临床康复学之脑卒中一、概述1、定义脑卒中又称脑血管意外，是一组急性脑血管疾病。
由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间超过24h或病死。
2、流行病学：脑卒中是导致人类死亡的三大疾病之一，在全球范围内，每年使460万人病死，其中1/3在工业化国家，其次为发展中国家，患病主要是65岁以上的人群。
我国是脑卒中高发地区。
3、病理生理缺血性脑卒中后由于局部脑组织血供障碍和受压，病灶中心出现水肿、变性、坏死，小病灶出现瘢痕机化和多个不规则的小腔隙，大病灶可以发展成囊腔，坏死部位局灶小血管发生破裂出血会加重病情。
出血性卒中后出血的血块会逐渐被吸收，病灶中心周围有一低密度区域称为“半暗带”，它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗可以恢复其功能。
4、病例特征：偏瘫是脑卒中最常见的功能障碍。
A、失去肢体正常功能脑卒中使高级中枢神经元受损，下运动神经元失去控制，反射活动活跃，患者肢体不能完成在一定体位下单个关节的分离运动和协调运动。
（1）、联合反应联合反应是指偏瘫时，即使患侧肢体不能做任何随意运动，但当健侧上下肢紧张性随意收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧上、下肢发生肌肉紧张，产生相似的运动。
（2）、协同运动协同运动是指偏瘫患者期望完成某项活动时不能做单关节的分离运动，只有多关节同时活动时才能将动作完成。
B、反射亢进脑损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节、制约受损，损伤平面以下的各级中枢失去了上一级中枢的控制，正常反射活动消失，原始的、异常的反射活动被释放，引起反射性肌张力异常，表现为平衡反射、调整反射能力减弱。
C、肌张力异常当脑卒中发生在某些特定部位时，皮质对运动的下行抑制作用丧失，导致脊髓反射亢进，肌张力异常增高而出现肌痉挛。
但肌张力在脑卒中的不同时期表现不同，可表现为肌张力低下，肌张力增加和痉挛。
D、协调运动障碍由于高级中枢对低级中枢的控制异常，肌张力过高，肢体各肌群之间失去了相互协调。
E、平衡功能异常平衡功能的产生需要有功能完整的深感觉及前庭、小脑和椎体外系等的参与，由各种反射活动、外周本体感觉和视觉调整以及肌群间的相互协作才能完成。
F、感觉功能障碍感觉是其他高级心理活动的基础，它是对客观事物个别属性的反应，这些个别属性整合起来构成事物的整体形象——知觉。
常见的障碍有感觉减退、感觉过敏、感觉倒错、感觉异常等。
G、认知功能障碍认知是机体认识和获取知识的智能加工过程。
认知功能障碍指与学习记忆和思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语、失用、失认等改变的病例过程。
H、语言功能障碍由脑损伤后引起的语言和作为语言基础的认知过程的障碍。
二、康复评定1、急性期脑损伤严重程度的评定A、格拉斯哥昏迷量表（GCS）确定有无昏迷及昏迷严重程度。
≤8分为昏迷状态，9~12分为中度脑损伤，13~15分为轻度脑损伤。
B、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分（MESSS）简单、实用、可靠、易于操作。
轻型是0~15分，中型是16~30分，重型是31~45分。
2、运动功能评定A、 Brunnstrom偏瘫运动功能评定法将脑卒中后肢体偏瘫恢复过程结合肌力肌张力变化情况分为6个阶段进行评定。
B、简化Fugl-Meyer运动功能评定法 Fugl-Meye运动功能评定法是在Brunnstrom评定法基础上制定的综合躯体功能的定量评定法，其内容包括上肢、下肢、平衡、四肢感觉功能、关节活动度的评测，科学性较强。
