护理工作中常见案例分析

护理不良事件-案例分析【引言】护理是医疗过程中至关重要的一环，合理的护理措施能够为患者提供有效的照顾和康复帮助。

然而，在实际护理工作中，护士可能会遭遇各种意外和不良事件，这些事件会对患者的健康和生活带来严重的影响。

本文将通过实际案例，对一起护理不良事件进行分析，探讨事件原因和护理改进措施，以期为护理工作者提供经验教训和指导。

【案例背景】本案例发生在某综合医院的内科病房。

患者王某，女性，40岁，患有糖尿病并合并感染。

王某由于血糖控制不佳而住院治疗。

她主要症状为多饮、多尿和乏力。

护理记录显示，王某每日血糖监测结果长期超过目标范围，多次超过15mmol/L，峰值达到20mmol/L以上。

此外，王某住院期间出现了尿路感染，需要加强静脉抗生素治疗。

由于病情较重，王某需要频繁胰岛素注射，护士需要按照医嘱进行血糖监测和胰岛素注射。

【事件描述】王某住院期间，多次出现护理不良事件。

首先，护理记录中显示，王某的血糖监测不够准确和及时。

护理记录中记录的血糖监测时间点与实际操作时间存在较大的偏差，有时甚至延迟数小时。

其次，护士在血糖监测中使用的试纸过期，导致测量结果不准确。

还有一次，在给王某注射胰岛素时，护士错误地选择了剂量偏低的胰岛素注射器，导致王某的血糖控制不佳。

最后，由于护士的疏忽，王某未按时更换留置尿管，导致尿路感染加重。

【事件原因】从事件描述中，可以看出事件主要原因有以下几点：1. 护士关于血糖监测和注射胰岛素的知识不够全面和准确，对血糖监测时间点和方法理解不确切，无法正确判断血糖控制的有效性。

