肝内胆管结石word版

肝内胆管结石诊疗规范（手术科室）【诊断标准】1．症状和体征（1）间歇期可有肝区和胸背部不适和胀痛，急性发作时则有胀痛和发热。

双侧胆管被结石阻塞时出现黄疸。

（2）并发胆管化脓性感染时尚有寒战，高热，休克和精神症状等表现。

（3）并发肝脓肿时可向膈下，胸腔，甚至肺脏穿破，形成胆管支气管瘘。

（4）晚期出现胆汁性肝硬变，导致门静脉高压症，出现相应的临床表现。

（5）体格检查可见肝肿大，肝区压痛叩痛，皮肤巩膜可见黄染。

2．辅助检查（1）B超可以定性的对肝内胆管结石作出诊断，一定程度上了解结石的分布情况和胆管病变。

（2）CT优于B超的诊断价值，除定性诊断外，可以较全面的了解肝内胆管结石的分布情况，肝脏组织有无继发改变。

（3）Frrc比较直观的显示肝内胆管结石的分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况，对诊断和治疗具有指导意义。

结合B超和CT检查结果，更有价值。

必要时可以行PTCD引流减压胆道。

（4）ERCP肝外胆管无阻塞时可显示肝内结石的情况。

（5）并发感染时血象升高，血胆红素升高呈波动性，肝功能有一定程度的损害。

【治疗原则】肝内胆管结石的治疗方法是根据结石存在的范围和病情选择手术和非手术相结合的治疗方法：1．外科手术通常疗效较好。

根据病变情况，可采用高位胆管切开取石，加内引流术，如肝管，肝总管或胆总管与空肠。

Roux-en-Y吻合，问置空肠胆管十二指肠吻合术。

肝内胆管结石反复感染形成局限性病灶，同时肝组织萎缩者，可行病变肝叶切除，例如最常施行左外叶切除。

并可利用扩张的肝左叶胆管与空肠作Roux-en-Y吻合。

2．溶石治疗对于术中无法取尽的肝内胆管结石，可以结石性质，通过术中留置的T管，于术后灌注溶石药物，常可获一定疗效，但有一定的副作用。

3．机械排石胆道手术后发现胆道残留结石，可通过T管瘘道置入纤维胆道镜，在直视下取石4．碎石结合排石。

5．中西医结合治疗在外科手术或其他综合治疗的同时，配以中药和针灸，有利于结石的排出和胆管炎症的消退。

【Z080】肝内胆管结石
【病因病理】
肝内胆管结石是指发生于左、右主肝管,汇管区及肝内胆管分支内结石,以胆红素钙结石多见。

国外以继发于胆囊结石者为多,国内多为原发性于胆管系统内的结石。

【临床表现】
肝内管结石临床表现与结石位置、数量、胆管梗阻情况及有无合并炎症密切相关。

间歇期可无症状,或仅右上腹不适。

急性发作时,可出现疼痛,发热,寒战及黄疸,病情危重时还可出现体克及精神症状。

多位于右肩胛下区
【形像学表现】
1经皮肝穿刺胆管造影：可明确结石分布的范围,观察是否合并胆管狭窄和局限性扩张。

表现为柱状、不规则状、圆形或卵圆形充盈缺损,受累胆管扩张,远端可有或无狭窄,合并管炎症时,胆管走行僵硬，胆管树星“枯树枝”改变
2.CT表现：平扫显示结石形态多种多样,以柱状和不规则形多见。

典型者可形成管铸形,结石可呈高密度或等密度,前者者多见。

多见于肝内较大胆管,其远段胆管属支扩张,合并感染和反复发作时,胆管壁增厚,增强扫描强化,并可引起相应的肝段或叶纤维化和萎缩
3.MRI表现：T1WI显示结石表现为扩张胆管内低于或高于胆汁的异常号,T2 WI 显示结石在高信号胆汁衬托下呈低信号充盈缺损。

MRCP可有效显示胆管形态,表现为高信号的扩张胆管内有极低信号影充缺损,但需要注意三维重组图像可能掩盖小结石引起的充盈缺损。

结石远端肝内扩张的胆管往往因为合并感染,显示粗细不均。

入院记录（一）病区二床号 64 住院号 2007000230姓名：性别：出生日期：出生地：职业：普工民族：汉族婚姻：已婚联系地址：入院日期：病史陈述人：主诉：上腹部疼痛约5天现病史：患者约5天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽，无痰，无发热，恶心，呕吐等不适。

