手术医师资格准入制度及审批程序 (2)

为明确各级医师手术和有创操作的权限，加强各级医师的手术和有创操作管理，确保手术和有创操作的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本制度。

一、手术和有创操作的分类手术和有创操作指各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四类，具体参考《**二附院手术分级管理规范（试行）》二、手术和有创操作医师的准入原则医师应在依法取得执业医师资格，注册“执业地点”为“**二附院”后方有资格进行各类手术及有创操作。

根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术和有创操作的范围与类别。

医务科每年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，授权后方可从事临床诊疗活动。

再授权是依照实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

三、手术及有创操作资格准入的审批（一）执业医师单独进行手术或有创操作前，需在上级医师或具有该项操作资格医师的指导下成功完成3~5例后提出申请，每次应有相应的医师签字；每年的11月1日至11月30（二）审批程序申请者向所在科室提出书面申请，填写《**二附院手术和有创操作资格准入申请表》，由科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价后报医务科审核备案；（S）常规情况下，未获得独立进行有创操作资格的医师不得单独从事该项手术及有创操作项目；在需紧急抢救患者生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救操作，不得延误抢救时机；（四）对连续发生两起及其以上操作事故的医师取消其本项有创操作资格，重新恢复其有创操作资格须个人申请，科室考核报医务科审批；（五）执业医师在单独进行有创操作时需要遵照此办法的规定执行，科主任负责日常监控和评价；科室未按本规范执行的, 一经查实，将追究科室负责人责任，对由此而造成医疗事故的, 依法追究相应的责任；（六）手术、麻醉或介入等有创操作医师如年资较低但具有高级别手术的能力，按照有创操作审批程序进行申报，科室考评组填写意见，医务科审批，定期报医疗技术委员会备案。

⼿术医师资格分级授权管理制度与程序⼿术医师资格分级授权管理制度与审批程序为确保⼿术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的⼿术和有创操作管理，根据《中华⼈民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》等规定，制定本制度。

⼀、⼿术分级根据卫⽣部关于《医疗技术临床应⽤管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，⼿术分为四级：1、⼀级⼿术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通⼿术。

2、⼆级⼿术是指有⼀定风险、过程复杂程度⼀般、有⼀定技术难度的⼿术。

3、三级⼿术是指风险较⾼、过程较复杂、难度较⼤的⼿术。

4、四级⼿术是指风险⾼、过程复杂、难度⼤的重⼤⼿术。

⼆、⼿术医师分级独⽴开展⼿术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。

各级医师按照其技术职称和⾏医年限分为如下级别：（⼀）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、⾼年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（⼆）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、⾼年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、⾼年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师⼿术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握⼀级⼿术。

2、⾼年资住院医师：在熟练掌握⼀级⼿术的基础上，在上级医师指导下逐步开展⼆级⼿术。

3、低年资主治医师：熟练掌握⼆级⼿术，并在上级医师指导下，逐步开展三级⼿术。

4、⾼年资主治医师：掌握三级⼿术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展⼀些四级⼿术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级⼿术，在上级医师指导下，逐步开展四级⼿术。

6、⾼年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级⼿术，亦可根据实际情况单独完成部分四级⼿术、新开展的⼿术和经省级以上卫⽣⾏政部门批准的临床试验、研究性⼿术。

7、主任医师：熟练完成四级⼿术，开展新的⼿术，或经卫⽣⾏政部门批准的重⼤临床试验、研究性⼿术。

手术医师资格准入与分级授权管理制度为明确各级医师手术权限，加强手术管理，，降低手术风险，保证手术质量与安全，特制定医生手术资格准入与授权管理制度如下：1、本制度医师指：取得执业医师资格并经医师执业注册。

2、手术医师资格准入与授权原则：取得执业医师资格并注册在我院首次申请手术授权或手术级别需要调增者应由个人提出申请，科室评价考核，医教部审核，手术医师资格准入考核评定专家组进行考核后由手术医师资格准入领导小组按我院手术分级管理制度并结合考核情况授予相应级别手术权限；手术资格实行动态管理，医教部每2年组织1次手术医师手术能力评价与再授权，授权与再授权都应依据医师实际手术能力（含相应级别手术实际开展例数）而不是随职称变动而调整。