2. 护士对于血糖监测仪器和试纸的使用和维护不够熟悉，没有定期检查试纸有效期，导致使用过期试纸测量结果不准确。

3. 护士在执行胰岛素注射时，没有按照医嘱选择正确的注射器，导致剂量偏低，无法达到预期的血糖控制效果。

4. 护士没有及时观察和记录留置尿管的情况，未按时更换留置尿管，让尿路感染加重。

【事件影响】由于以上原因导致的护理不良事件，对患者王某的健康产生了直接和间接的影响。

临床护理安全经典案例分析汇总案例一：输液误输分析：输液误输是一种严重的医疗事件，可能导致患者因生理盐水而引起血液渗透性失衡，并产生不良反应。

造成这种误输的原因可能有多种，如护士疏忽、医嘱模糊等。

为了避免这种情况的发生，护士需要严格按照医嘱执行，并在输液过程中注意患者的身体反应，及时发现异常情况。

案例二：坠床事件医院一名65岁女性患者由于大腿骨折住院，住院期间需要行手术治疗。

术前患者情绪较为紧张，半夜起床时，摔倒在地。

护士及时发现，将患者安全送回床位，但患者受到了不同程度的伤害。

该案例是坠床事件引发的临床护理安全事件。

分析：坠床事件是院内常见的临床护理安全事件之一，尤其是老年患者更容易发生。

护士在患者手术前需要对其情绪进行适当的调节，减少紧张和恐惧感。

在患者起床时，护士应提前了解患者的行动能力，帮助患者进行站立和行走。

案例三：药物滞留引发并发症医院一名45岁女性患者接受术后治疗，因持续出血需输注止血药物。

在术后输液过程中，护士按照医嘱给药，但未注意到注射器中残留的空气泡。

患者接受治疗后，出现了严重的心肌梗塞症状。

该案例是药物滞留引发的临床护理安全事件。

分析：药物滞留造成的并发症是可能引起严重后果的一种情况。

护士在给药之前需要检查注射器和输液管路中的空气泡，确保给药的安全性。

在给药后，护士还需要观察患者的反应，即刻给予处理。

案例四：病人弄丢病历医院一名患者因子宫肌瘤住院，期间需要进行多次检查和手术。

其中一次手术后，护士将病历放在患者床头，患者临时离床时病历不见了。

由于病历中含有患者隐私信息，导致了严重后果。

该案例是病人弄丢病历引发的临床护理安全事件。

分析：患者病历的管理是临床护理中必须重视的工作。

护士在患者操作后应及时整理病历，妥善保管，并做好标注。

病历的遗失可能会导致患者的隐私信息泄露，甚至引发法律纠纷。

综上所述，临床护理安全是医疗中非常重要的一环，护士在工作中需要高度重视，时刻保护患者的生命安全。

护理案例分析范文_护理典型案例范文案例分析法在当前各个领域的教学中得到了较为广泛的应用，在临床护理教学领域自然也不例外。

以下是店铺分享给大家的关于护理案例分析范文，供大家阅读!护理案例分析范文篇1：血迹挽救了病人的生命患者，女性，28岁，已婚。

因“胃溃疡”住医院治疗。

晚饭后病人外出散步，约1小时回病房后自觉下腹部疼痛，且症状逐渐加重，恶心、呕吐咖啡色样胃内容物，大汗淋漓。

护士多次询问发病诱因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所致。

医生体格检查发现：上腹部有压痛，考虑“胃痉挛”、胃溃疡并发穿孔”?经X线放射透视及B型超声波检查，均未发现腹腔游离气体等异常现象。

但患者病情逐渐加重，腹部疼痛、呻吟不止。

面色苍白，脉搏细速，血压有下降趋势。

当护士再次查看病人时，发现病人贫血貌明显，便仔细询问月经史，并脱下内裤查看，果然发现内裤有血迹，初步判断“官外孕”o立即将自己的判断结果告诉了值班医生，提醒尽快请妇科会诊。

会诊结果：宫外孕，失血性休克，即刻急诊手术治疗。

术中真实了护士的判断是正确的。

这位危急时刻的病人因为护士能“脱下内裤查看”而转危为安。

案例分析1.这个案例说明，护理观察的结果是从极其细微中发现的。

如果每一位护士都能像这位护士这样，在病人的主诉与病情出现偏差时，应用自己的专业知识进行思维联想，护理观察中不放过任何可能细节，主动搜寻有助于疾病诊断的相关迹象，如“脱下内裤查看，发现内裤有血迹’’，为医生诊断提供重要参考。

这样的护士经过若干年持之以恒的努力，将会积累无穷的经验，成为挽救患者生命的临床精英。

2.孕卵在子官腔以外部位着床发育，称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。

其中输卵管妊娠最常见，约占95%。

输卵管妊娠的部位以壶腹部最多，约占55%。

60%，是产科最常见的急腹症之一，如不及时诊断处理，常可因失血性休克危及生命。

可见，护士的细微观察，为抢救患者生命赢得了宝贵时间。

3.官外孕典型的临床表现有：一、停经：一般病人在发病前有6—8周停经史并有早孕反应，但少数病人并无反应，并将阴道流血误认为是月经。

5个临床护理安全经典案例分析及应对措施案例一某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。

所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

1.原因分析①未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

②临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

③该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

2.吸取教训及整改措施①全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。

②切忌凭主观臆想行事。

③在配药前要做到二人查对。

患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。

上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。

但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。

1.原因分析①缺乏临床经验。

②护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。

③心存侥幸心理。

2.吸取教训及整改措施①上报护理部医务科。

②召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。

③病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。

④危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。

⑤要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。

下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器。

护理典型案例分析范文近年来，随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，护理工作也变得越来越重要。

护理不仅仅是简单的照料，更是对患者身心健康的全方位关注和照顾。

在护理工作中，我们经常会遇到各种各样的典型案例，这些案例不仅考验着护士的专业能力，更考验着护士的人文关怀和责任心。

下面，我将结合自身经验，分享一些护理典型案例的分析范文，希望能够给大家带来一些启发和帮助。

案例一，老年病人跌倒。

在医院护理工作中，老年病人跌倒是一个比较常见的情况。

一次，我在护理站接到了老年病房的呼叫，得知一位老年病人在卫生间不慎摔倒，当时我迅速赶到现场，发现老人腿部有明显肿胀和疼痛，情绪十分慌乱。

我首先安抚了老人的情绪，然后仔细检查了老人的受伤情况，随后及时进行了处理和报告。

在随后的护理过程中，我不仅仅是简单地给予了老人的身体护理，更是通过耐心的倾听和关怀，让老人感受到了温暖和安慰。

案例二，术后病人的护理。

术后病人的护理是护理工作中的重要环节。

一位患者在手术后需要长时间卧床休息，我在护理过程中不仅仅是给予了患者的身体护理，更是通过细心的照顾和关怀，让患者感受到了家人般的温暖。

在术后护理中，我不仅关注患者的身体状况，更关注患者的心理状态，通过与患者的交流和沟通，让患者感受到了关怀和支持，从而更快地康复。

案例三，慢性病患者的长期护理。

慢性病患者需要长期的护理和照顾，这对护士的专业能力和责任心提出了更高的要求。

一位患有糖尿病的患者需要长期的护理，我在护理过程中不仅仅是给予了患者的药物和饮食管理，更是通过耐心的指导和教育，让患者了解自己疾病的特点和护理方法，从而更好地控制疾病，提高生活质量。

