻权衡治疗对象的获益和风险，在遵守有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的治疗对象制定具体治疗方案◆目前我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险◆当遵照说明书就能达到安全有效的治疗目的时，应尽量避免选择超说明书用法替加环素 Tigecycline•抗菌谱极广–MRS、PRSP、VRE–多重耐药革兰阴性菌–脆弱拟杆菌等厌氧菌–肺炎支原体等非典型病原体–糖非发酵菌•对多重耐药不动杆菌具良好抗菌活性•铜绿假单胞菌对其耐药•美国FDA批准适应证–复杂性皮肤软组织感染 (2005)–复杂性腹腔感染 (2005)–社区获得性肺炎 (2009)•国内2010年11月批准适应证复杂性腹腔感染，2011年底供临床应用，后批准上述3个适应证•给药方案为100mg负荷剂量，继以50mg q12h 静滴8替加环素的超说明书用药⏹超适应证⏹医院获得性肺炎⏹继发性菌血症⏹糖尿病足感染伴骨髓炎⏹超剂量用药9910II 期临床试验提示增加替加环素给药剂量提高治疗HAP 的疗效（n=108）治疗结束后10至21天评估临床反应，定义为治愈、治疗失败或不确定Ramirez J, ACC 2013; 37(4):1756-1762患者人群100mg 2次/日(n=36) 75mg 2次/日 (n=37) 亚胺培南 1.0 q8h(n=35) 临床可评价病例 85% 70% 75% C-mITT(修正意向治疗病例) 71% 53% 53% 微生物学可评价病例80%69%80%2008年亚太HAP 专家共识推荐替加环素作为HAP 中MDR 不动杆菌和产ESBL 肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA 感染的二线用药MDR 菌推荐等级推荐药物产ESBL 大肠埃希菌 一线 替加环素或碳青霉烯类 产ESBL 肺炎克雷伯菌 一线 替加环素或碳青霉烯类 MDR 不动杆菌属一线 替加环素或头孢哌酮/舒巴坦 MRSA一线万古霉素或替考拉宁 二线替加环素或利奈唑胺2008年亚太HAP 专家共识：MDR 推荐用药方案继发性血流感染III期临床研究•来自8项多中心Ⅲ期临床研究的资料，共170例继发性菌血症患者入选研究（继发于复杂性皮肤及皮肤软组织感染、复杂性腹腔内感染和社区获得性细菌性肺炎）•临床治愈率–替加环素组 81.3%–对照组（包括万古霉素-氨曲南、亚胺培南、左氧氟沙星、万古霉素或利奈唑胺）为78.5%（P = 0.702）糖尿病足感染伴骨髓炎III期临床研究•Ⅲ期随机双盲临床研究，纳入30个国家地区119个中心1073例糖尿病足伴或不伴骨髓炎患者•不伴有骨髓炎患者治愈率–替加环素治愈率 77.5%–对照组（厄他培南±万古霉素）82.5%•伴骨髓炎患者治愈率–替加环素组 31.6%–对照组 54.2%HAP患者中替加环素PK/PD研究超剂量●一项II期随机对照研究评价替加环素高剂量给药方案（ 150 mg, 75mg q12 h 或 200mg, 100 mg q12 h）与亚胺培南-西司他丁（1g q8 h, 10-21日）治疗HAP的临床有效率●平均AUC/MIC●临床治愈17例，24.3±20.4●治疗失败8例， 22.8±9.59Ramirez J, AAC 2013; 57: 175661.628189.8694.5796.772040608010050mg q12h 75mg q12h 100mg q12h 125mg q12h 150mg q12h临床累积响应率(%)替加环素不同剂量方案◆大剂量替加环素治疗VAP 的治愈率显著高于常规剂量临床累积响应率（CFR ）超过90%，临床通常认为可达到微生物治疗有效阈值。