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腰硬联合麻醉在老年人下肢手术中的应用【摘要】目的：比较硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术的麻醉效果。
方法将90例asaⅱ—ⅲ级择期下肢手术的老年人，随机分为腰硬联合麻醉组和硬膜外麻醉组。
观察2组局麻药用量及麻醉效果。
结果腰硬联合麻醉组麻醉阻滞完善时间明显短于硬膜外麻醉组。
局麻药用量明显少于硬膜外组。
静脉辅助药明显少于硬膜外组，麻醉效果更优于硬膜外组。
结论腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术，具有比硬膜外麻醉起效快，麻醉效果确切，安全可靠，局麻药用量小，不良反应小等优点。
【关键词】腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；老年人下肢手术；局麻药用量【中图分类号】r614 【文献标识码】a 【文章编号】1004-4949（2013）06-106-02随着人口老龄化，老龄人口增长，必然导致老年人因病就医而要求手术治疗者增多，老年人下肢手术也相应增多。
老年患者常合并多种疾病，体质弱，代偿能力差。
给麻醉处理提出更高要求。
我院自2005年将腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术，取得满意效果，与单纯硬膜外麻醉比较具有起效迅速，麻醉效果确切，局麻药及辅助用药少等优点。
1 一资料与方法1.1 一般资料：选择老年下肢手术90例，男40例，女50例，年龄60岁—92岁，体重50-70kg，asaⅱ-ⅲ，其中人工股骨头置换36例，粗隆间骨折闭合订内固定术24例，股骨干骨折切开复位内固定术20例，胫腓骨骨折切开复位内固定10例。
其中合并原发性高血压ⅱ-ⅲ期30例，脑梗塞后遗症10例。
冠心病9例，糖尿病15例，合并不同程度慢性阻塞性肺气肿肺炎20例，ecg示st-t 不同程度改变25例，所有患者皆为择期手术，随机分为硬膜外麻醉组和腰硬联合麻醉组。
1.2 麻醉方法与监测：术前常规导尿处理，入室后常规持续低浓度吸氧并监测bp.hr.ecg.spo2，开放静脉通路后，先常规平衡液扩容200-300ml，腰硬联合组穿刺前，手术床床头抬高15度左右。
侧卧位，患侧在下，选l2-3间隙或l3-4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置人腰麻针，等待脑脊液流出，注人10%gs1ml+0.75%盐酸布比卡因2ml+盐酸麻黄碱注射液0.5ml，注药速度宜慢，约30-40秒，退出腰麻针，硬膜外向头侧置管，退针固定导管，侧卧15分钟，随时监测麻醉平面，并通过体位变化调节麻醉平面，麻醉平面固定于t10左右。
小剂量轻比重腰麻—硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折中的应用目的：对比不同麻醉方式对老年下肢骨折患者的影响。
方法：将我院收治的103例老年下肢骨折患者依据麻醉方式差异分组，其中给予小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉的53例设为观察组，其余采用连续硬膜外麻醉的50例设为对照组，对比两组麻醉效果。
结果：观察组患者临床给予麻醉药物剂量明显不及对照组所用剂量高（P＜0.05）；对照组麻醉阻滞起效与完善时间不及观察组理想（P ＜0.05）。
结论：给予老年下肢骨折患者采用小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉，既能在降低用药剂量的情况下充分发挥良好地阻滞神经的效果，同时又可强效镇痛和降低患者升压药与麻醉辅助药物的应用率，该法麻醉效果确切且安全，深具临床采纳价值。
标签：轻比重；腰麻-硬膜外联合麻醉；下肢骨折临床上应用重比重布比卡因腰部麻醉非常广泛，但其面临的主要问题是麻药在蛛网膜下腔过度弥散而产生的不良反应，给术中麻醉管理和操作带来不便，现临床中也采用小剂量轻比重的联合麻醉的方法[1～2]。
我院本次对收治的103例老年下肢骨折患者分别给予了不同的麻醉方式，旨在观察小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉的临床应用优势，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料将我院2013年6月至2014年1月收治的103例老年下肢骨折患者依据麻醉方式差异分组，其中给予小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉的53例设为观察组，其余采用连续硬膜外麻醉的50例设为对照组。
两组男、女性例数分别为54、49例，年龄范围在65～78岁，（68.7±3.6）岁为年龄平均数。
