排污许可证申请表(模板)
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排污许可证申请表_3
排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。
排污许可证申请表
排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息其他污染物总量指标（如有）二、大气污染物排放（一）排放口（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。
表7废气污染物排放执行标准表（2）新增污染源必填。
（3）如火电厂超低排放浓度限值。
三、水污染物排放(一)排放口表11废水直接排放口基本情况表注：(1)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
(2)指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。
(3)指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如ΠI类、IV类、V类等。
(4)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
(5)废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。
深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。
在备注中填写。
四、环境管理要求(一)自行监测(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。
(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。
(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铭酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。
排污许可证申请表示范文本.doc
排污许可证申请表示范文本
编号：
排放污染物许可证申请表
申请单位（盖章）江苏丰山集团公司
法定代表人（盖章）殷凤山
地址江苏省大丰市草庙镇
邮政编码224134
申请日期2003.7
大丰市环境保护局制
三、无组织排放大气污染物总量指标申请表
四、贮存（排放＊）固定废物总量指标申请表
请排放。
经办人：日期：
经办人：日期：
七、无组织排放大气污染物总量指标审核表
八、贮存（排放＊）固体废物总量指标审核表
注：＊本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。
对于建设项目，不得允许排放固体废物。
经办人：日期：
审核：签发：
审核单位（盖章）：审核日期：。
排污许可证申请表格式文书
最大噪声测点位置
对应噪声源名称
噪声排放执行标准
厂界噪声限值
［dB（A）］
昼间
夜间
五、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1．换证当年度的《广东省排污许可证年度审核申请表》
2、排污许可证正、副本
3．其他
－
－
六、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年 月 日
（联系人及联系方式）
（排污许可专用章）
年月日
排污许可申请不予受理决定书
（文号）
：
年月日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形：
。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。
申请单位（盖章）
年 月 日
七、发证单位审批意见（环保部门填报）
主
办
部
门
意
见
变更后许
可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
变更后
有效期限
年月至年月
经办人签名：主办部门（盖章）
年 月 日
发
证
机
关
意
见
发证机关（盖章）
年 月 日
广东省排污许可证年度审核申请审批表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
名称(公章)
广东省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称(公章)
组织机构代码
□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登记代码
对应噪声源名称
噪声排放执行标准
厂界噪声限值
［dB（A）］
昼间
夜间
五、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1．换证当年度的《广东省排污许可证年度审核申请表》
2、排污许可证正、副本
3．其他
－
－
六、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年 月 日
（联系人及联系方式）
（排污许可专用章）
年月日
排污许可申请不予受理决定书
（文号）
：
年月日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形：
。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。
申请单位（盖章）
年 月 日
七、发证单位审批意见（环保部门填报）
主
办
部
门
意
见
变更后许
可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
变更后
有效期限
年月至年月
经办人签名：主办部门（盖章）
年 月 日
发
证
机
关
意
见
发证机关（盖章）
年 月 日
广东省排污许可证年度审核申请审批表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
名称(公章)
广东省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称(公章)
组织机构代码
□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登记代码
《排污许可证申请表》
手机：
中介机构
代办人
中介机构代办人联系电话固Biblioteka 电话：手机：*行业类别