3、手术医师资格准入与授权审批（1）申请条件：①取得执业医师资格并注册在我院，首次申请授权者应在上级医师指导下熟练规范操作相应级别手术不少于5例，科室质量管理小组考核通过后尚可提出申请。

②因职称晋升或开展新技术（业务）或因手术医师实际工作能力提升或工作需要等情况需要调增手术级别或降级期满需要提出再授权申请。

备注：评估周期内无安全事件；无因手术引发医疗纠纷；方可据情提出手术级别调增申请。

（2）考核审批程序个人向所在科室申请，科室主任组织质控小组成员进行综合评价考核后，上报医教部，医教部组织院医师资格准入考核评定专家组按照我院《手术医师资格准入考核细则》进行理论、技能及病历书写等综合考核评价后，由医院手术医师资格准入领导小组审批授权。

①手术医师提出申请医师根据个人职称及实际工作能力提出申请，填写我院《手术医师资格准入审批表》，包括一般情况，目前手术级别，拟申请手术级别，申请理由（个人能力、担任一助或在上级医师指导下开展申请级别手术例数）等。

各手术科室应于每年12月31日前向医教部上报科室手术医师手术级别调整申请。

②科室考核科室主任组织科室质控小组成员对申请情况进行核实（手术能力、手术例数,围手术术期管理，医德医风）后，进行综合评价考核给出科室意见，科主任签字。

手术医师资格分级授权管理制度与审批程序为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。

各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：（一）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

手术医师资格分级授权管理制度与程序手术指各种开放性手术、腔镜手术等，依据其技术难度、复杂性和风险度不同，将手术分为四级，手术医师也分为四级，按照我院“手术分级制度”具有不同的手术权限。

一、手术医师资格分级授权管理制度与审批程序（一）针对手术级别，授予各级医师以下手术权限一级手术：由住院医师及以上职称的医师主持，低年资住院医师主持应在上级医师的临场指导下进行。

二级手术：由高年资住院医师及以上职称的医师主持，高年资住院医师主持应在上级医师的临场指导下进行。

三级手术：由高年资主治医师及以上职称的医师主持，主治医师主持应在上级医师的临场指导下进行。

四级手术：由副主任医师及以上职称的医师主持。

跨专业复合型手术：由副主任医师及以上职称的医师主持。

新技术、新项目手术：由高年资副主任医师及以上职称的医师主持。

在未获得手术准入时，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院规定的手术权限。

由于我院存在不同医师职称、资历高低与其年资、职称技术水平不完全相称的情况，故上述手术权限为一般原则，各手术科室除应根据上述原则确定手术权限外，还应根据各手术医师具体技术水平和操作能力确定其手术权限。

（二）新近取得执业医师证的手术医师需主持手术时，或手术医师需晋级主持上一级手术时，医师应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况提出申请，填写“手术医师手术权限准入授权申请审批表”交本科室主任处。

（三）各科室主任收到医师的申请单后应及时组织科内专家小组进行讨论认定，由专科负责人、科室主任及大外科主任（外科需要）同意，报医务科审核，经医院医疗技术临床应用管理委员会考评审批同意后，获得相应级别手术的主持资格。

（四）医务科将分级授权结果通知至各科室。

（五）经由医院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过的“手术医师手术权限准入授权申请审批表”由医务科备案。

二、手术医师资格分级授权准入的其他管理规定（一）若手术医师在手术操作过程中发现手术难度已超出自己的手术权限级别时，应立即报告二线医师或科主任，由其安排有相应手术资格的医师到场。

医疗准入制度一、医师资格准入1.住院医师的准入：按《中华人民共和国执业医师法》规定，取得相应证件，经科室及医务科考核，方可给予处方权、参加独立临床工作。

2.对国外学成人员的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一年。

一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，上述轮转考核情况需报医务科备案。

二、有创操作准入为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护患者的利益，根据医疗质量管理委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。

1.临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。

2.有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。

3.有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得医师执业证书，执业地点在临安市中医院的执业医师。