疼痛不牵扯其他部位。

在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗〈具体用药不详〉。

症状稍好转。

今日赶上腹部疼痛加剧，伴轻度腹胀咳嗽畏寒。

，无发热无恶心呕吐。

于今晚约21﹕00末我院及政客治疗。

急诊科医生经腹部B超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。

发病以来饮食变差，大便未解，但肛门排气约2次/日，小便无异常，睡眠较差。

入院记录（二)姓名病区二床号 64 住院号 2007000230既往史：一般健康状况良好□√一般□较差□预防免疫接种史:不详传染病史：肺结核有□无□√肝炎有□无□√食物、药物过敏史无□有□√：药名左氧氟沙星长期用药：无□√有□药名可能成瘾药物：无□√有□：药名输血史：无□√有□外伤：无□√有□：部位手术史：无□有□：何时何手术中毒史：无□√有□系统回顾：（若无症状在“无”字后打勾√，若有症状，在症状后面打勾√）呼吸系统：无□√反复咽痛□慢性咳嗽□咯痰□咯血□哮喘□呼吸困难□胸痛□循环系统：无□√心悸□活动后气促□咯血□下肢水肿□心前区疼痛□高血压□晕厥□消化系统：无□√食欲减退□反酸□腹胀□便秘□腹泻□黑便□便血□黄疸□泌尿系统：无□√腰酸□尿频□尿急□排尿困难□血尿□夜尿增多□面部浮肿□造血系统：无□√乏力□头昏□眼花□牙龈出血□鼻衄□皮下出血□骨疼□代谢及内分泌系统：无□√食欲亢进□减退□嗜睡□多汗□多饮□多尿□双手震颤□性格改变□显著肥胖□消瘦□毛发增多□脱落□色素沉着□性功能改变□神经系统：无□√头昏□头痛□眩晕□晕厥□记忆力减退□视力障碍□失眠□颤动□抽搐□瘫痪□感觉异常□意识障碍□肌肉骨骼系统：无□√游走性关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□肌肉萎缩□其他个人史：出生于湖北阳新成长经历地温州居留时间4年去过传染病、地方病流行区有□无□√疫水疫源接触史有□无□√治游史有□无□√口腔习惯：饮食习惯：以（粗□√细□√粮、（荤□√素□√）菜为主，喜嗜（热□硬□甜□√咸□)食物饮酒习惯：无□√有□：种类每次 ml 频度已饮年吸烟习惯：无□√有□：种类每天支已吸年已戒年从事何种工种普工工作年限 4 年，毒物及放射性物质接触史有□无□√精神状态：病人性格开朗□√内向□，对工作及生活的态度热情□√冷漠□对周围环境适应□√不适应□，近期内是否受到过精神刺激有□无□√生活环境：家庭和睦□√不和睦□，过度紧张及疲劳有□√无□婚姻史：否□有□√结婚年龄 22岁，配偶及子女健康□√不健康□育几个子女月经及生育史：家族史：父：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间母：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间兄弟姐妹：5 人子女：1女其他：无特殊入院记录 (三)体格检查表姓名×××病区二床号64 住院号2007000230 一般状况﹕意识清楚脉搏 72 次∕分呼吸 20 次∕分血压 90/60 nmHg 体温36.4℃体位自如病容痛苦体重57Kg 身高156CM 合作良好皮肤﹑粘膜：色泽正常水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结：未触及肿大头部及其器官：外形端正听力粗测正常结膜未见充血巩膜无黄染瞳孔 3.0cm光反射存在鼻通气正常副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔粘膜红润扁桃体正常颈部：软硬度软气管位置居中甲状腺不肿大颈静脉未见充血胸部：外形对称肋间隙正常乳房正常肺脏：呼吸运动均匀叩诊音清音呼吸音清楚啰音无心脏：心率 72次/分心律齐心音正常杂音未闻及病理性杂音血管：周围血管征阴性腹部：外形稍膨隆蠕动波未见腹壁紧张度正常压痛中上腹压痛阳性右侧无症反跳痛无包块无肝脏肝区叩击痛阳性胆阑墨菲氏征阳性脾脏未触及肿大肾区叩痛无肠鸣音存在约4次/分移动性浊音无外生殖器官：未检直肠、肛门：未检四肢、脊柱：无异常神经系统：肌张力正常四肢肌力正常肌腱反射自主Babinskih征阴性其他无异常病历记录病历记录出院记录病区二科别内床号 64 住院号2007000230姓名×××性别女年龄婚姻已婚职业普工入院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感入院日期 2007年 5月 2日手术名称无手术日期/年 /月 /日出院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感出院日期20007年5月5日入院时情况（简要病史.阳性体征.相关辅助检查）：患者因上腹部疼痛5天.疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽于2007年5月2日21：00 来我院急诊科治疗，急诊科医生予相关辅助检查后拟“腹痛待查”转入内科住院治疗.入院时精神差.痛苦面容。