*排污种类
废水□2、废气□
项目类型
新建项目□现有项目□改、扩建项目□
企业生产基本情况
（仅申请试运行、新验收、变更、延续申请时填写）
主要生产工艺
（可附件）
新鲜用水量
（吨/年）
生活污水排放量（吨/年）
生产废水排放量（吨/年）
废水排放口数量
公司名称：
记录人：
记录时间：年月日～年月日
排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
*单位名称(公章)
*工商营业执照注册号
*组织机构代码
*办理事项
试运行□验收后申领□变更□续期□注销□
*排污申报登记代码
*中心位置纬度
*中心位置经度
*单位地址
*法定代表人
*法定代表人联系电话
固定电话：
手机：
*企业环保
负责人
*企业环保负责人联系电话
固定电话：
变更原因
（仅申请变更时填写该栏事项）
注销原因
（仅申请注销时填写该栏事项）
二、申请单位提交的相关材料清单
序号
资料名称
原件份数
复印件份数
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
备注：1、带*号项为必填项。
2、表格出现多页或存在附件的，请申请单位加盖公司章。
XXX记录
废水排放口编号
按规范填写
废水处理工艺及设计处理能力
（可附件）
锅炉型号：
燃料消耗量
（燃天然气单位立方米/年，其他为吨/年）
中介机构
代办人
中介机构代办人联系电话固Biblioteka 电话：手机：*行业类别
*排污种类
废水□2、废气□
项目类型
新建项目□现有项目□改、扩建项目□
企业生产基本情况
（仅申请试运行、新验收、变更、延续申请时填写）
主要生产工艺
（可附件）
新鲜用水量
（吨/年）
生活污水排放量（吨/年）
生产废水排放量（吨/年）
废水排放口数量
公司名称：
记录人：
记录时间：年月日～年月日
排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
*单位名称(公章)
*工商营业执照注册号
*组织机构代码
*办理事项
试运行□验收后申领□变更□续期□注销□
*排污申报登记代码
*中心位置纬度
*中心位置经度
*单位地址
*法定代表人
*法定代表人联系电话
固定电话：
手机：
*企业环保
负责人
*企业环保负责人联系电话
固定电话：
变更原因
（仅申请变更时填写该栏事项）
注销原因
（仅申请注销时填写该栏事项）
二、申请单位提交的相关材料清单
序号
资料名称
原件份数
复印件份数
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
备注：1、带*号项为必填项。
2、表格出现多页或存在附件的，请申请单位加盖公司章。
XXX记录
废水排放口编号
按规范填写
废水处理工艺及设计处理能力
（可附件）
锅炉型号：
燃料消耗量
（燃天然气单位立方米/年，其他为吨/年）
排污许可证申请表模板
废气总量指标汇总
核准的排气筒数（个）
其中：锅炉烟囱数（个）
废气处理设施名称
限期治理内容及时限
申请小时排气总量
（标立方米/小时）
申请年排气总量
（万标立方米/年）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请小时排放量
（千克/小时）
申请排放量（吨/年）
废气排气筒限量指标表
排气筒编号
废气排放装置名称
排气筒高度（米）
二、排污口情况示意图
（粘帖处）
注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳水体名称；
2、示意图可另行粘贴。
三、主要污染物排放申请指标
废水总量指标汇总
核准的排污口数（个）
废水处理设施名称
限期治理内容及期限
申请年废水排放总量
（万吨/年）
申请日废水排放量
（吨/日）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请日排放量（千克/日）
年申请排放量（吨/年）
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废/年）
项目
污染物
上年度排放总量
（吨/年）
申请年排放量（吨/年）
申请日排放量
（千克/日）
申请排放浓度
（毫克/升）
注：该表数量与排污口个数一致
排放时段
小时废气排放量
（标立方米/小时）
年废气排放量
（万标立方米/年）
项目
污染物
上年度排放总量
（吨/年）
年申请排放量（吨/年）
申请排放浓度（毫克/标立方米）
申请排放速率（千克/小时）
核准的排气筒数（个）
其中：锅炉烟囱数（个）
废气处理设施名称
限期治理内容及时限
申请小时排气总量
（标立方米/小时）
申请年排气总量
（万标立方米/年）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请小时排放量
（千克/小时）
申请排放量（吨/年）
废气排气筒限量指标表
排气筒编号
废气排放装置名称
排气筒高度（米）
二、排污口情况示意图
（粘帖处）
注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳水体名称；
2、示意图可另行粘贴。
三、主要污染物排放申请指标
废水总量指标汇总
核准的排污口数（个）
废水处理设施名称
限期治理内容及期限
申请年废水排放总量
（万吨/年）
申请日废水排放量
（吨/日）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请日排放量（千克/日）
年申请排放量（吨/年）
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废/年）
项目
污染物
上年度排放总量
（吨/年）
申请年排放量（吨/年）
申请日排放量
（千克/日）
申请排放浓度
（毫克/升）
注：该表数量与排污口个数一致
排放时段
小时废气排放量
（标立方米/小时）
年废气排放量
（万标立方米/年）
项目
污染物
上年度排放总量
（吨/年）
年申请排放量（吨/年）
申请排放浓度（毫克/标立方米）
申请排放速率（千克/小时）
《排污许可证申请表》
编号：行政区划代码＋本地区编号
污染物排放许可证申请表
排污申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
内蒙古自治区环境保护局制
填表说明
1. 申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。
2. 申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。