所有老年患者具有下肢骨折的临床特点和影像学检查证据[3]。
本次对伴有严重高血压、糖尿病、重要脏器功能受阻以及脊柱畸形患者予以排除观察。
经美国麻醉师协会（ASA）标准确定为Ⅱ～Ⅲ级，两组体重范围在42～76kg。
两组上述差异不具显著性（P>0.05）。
1.2方法①观察组：手术前半小时肌注0.1mg戊乙奎醚。
老年病人下肢骨折手术麻醉中罗哌卡因腰-硬联合阻滞的应用现今，应用腰-硬联合阻滞的麻醉方法辅助对患者进行下肢手术治疗已经广泛地应用到临床中。
但是此方法对高龄老年患者的效果还需要研究，罗哌卡因为新型的氨酰类药物。
此药物和布比卡因对比，此药物有更好的感觉运动分离效果，其在老年患者应用情况上研究比较安全。
2009年1月~12月笔者所在医院对127例下肢手术患者实施腰-硬联合阻滞麻醉，以研究此药物的麻醉效果，现总结如下：1.资料和方法1.1 临床资料：2009年1月~12月笔者所在医院对127例下肢手术患者实施腰-硬联合阻滞麻醉，平均年龄74.4（65~90岁），asai~iii级，其中1例患者进行了起搏器植入手术，2例患者有房颤病史，16例患者有冠心病病史，18例患者有脑梗死病史，70例患者有糖尿病，70例患者有高血压。
所有患者进行随机分为三组，年龄高的患者为a、b组，且多为股骨骨折患者，且有比较多的合并症，对患者进行手术比较复杂。
c组患者的年龄相对比较轻，其中多合并心肺脑疾病，患者多为胫腓骨骨折。
所有患者有58例合并有两种以上的合并症。
126例进行常规手术治疗，1例进行了急诊手术治疗。
1.2 对患者进行麻醉的方法：患者进入手术室之后要对其各项生命指证进行检测，在进行操作之前，要连续监测患者的动脉血压情况。
①对患者进行麻醉的用药组成：a组：连接腰麻针注射器易回抽脑脊液，常规用药为1%罗哌卡因1ml（10mg）+脑脊液1ml。
当患者年龄小于70岁且一般状况较好时，可根据手术部位的高低和手术时间的长短，增加罗哌卡因的用量至1.5ml；当患者年龄大于80岁且一般状况较差时，减少罗哌卡因的用量至0.7ml，脑脊液用量除按1：1比例。
②对患者进行腰-硬联合阻滞的具体方法：患者肢体在上方侧卧位选用a组或b组，患者肢体在下方侧卧位选择c 组，如髋关节置换手术患侧在上，采取患侧在上体位可选a组或b 组麻醉，麻醉后不需要再变动体位。
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
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硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨折的效果李圣君李九会陈宗仁（西宁市第一人民医院麻醉科，青海西宁810001）〔关键词〕硬膜外麻醉；腰-硬联合麻醉；老年；下肢骨折〔中图分类号〕R614.2+7〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）07-1514-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.07.097第一作者：李圣君（1976-），男，主治医师，主要从事临床麻醉工作。
随着我国人口老龄化日趋严重，老年患者骨折的比例也明显上升，针对老年骨折手术患者的麻醉效果也逐渐引起临床的重视〔1，2〕。
本研究对我院收治的下肢骨折手术患者临床麻醉情况进行观察和分析。
1资料与方法1.1临床资料选取我院2009年5月至2011年3月收治的老年下肢骨折患者100例作为本次观察对象，其中男58例，女42例，年龄60 80〔平均（72.3ʃ7.0）〕岁，体重37 68kg ，平均体重（52.3ʃ10.2）kg ，美国麻醉师协会（ASA ）临床分级：Ⅰ级65例，Ⅱ级35例；骨折类型：胫骨颈骨折40例，股骨粗隆间骨折35例，股骨头骨折25例。
手术方式：全髋置换术35例，股骨头置换术45例，钢板螺钉固定术20例。
患者均知情同意，依据麻醉方式不同分为硬膜外麻醉组和腰-硬联合麻醉组，每组50例。
两组患者的一般资料均无明显差异（P ＞0.05），提示本项研究结果具有可比性。
1.2麻醉方法两组患者连续监测平均动脉压（MAP ），心率（HR ）及血氧饱和度（SpO 2）。
患者术前30min 肌注阿托品0.5mg ，安定10mg ，进入手术室后开放静脉通道，输注乳酸林格液，连续监测MAP ，HR 及SpO 2。
硬膜外麻醉组：采用连续硬膜外阻滞：注入5ml 2%利多卡因，约5min 出现麻醉平面，经过硬膜外导管注入1%盐酸罗哌卡因和2%的利多卡因混合，根据年龄用到8 15ml 。
腰-硬联合麻醉组：患者均右侧卧位，行L 2-3椎体间隙硬膜外腔穿刺，可见清亮脑脊液流出，以0.1ml /s 速度向蛛网膜下腔注入麻醉药物1%盐酸罗哌卡因（阿斯利康公司，进口药品注册证号H20100104）2 3ml 联合10%葡萄糖注射液1ml ，拔除腰穿针，5min 后硬膜外管给予2%利多卡因5ml ，根据手术时间和临床特点决定是否追加用药。
