家庭医生服务团队的建设规范

家庭医生工作室建设与服务规范（试行）1 范围本标准规定了上海市行政辖区内家庭医生工作室（以下简称工作室）的相关定义、基本要求、服务内容及其运作与管理要求。

本标准适用于上海市行政辖区内家庭医生工作室的设置、运行与管理。

2 规范性引用文件下列文件中对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB 15980 一次性使用医疗用品卫生标准GB 15981 消毒与灭菌效果评价方法与标准DB31/T487 家庭病床服务规范国务院关于建立全科医生制度的指导意见国发〔2011〕23号国家基本公共卫生服务规范国家卫生与计划生育委员会医疗机构从业人员行为规范国家卫生与计划生育委员会关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见沪卫基层〔2013〕7号3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

3.1家庭医生Family Doctor是在社区卫生服务机构执业，并与居民建立签约服务关系的注册全科医师（包括临床类别或中医类别），是执行全科医疗的卫生服务提供者。

3.2家庭医生工作室Family Doctor Studio是以主管家庭医生领衔的家庭医生服务团队，是社区卫生服务机构为居民提供家庭医生签约服务、实施健康管理的服务载体之一。

3.3社区护士Community Nurse在社区卫生服务机构内从事社区护理工作的注册护士。

3.4签约居民Contacted Resident本标准“签约居民”指与家庭医生建立契约服务关系的社区居民。

4 工作室基本要求4.1 工作室设置社区卫生服务机构可为符合要求的主管家庭医生设置工作室，并按标准配备设施设备和人员。

设置工作室应以工作室主管家庭医生姓名作为识别名，采用规范的冠名格式。

标志要求详见附录A。

4.2 设施要求4.2.1 场所要求社区卫生服务机构应为工作室提供固定的服务场所，建筑面积应不少于10平方米，场所环境宜温馨舒适。

家庭医生签约服务实施方案家庭医生签约服务实施方案1为进一步深化医改，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥社区卫生服务中心及村卫生室“健康守门人”作用，根据上级有关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。

一、总体目标通过开展家庭医生签约服务，推动村级卫生服务向健康管理转型，逐步在农村地区建立起既能守健康、又能守费用的双重守门人新制度；引导乡村医生提升业务素质，努力建立村级首诊、分级诊疗的服务新模式。

二、基本原则(一)坚持公益性质基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，要牢固树立便民、利民和惠民意识，始终坚持公益性质。

(二)坚持防治结合以健康管理、综合服务为导向，努力提高基层医疗卫生服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。

(三)坚持自愿签约广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。

在充分了解签约服务内涵的'前提下，居民自主选择家庭医生，签订服务协议，享受约定服务。

(四)坚持循序渐进重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。

在完成试点的基础上总结经验，完善方案，稳步推进，务求实效。

三、签约主体由有资质临床医师一名与两名公卫人员组建家庭医生团队，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人和精神病患者等为重点签约对象，开展签约服务。

乡镇卫生院和健康管理团队协助并提供技术支撑。

四、工作任务（一）明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全乡常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类：1、重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。

2、特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。

3、普通人群，除上述人群之外的一般人群。

(二)统一签约服务模式在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。

家庭医生签约服务工作制度范本一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。

以家庭健康医生为主，社区护士、公卫(卫技)人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。

二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范(____年版)》和专业技术服务规范。

三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。

四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。

五、与居(村)委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。

六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。

七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。

八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。

并接受机构绩效管理部门的考核。

家庭医生签约服务工作制度范本（2）一、背景与目的随着人民生活水平的提高和健康意识的增强，家庭医生签约服务已经成为我国基层卫生服务的重要组成部分。

为了进一步规范家庭医生签约服务工作，提高服务质量，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于所有参与家庭医生签约服务工作的医生、护士以及相关人员。