3. 发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情况进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负责
人，加盖审核单位公章。
4. 发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（六）中写明最终的主要污染
物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。
注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。
5. 本申请表一式三份，发证机关签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部门备案，一
份由申请单位保存，作为日常环境管理的依据。
6. 在审核企业申请材料中，需要核查时，环保行政主管部门应到现场调查。
7. 控制排放总量是各级环保行政主管部门给排污申请单位在“十一五”期间核定的排放总量。
表一：申报单位基本情况表
表二：水污染物排放总量指标申请表
注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
表三：集中排放大气污染物总量指标申请表
注：1、＊对于工业尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。
2、多个集中排放烟气的，复制本表分别填写。
表四：无组织排放大气污染物总量指标申请表
注：多个车间的企业，复制本表分别填写。
表五：排放总量审核汇总表
表六：发证机关审批意见。
排污许可证申请表1
XX省排污许可证申请表
XX省环境保护局制XX市环境保护局：
根据《中华人民XX国水污染防治法》、《中华人民XX国大气污染防治法》、《中华人民XX国行政许可法》、《中华人民XX国水污染防治法实施细则》、《XX省实施施<中华人民XX国水污染防治法>办法》、《XX省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。
特报送你局申请批准，请你局予以查收。
附件：1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
一、单位基本情况
注：※项目由环保局填写。
二、废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
注：该表数量与排污口个数一致三、废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气筒个数一致四、固体废弃物排放情况
五、噪声排放情况
六、审核意见。
排污许可证申请表范本
排污许可证申请表范本尊敬的环保局：我单位计划进行一项新的生产项目，需要申请排污许可证，特此向贵局提交相关申请材料，请求贵局的审批。
一、申请单位基本情况单位全称：XXX有限公司单位地址：XXX市XXX路XXX号单位法定代表人：XXX联系电话：XXX邮编：XXX二、申请项目基本情况项目名称：XXX生产项目项目地址：XXX市XXX路XXX号项目规模：预计年产能XXX吨项目开始时间：20XX年XX月XX日项目预计竣工时间：20XX年XX月XX日三、申请排污许可证的目的和理由本项目涉及某类工业原料的生产加工，排放的废水、废气等将对环境产生一定程度的影响，因此需要取得排污许可证以合法、规范地进行相关生产活动。
同时，我们也意识到环境保护的重要性，将致力于强化环境管理，减少污染物的排放，确保项目运行过程中对环境的影响最小化。
四、申请人自查情况我们单位近期对所生活动所排放废水、废气等进行了自查，已安装并正常运行废气处理设备和废水处理设备，确保排放达标。
五、申请排污许可证所需材料清单1. 申请表2. 单位法人代表身份证复印件3. 单位营业执照复印件4. 单位生产工艺流程图5. 废气处理设备安装及运行情况报告6. 废水处理设备安装及运行情况报告7. 排放口位置示意图8. 其他相关材料（如环评报告等）六、保证本单位将严格按照环保局的要求和相关法律法规执行，确保项目生产过程的环境卫生安全，不擅自改变生产工艺流程和废气、废水处理设备，并配合环保局进行公开监督和检查。
七、联系人及联系方式联系人：XXX联系电话：XXX最后，我们诚恳地希望贵局能尽快审核并发放排污许可证，以便我们按照规定开展相关生产活动，履行环境责任，感谢贵局的支持和配合。
此致敬礼XXX有限公司日期：20XX年XX月XX日。
排污许可证申请表(试行)(首次申请□延续□变更□)【模板】
排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
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附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：—3—企业盖章：申请日期：年月日—4—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—5—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
—6—（二）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
（4）指相应工艺中主要产品名称。
（5）指相应工艺中主要产品设计产能。
（6）指相应工艺的设计年生产时间。
（7）按照国务院经济综合宏观调控部门会同国务院有关部门发布的产业政策目录来确定。
—7—（三）主要原辅材料及燃料表3 主要原辅材料及燃料信息表注：（1）指材料种类，选填“原料”或者“辅料”。
（2）指原料、辅料名称。
（3）指万t/a、万m3/a等。
（4）指有毒有害物质或者元素，及其在原料或者辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。
—8—（四）产排污环节、污染物及污染防治设施表4 废气产排污环节、污染物及污染防治设施信息表注：（1）指主要生产设施。
（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。
（3）以相应排放标准中确定的污染因子为准。
（4）指有组织排放或者无组织排放。
（5）污染防治设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染防治设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。