疾病名：肝内胆管结石英文名：calculus of intrahepatic duct缩写：别名：hepatic calculus；hepatolithus；肝胆管结石ICD号：K80.8分类：肝胆外科概述：肝胆管结石(hepatic calculus)亦即肝内胆管结石，是指肝管分叉部以上原发性胆管结石，绝大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石。

虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分，但有其特殊性，若与肝外胆管结石并存，则常与肝外胆管结石的临床表现相似。

由于肝内胆管深藏于肝组织内，其分支及解剖结构复杂，结石的位置、数量、大小不定，诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难，至今仍然是肝胆系统难以处理、疗效不够满意的疾病。

流行病学：肝胆管结石最早16～17世纪Rufanov已有报告，Best l944年收集50例。

1906年Vachell及Stevens在尸检中发现肝胆管结石，最重达270g。

肝胆管结石多见于亚洲，包括中国、日本、香港及台湾地区、朝鲜、菲律宾、马来西亚、印度尼西亚等。

西方国家肝胆管结石比较少见，Grassi报告其发病率为2%，而日本为4.1%，台湾省为47.3%～51.6%。

我国1983～1985年普查结果为16.1%，重庆地区为38%。

肝胆管结石的发病年龄高峰在30～40岁，男女比例为0.72∶1。

农民占总发病人数的50%，肝胆管结石合并胆道蛔虫症者占19.8%，合并肝外胆管结石者占78.3%。

在肝内外皆有结石的病例，其年龄则多在50岁以上。

病因：肝胆管结石的病因，至今没有阐明。

因为它涉及多学科的问题，如医学地理学、生物化学、微生物学、病理生理学等。

近20年来，随着医学科学的进步和基础研究的深入，对肝胆管结石的成因，提出了很多理论。

C D D C D D C D D C DD1.低蛋白与肝胆管结石 低蛋白高碳水化合物饮食，β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4内酯的含量减少，有利于β-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素，不溶于水，容易发生沉淀，是形成结石的基础。

胆管结石MicrosoftWord文档（精选）第一篇：胆管结石Microsoft Word 文档（精选）二、胆管结石胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。

左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以下的结石为肝内胆管结石。

【病因1.肝外胆管结石多为胆固醇类结石或黑色素结石,按照病因分为原发性和继发性红原发性结石的成因与胆汁淤滞、道感染、胆道异物(包括细虫残体、虫卵、华支塞吸虫线结等)胆管解剖变异等因素有关。

继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起,也可因管结石排入胆总管引起。

2.肝内胆管结石绝大多数为胆色素钙结石,病因复杂,主要与胆道感染、胆道寄生(蛔虫、华支睾吸虫入胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。

肝内胆管结石常呈肝段、肝叶分布,由于胆管解剖位置的原因,左侧结石比右侧多见,左侧最常见的部位为肝左外叶,右则为肝右后叶。

肝内胆管结石可双侧同时存在,也可多肝段、肝叶分布。

【病理生理胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。

1.肝胆管梗阻结石可引起胆道不同程度的梗阻,阻塞近段的胆管扩张、胆汁淤滞、结石积聚。

长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩,最终引起胆汁性肝硬化及门酶景高压症。

2.胆管炎结石导致胆汁引流不畅,容易引起胆管内感染,反复感染加重胆管的炎性狭容急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血及全身脓毒症。

3.胆源性胰腺炎结石通过胆总管下端时可损伤Odi括约肌或嵌顿于壶腹部,可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症。

4.肝胆管癌肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激,可发生癌变。

【临床表现】1.肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适,当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸如继发感染,可表现为典型的 Charcot三联征,即腹痛、寒战高热及黄疸(1)腹痛:发生在剑突下或右上腹,呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。

系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆总管平滑肌或Od括约肌痉李所致。

（完整版）肝胆管结石诊治指南肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。

为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。

需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。

因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。

未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。

1 概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。

肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。

由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。

肝胆管结石病多属于胆色素结石。

临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。

由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。

本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。

2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。

肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。

胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。

胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。

肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。

受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。