进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师需完成有关审批手续后方可操作。

4.执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，每次应有相应医师签字。

5.申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前1个月向科室提出申请，报医务科审查、批准、备案。

经批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。

6.一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。

7.因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，重新申请。

三、手术资格准入1.目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。

2.程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论通过后实施。

广济康复医院眼科手术医师资质准入制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制管理委员会二、由分管手术科室的院长担任主任委员，医务处主任及各手术科室的主任担任委员。

主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。

委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为眼科科主任，成员为手术科室学科带头人和主任医师。

职责为负责手术医师技术考核，手术评价，手术医师的手术分级审定。

委员会下设办公室，办公室设在医务处。

职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类1、特大型手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；2、大型手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、中型手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4、小型手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

（二）各级医师手术分级（见本院手术医师分级）（三）手术医师资质准入审批标准1、特大型手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、大型手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；3、中型手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；4、小型手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

手术医师资格准入与授权审批（一）申请条件
执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术≥5例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。

（二）审批程序
申请者向所在科室提出书面申请，填写《手术资格准入审批表》，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务部审核，经医院学术委员会评审，分管医院审批。

1.手术医师提出申请
医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师资格准入审批表》（附件1），包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由（包括个人能力、手术级别及手术例次）、科室意见、医务部意见、学术委员会意见。

申请时间为每年的6月。

2.科室医疗质量管理小组意见
科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

3.院级审批意见
医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出同意开展手术级别的意见，交医院学术委员会审批。

4.审批后的手术医师审批表由医务部复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务部存档。

（三）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务部审核后，交医院学术委员会审批；若选择不出，不可超范围开展此类手术。

手术医师资格准入与分级授权管理制度一、目的依据为了保障医疗安全，严格手术医师资格管理，依据《医疗质量管理办法》特制定本制度。

二、适用范围适用于我院临床进行手术类相关操作的全部科室。

三、具体内容（一）手术医师的资格准入与分级授权原则：1.手术医师准入原则：担任术者的医师必须具备医师资格证及医师执业证，具备相关临床专业的学历，身体健康，能够胜任手术。

从事计划生育手术的医师还应具备计划生育人员合格证。

从事助产手术的人员还应具备母婴保健技术合格证（助产技术）。

2.手术医师分级授权原则：根据医师的技术资质及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，医师取得授权后方可做为术者进行该级别的手术操作。

3.手术资格授权实行动态管理，医务科定期组织对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。

（二）手术分类及医师分级授权范围和标准1.手术分级（1）四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；（2）三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；（3）二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；（4）一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

2.手术医师分级授权标准（1）四级手术人员资质：具有正高级技术职称，有相应的外出进修经历。

作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。

手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。

（2）三级手术人员资质：具有副高级（能力较强者可放宽至高年资主治医）及以上技术职称，作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。

手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；（3）二级手术人员资质：具有主治医师及以上职称，作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。

手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；（4）一级手术人员资质：具有执业医师资格，作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。

各级医师手术资格准入制度本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March邳州市中医院医师手术资格准入与授权管理制度与程序为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。

一、手术分级手术指各类手术介入、腔镜诊疗等有创操作项目。

依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四级：1.四级（甲类）手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

2.三级（乙类）手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

3.二级(丙类)手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。

4.一级（丁类）手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。

二、医师分级（一）住院医师1.低年资：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2.高年资：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

博士生从事临床工作一年以上。

（二）主治医师1.低年资：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2.高年资：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师1.低年资：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

2.高年资：担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师三、医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级（丁类）手术；（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级（丁类）手术手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级（丙类）手术；（三）低年资主治医师：可主持二级（丙类）手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级（乙类）手术；（四）高年资主治医师：可主持二级（丙类）及部分三级（乙类）手术；（五）低年资副主任医师：可主持三级（乙类）手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级（甲类）手术；（六）高年资副主任医师：可主持三级（乙类）手术及部分四级（甲类）手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；（七）主任医师或医院认可的副主任医师：可主持四级（甲类）手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；（八）能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术；原则上不能担当高于该级别的手术。