（6）排放口编号可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写或者由排污单位自行编制。
（7）指排放口设置是否符合排放口规范化整治技术要求等相关文件的规定。
—9—表5 废水类别、污染物及污染防治设施信息表注：（1）指产生废水的工艺、工序，或者废水类型的名称。
（2）以相应排放标准中确定的污染因子为准。
（3）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”“生活污水处理系统”等。
（4）包括废水在厂区内的排放去向，如去车间或者生产设施废水处理系统、去生活污水处理系统、去生产废水处理系统、去厂内综合污水处理站等；也包括废水出厂界后的排放去向，如去工业园区集中污水处理厂、市政污水处理厂、进入海域，进入江河、湖、库等水环境；以及不外排，如全部在工序内部循环使用、全厂废水经处理后全部回用不向环境排放。
（5）间接排放是指废水出厂界后进入工业园区集中污水处理厂等，不直接排入环境水体的排放方式，其中车间或生产设施排放口也选择“间接排放”；直接排放是指废水出厂界后直接排入环境水体的排放方式；其他未出厂界的废水排放方式均选择“其他”。
（6）包括连续排放、周期性排放、冲击型排放。
（7）排放口编号可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写或者由排污单位自行编制。
（8）指排放口设置是否符合排放口规范化整治技术要求等相关文件的规定。
—10—二、大气污染物排放（一）排放口表6 大气排放口基本情况表注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。
表7 废气污染物排放执行标准表注：（1）指对应排放口须执行的国家或者地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。
（2）新增污染源必填。
（3）如火电厂超低排放浓度限值。
—11—（二）有组织排放信息表8 大气污染物有组织排放表—12—注：（1）（2）指地方政府制定的环境质量限期达标规划、重污染天气应对措施中对排污单位有更加严格的排放控制要求。
（3）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。
申请年许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）申请特殊时段许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）—13—（三）无组织排放信息表9 大气污染物无组织排放表注：（1）主要可分为设备与管线组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材料堆存及含VOCs物料的存储、输送、投料、装卸等环节。
（2）如果是厂房、设备、罐区等的无组织排放，则采用设备编号；如果是厂界无组织排放，则由企业自行编号。
—14—（四）排污单位大气排放总许可量表10 排污单位大气排放总许可量注：本表应填写表8和表9中“全厂有组织排放总计”与“全厂无组织排放总计”之和，且与排污单位已有的依法分解落实到本单位的重点污染物排放总量控制指标取严后的数值。
—15—三、水污染物排放（一）排放口表11 废水直接排放口基本情况表注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。
（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类等。
（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或者深海排放。
深海排放的，还应当说明排放口的深度、与岸线直线距离。
在其他信息中填写。
—16—表12 废水车间或者生产设施排放口及间接排放口基本情况表注：（1）对于排至厂外城镇或者工业污水集中处理设施的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；对纳入管控的车间或者生产设施排放口，指废水排出车间或者生产设施边界处经纬度坐标；可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（2）指厂外城镇或者工业污水集中处理设施名称，如酒仙桥生活污水处理厂、宏兴化工园区污水处理厂等。
（3）属于选填项，指排污单位与受纳污水处理厂等协商的污染物排放浓度限值要求。
（4）指污水处理厂废水排入环境水体时应当执行的国家或地方污染物排放标准浓度限值(mg/L)。
表13 废水污染物排放执行标准表注：（1）指对应排放口须执行的国家或者地方污染物排放标准的名称及浓度限值。
（2）属于选填项，指排污单位与受纳污水处理厂等协商的污染物排放浓度限值要求。
—17—（3）新增污染源必填。
—18—（二）申请排放信息表14 废水污染物排放注：排入城镇集中污水处理设施的生活污水无需申请许可排放量。
申请年许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）申请特殊时段许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）—19—四、环境管理要求（一）自行监测表15 自行监测及记录信息表注：（1）指气量、水量、温度、含氧量等非污染物的监测项目。
（2）指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样（3个、4个或者5个混合）”“瞬时采样（3个、4个或者5个瞬时样）”；对于废气污染物：“连续采样”“非连续采样（3个或者多个）”。
（3）指一段时期内的监测次数要求，如1次/周、1次/月等，对于规范要求填报自动监测设施的，在手工监测内容中填报自动在线监测出现故障时的手工频次。
（4）指污染物浓度测定方法，如“测定化学需氧量的重铬酸钾法”“测定氨氮的水杨酸分光光度法”等。
（5）根据行业特点，如果需要对雨排水进行监测的，应当手动填写。
—20—（二）环境管理台账记录表16 环境管理台账信息表五、排污权使用和交易信息如发生排污权交易，需要载明；如果未发生交易，无需载明。
可直接编辑或者上传附件。
六、有核发权的地方生态环境主管部门增加的管理内容（如需）文字编辑或者上传附件。
七、改正措施（如需）直接编辑或者上传附件。
八、附图和附件图1 生产工艺流程图图2 生产厂区总平面布置图—21—。