简化Fugl-Meyer评定法是一种只评定上、下肢运动功能的简化评定形式，省事、简便。
C、上田敏偏瘫功能评价法将偏瘫功能评定分为12级，并进行了肢位、姿势、检查种类和检查动作的标准化判定。
D、运动功能评定量表（MAS）由8个不同的运动功能项目和1个有关全身肌张力项目组成。
每一项评定记分为0~6分，检测内容有：仰卧位翻至侧卧位、仰卧位至床边坐、坐位平衡、坐位至站位、行走、上肢功能、手的运动和手的精细活动等。
E、 Rivermead运动指数（RMI）针对性强，简单，实用，易于掌握，但相对较粗。
F、改良Ashworth肌张力分级评定法主要用于上运动神经元损伤引起的肌张力增高的评定，通过被动活动关节来了解受累肌肉的张力情况。
3、日常生活活动能力评定A、日常生活活动能力测定的内容床上活动、轮椅活动、自理活动、阅读和书写、电灯电话的使用、钱币的使用、行走、上下楼梯、交通工具的使用。
B、日常生活活动能力评定方法应用改良的Barthel指数判断患者能力丧失的程度，也可用Katz指数、功能独立性量表（FIM）评定。
4、其他功能障碍的评定感觉功能、语言功能评定、认知功能评定、心理评定、生存质量的评定、并发症的评。
三、康复治疗脑卒中在最初几周恢复最快，到达平台期的时间基本上是在3个月以内。
康复原则：尽早进行康复，调动患者积极性，综合康复，康复应与治疗并进，建立患者主动运动为主。
一、急性期（2~4周）康复目标预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染，深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动运动过渡到主动活动，为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理，为恢复期功能训练做准备。
康复治疗1、运动疗法：A、床上正确体位的摆放，健侧卧位是患者最舒服的体位，患侧上肢以伸展为主，患侧下肢以屈曲为主；患侧卧位患侧肩关节前伸，上肢伸展为主，前臂旋后，下肢伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前放在垫枕上，可以增加患侧感觉输入，防治痉挛。
仰卧位不好。
B、床上体位变换，被动向健侧翻身，先旋转上半部躯干，再旋转下半部躯干；被动向患侧翻身时让患者上肢外展90度，再让患者自行将身体转向患侧。
体位变换需注意以下几点：每隔2小时变换一次；变换体位时不能再远端进行牵拉；血压下降、头部轻度前驱时瞳孔散大、患侧瞳孔散大和对光反射消失、呼吸不规则、呕吐频繁、双侧迟缓性麻痹、频发性全身痉挛、去大脑强直状态时应停止体位变换。
C、被动活动关节，对昏迷或不能做主动运动的患者，应做患肢关节的被动运动。
被动活动肢体时应注意以下几点：在关节正常活动范围内进行；充分固定活动关节的近端关节；动作缓慢柔和有节律；对容易引起变形或已变形的关节重点活动；活动顺序应从近端至远端，各个方向都要运动，每个动作2~3次，1日2次；两侧均要进行。
D、床上运动，待肌力恢复至3~4级时，可让患者进行主动活动：双手交叉上举动作；双手交叉摆动运动；利用健侧下肢辅助抬腿训练，“桥式”运动。
2、中医治疗A、针灸疗法生命体征平稳就可以开始针灸治疗。
头针、体针。
B、中药治疗辩证给予患者中药汤剂或注射液。
C、推拿疗法从远端向近端进行推拿，有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎。
3、其他疗法：脑卒中急性期的康复治疗除了运动疗法及中医治疗外，还可以采用综合技术，如理疗、高压氧疗等。
还可酌情由矫形师装配相应矫形器。