三、职责与义务1. 家庭医生的职责：(1) 提供基本医疗服务，包括定期门诊、疾病预防、健康咨询等。

(2) 建立个体健康档案，记录每位签约居民的健康状况、病史等信息。

(3) 根据居民需求制定个性化的健康管理方案，并提供相应的快速诊疗服务。

(4) 定期开展健康教育活动，提高居民的健康素养和健康管理能力。

2. 居民的义务：(1) 签约居民应主动配合家庭医生的工作，提供真实准确的个人信息和健康状况。

.家庭医生签约服务工作操作规范手册一、功能定位（一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。

（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。

（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。

家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。

社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。

区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。

县(市、区 )卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。

二、团队建设（一）组建方式.采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。

“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。

“N”是指其他人员。

每个团队明确 1 名负责人。

1.家庭医生。

家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。

引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。

2.护士。

取得护士执业证书，具有 1 年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。

3.公共卫生医师。

从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

家庭医生签约服务工作制度范本第一章总则第一条为了规范家庭医生签约服务工作，提高医疗服务质量，满足广大居民的医疗需求，制定本制度。

第二条家庭医生签约服务是指街道/村委会卫生院派驻家庭医生定期上门为签约居民提供健康管理、诊疗、咨询等综合医疗服务的工作。

第三条家庭医生签约服务遵循便民、高效、规范的原则，保护居民的健康权益。

第四条家庭医生签约服务工作由卫生局委托街道/村委会卫生院具体组织实施。

第二章家庭医生签约服务的范围第五条家庭医生签约服务的对象为辖区内所有户籍居民，特殊人群（老年人、孕产妇、儿童等）优先考虑。

第六条家庭医生签约服务的内容包括居民健康管理、慢性病管理、家庭医生门诊、健康咨询等。

第七条家庭医生签约服务由家庭医生按照约定的时间和地点上门提供。

第三章家庭医生签约服务的流程第八条家庭医生签约服务的流程包括签约申请、签约审核、签约备案、签约服务、签约评估等环节。

第九条居民提出签约申请后，由街道/村委会卫生院进行签约审核，审核通过后将居民信息进行备案，并签署家庭医生签约协议。

第十条家庭医生根据签约协议的约定进行签约服务，包括定期上门进行健康管理、慢性病随访、提供家庭医生诊疗等工作。

第十一条家庭医生定期进行签约评估，根据居民的满意度和健康状况进行评价，及时调整服务内容和方式。

第四章家庭医生签约服务的保障第十二条街道/村委会卫生院为签约家庭医生提供必要的医疗设备、药品和信息化支持，确保签约服务的顺利进行。

第十三条家庭医生签约服务工作应当严格遵守医疗行业的相关规范和职业道德要求，保障居民的医疗安全。

第十四条居民对家庭医生签约服务有权提出投诉，街道/村委会卫生院应及时处理并回复。

第十五条街道/村委会卫生院应加强家庭医生签约服务的督导和考核，及时发现和解决问题。

第五章附则第十六条本制度解释权归卫生局所有。

第十七条本制度自发布之日起执行。

.家庭医生签约服务工作操作规范手册一、功能定位开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、（一）是推动社区卫生服务中心卫生服务模提升人民健康水平的重要抓手，强化社区卫生服务中心卫生整合基本医疗和公共卫生资源、式转变、促进医疗卫生工对于推进健康中原建设，服务网络功能的重要举措，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，资源下沉，作重心下移、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。

（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协模式的制度性创新，议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康。

“平时健康有人管，需要服务有人帮”管理服务，努力实现（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。

家庭医生团队负责社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的向签约居民提供签约服务。

任务分配和绩效考核。

区域内二级以上医责任主体，负责团队组建、县院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。

)市、区卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。

( 二、团队建设（一）组建方式..是指家庭医3”N”模式，组建家庭医生签约服务团队。

“3采取“＋是指其他人N”生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。

“1名负责人。

员。

每个团队明确家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册家庭医生。

1.全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。

引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。

年以上社区卫生服务中心卫1取得护士执业证书，具有2.护士。

生机构临床工作经验。

健康教育等公共卫生服务公共卫生医师。

从事专业预防保健、3.的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

家庭医生工作室标准化建设方案一、建立组织架构成立家庭医生工作室管理委员会，负责制定工作室的规章制度，监督和评估工作室的运行情况。

设立诊疗服务团队，包括家庭医生、护士、健康管理师等，负责提供诊疗服务。

二、确定服务范围确定家庭医生工作室的服务范围，包括服务对象、服务内容、服务方式等。

根据服务范围，制定相应的服务流程和服务标准。

三、配置硬件设施配置诊疗室、观察室、治疗室等必要的医疗设施。

配置必要的医疗设备和器械，如诊疗床、听诊器、血压计等。

配置健康管理设备，如身高体重仪、血压仪等。

四、规范诊疗服务制定家庭医生工作室的诊疗规范和服务标准，包括诊断、治疗、护理等方面的规范。

建立首诊负责制，确保患者得到及时、准确的诊疗服务。

建立转诊制度，确保患者得到合理的分流和转诊。

五、培训医护人员对医护人员进行定期培训，提高医护人员的诊疗水平和专业技能。

培训医护人员的沟通技巧和服务意识，提高患者的满意度。

六、建立信息管理系统建立家庭医生工作室的信息管理系统，实现患者信息的电子化管理。

实现诊疗数据的实时采集、分析和利用，提高诊疗质量和效率。

建立健康档案，记录患者的诊疗和健康管理情况。

七、完善质量监控体系建立质量监控体系，对诊疗服务进行全程监控和管理。

对医疗设备进行定期维护和校准，确保设备的准确性和可靠性。

对医护人员进行定期考核和评价，确保医护人员的工作质量和专业水平。

八、建立评价与反馈机制建立患者满意度评价机制，收集患者对诊疗服务的意见和建议。

对患者满意度进行评价和反馈，及时改进和优化诊疗服务。

家庭医生签约服务工作制度一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。

以家庭健康医生为主，卫生院护士、公卫(卫技)人员为支持的家庭健康医生团队为辖区居民提供签约式服务，即有需求的辖区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与卫生服务机构及家庭健康医生签订《卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。