总结，护理工作是一项充满挑战和责任的工作，护士不仅需要具备扎实的专业知识和技能，更需要有温暖的心和责任的担当。

通过对护理典型案例的分析，我们不仅能够更好地总结经验，更能够不断提高自身的护理水平，为患者提供更好的护理服务。

希望每一位护士都能够在工作中不断成长，为患者带来更多的关爱和温暖。

护理安全案例分析2．药物剂量查对失误案例：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗;医生的医嘱是庆大霉素一支;1/4肌注;护士边打针边同熟人说话;把一支全部注射了;拨针时才记起出问题;立即采取补救措施;到北京同仁医院去治疗;好在患儿没有留下后遗症..这名护士被医院除名了..3.病人姓名、床号查对失误案例①：某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上;结果造成了乙产妇子宫强直性收缩;使胎儿室息死亡..还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上;造成后者过敏性休克死亡..案例②：湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案..两产妇住进了同一家医院待产;又于某日同时各生下一名男婴..护理人员疏忽;结果将甲的婴儿给了乙;乙的婴儿给了甲.. l周后;两位产妇分别抱着对方的孩子出了院..12年后;甲抱回去的孩子生了重病;需要输血;一查血型;才发现孩子的血型不符合遗传学规律..甲的丈夫对此产生了怀疑;认为其妻对已不忠实..与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子..甲有口难辩;遂找到孩子出生的医院;要求查对原始材料..幸亏该医院很正规;原始资料保存完整;通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生;并根据甲提供的线索找到了乙;真相终于大白..二执行医嘱不严格1.盲目执行错误医嘱当医生医嘱出现错误时;护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证..反之;如果医生医嘱错误;护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱;则对此发生的不良后果;医生要负主要责任;护理人员也将负次要责任..即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任..有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确;护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误;护理人员只是按医嘱办事;却仍然要求担责任;显然对护理人员要求太严了..事实上;医院管理制度中之所以要作出这样的规定;就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关..医生的医嘱是写在病历上或处方上的;错误再多;因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之;护理人员因其工作直接和病人接触;稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响..所以从这个角度出发;可以说护理人员比医生的责任更加重大..然而;有些护理人员却意识不到自己肩负的重任;凡事不动脑筋;只是机械地执行医嘱;医嘱错我也错的事情时有发生..案例：某病员因截肢术后伤口疼痛;夜间无法入睡而请经治医生给予解决;医生下达医嘱：“25％硫酸镁l00毫升静脉注射;一日二次”..按照用药常规;静脉注射时应使用2．5％的硫酸镁;而不该是25％;医生疏忽;将2．5％错写成了25％;而护理人员也末发现其中的错误;照样给患者静注了25％硫酸镁;结果药液尚未注完;患者就出现了颜面苍白;脉搏变缓;还没来得及抢救;患者即呼吸心跳停止死亡..2.执行医嘱错误对于医嘱中的错误;护理人员有责任发现并做到不执行；反之;对于正确的医嘱;护理人员则必须做到一丝不苟地执行;容不得半点马虎..然而;实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在..1执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽;将医嘱中的药物剂量或名称看错;或将用药途径看错;将肌肉注射误认成是静脉注射;将静脉点滴误认为是静脉推注..将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生..如：某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失;急需补钾..医生下达医嘱：“15%氯化钾10毫升加0．9％氯化钠许射液500毫升静脉点滴”..可是该护理人员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别..反正都是进入静脉;早进晚进都一样;于是;在氯化钠点滴过程中;将10毫升氯化钟一次注入实则起到了静脉推注的效果..结果病人心跳骤停死亡..2擅自改变医嘱某些护理人员为图自己省事;将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴;影响了药物正常效应的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行;结果造成病人过敏性休克甚至死亡;除了擅自改变用药途径之外;有的护理人员还自恃工作经验丰富;竟然在没有医嘱的情况下自行施治..例如;某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧;家属找到值班护士;护士认为病人不会有什么大问题..遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射．病人用药后疼痛感减轻;认为病情缓解;可第二天发现该患者已肠穿孔;并出现—系列腹腔感染的症状;最后丧失了手术时机..感染性休克而死..三不认真执行技术操作规程1.静脉穿刺输液时忘松止血带一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时;穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注..药液推完后;护理员仍未想起解开止血带;待5个小时之后被发现;病人的左上肢已出现青紫肿胀;幸而抢救及时;才避免了肢体组织的坏死..2.洗胃操作不当造成胃穿孔如某女青年因失恋而服用了大量度安定;同事发现后急送医院抢救..医嘱立即洗胃..但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量;出量少、入最多;病人感觉腹胀．疼痛难忍;并吸出血性液体..经剖腹探查;发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂..一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时;误将营养液滴入了留置于患者气管的管道;待发现有误时;营养液已进入患者肺内200ml;患者窒息死亡..3.灌肠造成肛管、直肠烫伤四护理工作不负责任1.擅离职守护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位;病人出现紧急情况时到处找不到人;因此而延误病人抢救的情况时行发生..1护士不坚守特护岗位对于特护病人来说;病情随时都可能出现紧急变比;所以;在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离开岗位;否则就可能出现差错或事故..如对一烧伤病人;为了防止高营养放在开放条件下被污染;而采用氮气加封闭输液装置..在准备更换液体时;护士离开特护岗位;致使气体进入体内;造成病人气体栓塞死亡.. 2护理人员在岗时间不忠于职守有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房;密切观察病情变化..而是凑在一起打扑克、织毛衣、谈天说地;甚至关上门;躲在值班室里睡大觉..遇到病人家属来找时;又往往极不耐烦;不是埋怨家属;就是责怪患者;不能及时对病人的情况进行观察和了解;以致常延误诊治;一级护理制度每半小时巡视一次..2.不仔细观察病情如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院..入院1周后患者段现恶心、头晕..医嘱：冬眠灵1号2毫升肌肉注射..护士于当天下午执行了医嘱..晚8时左右;病人症状仍末缓解..再次用冬眠灵 l号2毫升肌肉注射;以后病人入睡..夜间护士曾一次巡视病房;均以为病人是正常入睡;并末走近床边听听呼吸;摸摸脉搏..次晨6时该护士去病房发药时;才发现病人口唇、面部及四肢青紫;牙关紧闭、心跳、呼吸全无..案例：一位69岁的女性住院患者在静脉输液时死亡;究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节;大量血液从静脉留置管流出;医护人员立即将患者移往ICU;但患者终因失血过多死亡..五对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者;没有采取必要的安全措施;发生患者坠床;造成身体外伤;各种引流管及静脉动输液管脱出;气管切开病人套管脱出堵塞..六遗忘对危重患者的特殊处理..骨折全麻病人保暖被烫伤..湖北省医院恒温箱断电;两患儿脑瘫..七特殊病人护理失误..儿童医院、精神病院;实行封闭式管理;患者受到伤害或者伤害了别人;医院应承担全部责任..二、做好护理安全;防范护理纠纷护理安全是护理管理的重点;是护理质量高低的重要标志之一..在临床工作中;影响护理安全的主要因素：一是人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患..人员素质数量二是技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁..技术水平低经验不足协作能力不强。