二、恢复期（1年，言语和认知功能的恢复可能需要1~2年，发病后1~3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期）康复目标运动功能的康复，重点是一直痉挛、原始反射和异常运动模式，增强肌力，促进协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力；进行翻身、坐起、站起训练；改善不太，恢复步行能力。
康复治疗1、运动疗法：A、床上活动，分离运动及控制能力的训练、屈曲分离训练、伸展分离训练、髋控制能力训练、踝背屈训练。
B、翻身训练：患者仰卧位，双上肢Bobath握手，伸肘，头转向要翻转的一侧，肩上举约90度，健侧上肢带动患侧肘向前送，用力转动躯干向翻身侧，同时摆膝，完成肩胛带、骨盆带的共同摆动而达到侧卧位。
C、坐位训练，坐起训练，坐位平衡训练，坐位时身体重心向患侧转移训练。
D、立位训练，站起训练，站立平衡训练，患侧下肢负重训练。
E、步行训练，步行前准备，扶持步行，改善步态训练，复杂步行训练、上下楼梯训练。
2、作业疗法：A、功能性作业疗法：肩肘腕关节的训练，前臂旋前或选后训练，手指精细活动训练，改善协调平衡功能的训练，认知功能的作业训练。
B、日常生活活动能力训练：包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。
通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。
3、物理因子疗法：在脑卒中康复指标中，可根据需要选择一些恰当的物理因子治疗手段以改善肌力、缓解痉挛、促进功能重建和消炎、镇痛等。
4、言语疗法：尽早地进行言语训可提高患者残存的言语功能，改善患者的交流能力，促进全面康复。
5、心理疗法：脑卒中患者的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，以防止恶性的情绪对患者全身的状况和各方面功能的负面影响。
6、康复工程：康复矫形器、助行器等。
7、中医疗法：A、中药疗法：因病制宜地选用中药内服或外用改善肢体活动。
B、针灸疗法：头针、体针、耳针。
C、推拿疗法：多使用较缓和的手法进行推拿治疗，辅助康复治疗。
三、后遗症期（1年以上）康复目标维持性训练，利用残余功能，防止功能退化。
康复治疗利用健侧代偿、适时使用辅助器具，改善周围环境，争取更大限度地日常生活自理、重视职业、社会、心理康复。
四、康复治疗的适应证与禁忌证1、适应证：病情比较稳定；有明显的持续性神经功能缺损；有充分的认知功能，可以完成学习活动；有充分的交流能力；具有耐受主动性康复训练的身体素质；预计可以达到康复治疗目的。
2、禁忌证：病情过于严重或在进行性加重中；伴有严重的并发症；存在严重的系统性并发症。
四、脑卒中并发症的康复一、肩部并发症1、肩关节脱位：A、原因：卒中早期，上肢不同程度的瘫痪使肩关节相应欠缺了稳定性，偏瘫侧肩关节周围肌肉肌张力下降，维持肩关节正常解剖位置的周围肌肉松弛，使固定肩关节的稳定结构强度降低，从而造成肩关节脱离关节窝的正常位置所致。
B、预防：在软瘫时做好肩关节保护，避免对瘫痪肩的过分牵拉；患侧卧位时间不宜过长，以免在无知觉时将肩压坏；在硬瘫时，做肩外展、上举运动时宜掌面向上使肩外旋，使肱骨大结节避开肩峰挤压；同时须配合做肩胛骨的被动活动，增加肩胛骨的活动范围。
C、治疗方法：矫正肩胛骨的姿势，注意良肢位的摆放；纠正肩胛骨的位置，抵抗肩胛骨后缩；活动肩胛带；刺激肩关节周围起稳定作用的肌群张力和活动；进行肩关节无痛范围被动运动，以保持肩关节的正常活动。
2、肩痛：A、原因：肌痉挛破坏肩关节运动的正常机制和患侧肩部处理不当，破坏了肩关节外展时所必须的肩肱关节节律，使肱骨头、喙肩韧带以及软组织之间产生摩擦和压迫，刺激了软组织中的高度密集的神经感受器而致。
B、治疗：应针对偏瘫后肩痛的发病机制。
可采用神经促通技术，纠正肩胛骨的下沉、后缩及巩固的内旋、内收；纠正坐、卧体位和进行患肢被动、自主运动；抗痉挛运动、止痛药物、超声波等物理因子方法。
3、肩手综合征：A、原因：不清楚。