二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范(____年版)》和专业技术服务规范。

三、严格执行卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。

四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。

五、与居(村)委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。

六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。

七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。

八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。

并接受机构绩效管理部门的考核。

____镇卫生院家庭医生签约服务工作制度（2）家庭医生签约服务是一种基于居民个体和家庭的医疗服务模式，以家庭医生为核心，为签约居民提供全面、连续、协调和有效的医疗服务。

其工作制度主要包括以下内容：1. 家庭医生签约服务的目标和任务：明确家庭医生签约服务的目标是提供全面、连续、协调和有效的医疗服务，解决签约居民的健康问题，提高居民的健康水平。

2. 签约居民的确定和责任：明确签约居民的范围和标准，一般以居民户口所在地为基础，也可以由居民自愿选择签约医生。

家庭医生要对签约居民负责，提供全面的基本医疗服务和健康管理服务。

3. 签约服务内容和标准：明确家庭医生签约服务的内容和标准，包括健康教育、健康咨询、常规体检、慢性病管理、孕产妇保健等，要求家庭医生按照标准提供相应的服务。

家庭医生式服务团队工作职责
家庭医生式服务团队的工作职责包括以下几个方面：
1. 健康管理和评估：负责对患者的健康状况进行全面评估和管理，包括随访患者的健康状况、制定个性化的治疗计划和预防策略，监测患者的健康指标等。

2. 病例管理和协调：负责对患者的病例进行管理和协调，包括与其他医疗机构和专科医生之间的沟通协调，确保患者得到全面的医疗服务和治疗方案的配合。

3. 医学咨询和教育：为患者和家庭提供医学咨询和健康教育，解答患者的健康问题，提供预防保健知识和生活方式建议，帮助患者提高健康意识和自我管理能力。

4. 慢性病管理：负责对患者的慢性病进行管理和治疗，包括对患者的疾病状态进行跟踪和监测，制定合理的药物治疗方案，并进行定期复诊和调整治疗计划。

5. 紧急救援和应急处理：在紧急情况下，负责提供紧急救援和应急处理，包括对急性疾病的紧急处理、转诊和协调其他医疗机构的救援资源。

6. 健康档案管理：负责建立和维护患者的健康档案，包括患者的个人信息、病例记录、检查结果、治疗方案等，确保患者的健康数据安全和隐私保护。

7. 健康监测和追踪：负责对患者的健康状态进行监测和追踪，利用信息技术手段对患者的生命体征、用药情况等进行实时监测和分析，及时发现健康风险和问题。

8. 终末关怀和安宁疗护：负责为患者提供终末关怀和安宁疗护，提供疼痛缓解、心理支持和家庭照护等服务，帮助患者在最后的阶段获得尊严和舒适。

以上是家庭医生式服务团队的一般工作职责，具体还可根据团队的规模和服务范围进行适当调整。

慢病家庭签约实施方案慢病家庭签约实施方案是指通过家庭医生团队与慢病患者签订家庭医生服务协议，建立慢病患者的电子健康档案，实施规范的健康管理服务。

签约慢病家庭的家庭医生团队将对患者进行定期随访、健康指导、用药指导、疾病监测等服务。

这一举措有助于提高患者的健康意识，规范用药行为，减少不必要的医疗服务，提高医疗资源利用效率。

慢病家庭签约实施方案的具体内容包括以下几个方面：一、签约对象确定。

慢病家庭签约的对象主要是患有慢性疾病的患者，包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。

通过家庭医生团队的筛查和评估，确定签约对象，建立其电子健康档案，制定个性化的健康管理方案。

二、家庭医生团队建设。

家庭医生团队是慢病家庭签约实施的核心。

团队成员包括家庭医生、护士、公共卫生医生、健康管理师等，他们将为签约患者提供全方位的健康管理服务，包括健康评估、健康指导、用药指导、疾病监测等。

三、健康管理服务。

家庭医生团队将为签约患者提供定期的健康管理服务，包括定期随访、健康评估、用药指导、疾病监测等。

通过定期随访，家庭医生团队可以及时了解患者的健康状况，对病情进行监测和评估，及时调整治疗方案。

四、健康教育和指导。

家庭医生团队将为签约患者提供健康教育和健康指导，帮助患者树立正确的健康观念，掌握自我管理的技能，提高自我保健能力。

家庭医生团队还将对患者进行用药指导，帮助患者正确使用药物，减少药物不良反应和药物相互作用。

五、健康档案管理。

家庭医生团队将建立签约患者的电子健康档案，对患者的健康信息进行管理和维护。

通过健康档案，家庭医生团队可以及时了解患者的健康状况，为患者提供更加个性化的健康管理服务。

慢病家庭签约实施方案的推行，有利于提高慢病患者的健康管理水平，减轻患者和家庭的生活压力，提高医疗资源利用效率。

同时，也有助于推动基层医疗卫生服务体系的建设，提高基层医疗卫生服务的质量和水平。

希望各地区能够积极推行慢病家庭签约实施方案，为慢病患者提供更加优质的健康管理服务。