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15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施对于临床护理来说，安全是至关重要的，因为它直接关系到患者的生命和健康。

以下是15个临床护理安全案例分析，吸取教训并提出整改措施。

案例一：输血错误导致血型不符分析：护士在接收输血时没有核对患者的血型，导致血型不符。

教训：护士在输血前应核对患者的血型，确保正确输血。

整改措施：制定输血前的严格核对流程，加强培训。

案例二：护理记录错误导致药物过敏反应分析：护士记录错误的药物过敏信息，致使患者再次接受该药物。

教训：护士应准确记录患者的药物过敏情况。

整改措施：建立电子病历系统，提醒护士核对患者的药物过敏信息。

案例三：手术工具遗留在患者体内分析：手术后没有正确统计手术器械，导致工具遗留在患者体内。

教训：手术结束后应进行正确的工具统计。

整改措施：建立手术室的工具清点制度，并加强手术室人员的培训。

案例四：输液管路污染导致感染分析：输液过程中没有正确消毒输液管路，致使患者感染。

教训：护士应正确操作输液管路的消毒过程。

整改措施：建立输液管路消毒的标准操作流程，加强护士的培训。

案例五：病人滑倒摔伤分析：护理单位没有正确评估患者的跌倒风险，导致患者发生滑倒摔伤事件。

教训：护士应正确评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施。

整改措施：建立跌倒风险评估与预防的标准操作流程，并加强护士的培训。

案例六：误咽异物分析：护士在照料患者时没有注意到患者误咽异物。

教训：护士应密切观察患者，及时发现并处理患者可能误咽的异物。

整改措施：加强护士的观察能力培训，并建立相关的异物管理制度。

案例七：患者用药错误分析：患者自己错误地服用了他人的药物。

教训：护士应加强患者的用药教育和指导。

整改措施：建立用药教育和指导的标准操作流程，并进行患者用药知识的普及。

案例八：药品配伍错误导致不良反应分析：护士在药品配伍时发生错误，导致患者出现不良反应。

教训：护士在药品配伍时应仔细检查药物的相容性和剂量。

整改措施：建立药品配伍的检查流程和标准操作指南，并进行护士的培训。