病历书写规范医德医风医疗纠纷入院考试试题

病历书写试题及参考答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写的基本原则不包括以下哪一项？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性2. 病历书写时，以下哪项内容不是必须记录的？A. 患者基本信息B. 主诉C. 患者个人爱好D. 现病史3. 病历书写中，关于患者的主诉描述，以下哪项是错误的？A. 应简洁明了B. 应使用患者自己的语言C. 应详细描述症状D. 应避免使用医学术语4. 病历书写中，以下哪项不是现病史的组成部分？A. 发病时间B. 发病原因C. 发病过程D. 既往病史5. 病历书写时，以下哪项不是既往病史的记录内容？A. 既往疾病B. 手术史C. 家族史D. 过敏史6. 病历书写中，关于体格检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应按照系统进行B. 应详细记录阳性体征C. 应记录患者的主观感受D. 应记录重要的阴性体征7. 病历书写中，关于辅助检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应记录检查结果B. 应记录检查时间C. 应记录检查地点D. 应记录检查过程8. 病历书写时，以下哪项不是诊断的组成部分？A. 初步诊断B. 鉴别诊断C. 治疗计划D. 确诊9. 病历书写中，以下哪项不是治疗计划的内容？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 康复治疗D. 患者家庭情况10. 病历书写时，以下哪项不是出院小结的内容？A. 住院经过B. 出院诊断C. 出院医嘱D. 患者家庭住址二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写应遵循的“四性”原则是客观性、真实性、__________、保密性。

2. 病历书写中的主诉应使用患者自己的语言，避免使用__________。

3. 病历书写中，现病史的记录应包括发病的时间、地点、过程、性质、__________、程度、影响因素等。

4. 病历书写时，既往病史的记录应包括既往疾病、手术史、__________、药物过敏史等。

5. 体格检查的记录应包括一般情况、生命体征、__________、神经系统等。

病历书写基本规范试题及答案一、填空题：1、病历按种类分为、门诊手册、、、和、2、病历书写的基本原则、、、、、、3、病历书写出现错字时，应当用、划在错字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明、。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

5、各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。

6、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。

7、门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

8、病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。

病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

9、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。

上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。

10、转出记录应特别注意交代清楚患者和治疗及转科时。

11、抢救记录的内容包括患者病情变化情况、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

12、申请会诊记录应当简要载明患者病情及、申请会诊的和，申请会诊医师签名等。

13、死亡病历讨论记录是由或具有以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

14、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循、、的原则。

15、处方开具有效，有效期最长不超过天。

处方一般不超日用量，急诊处方一般不超日用量。

16、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限年。

17、各种病历资料完成的时限①门（急）诊病历：由接诊医师在患者及时完成。

病历书写考试题目及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项不是主诉的书写要求？A. 简洁明了B. 突出重点C. 详细描述D. 与现病史相关答案：C2. 病历中现病史的书写应该包括以下哪些内容？A. 发病的时间、地点B. 发病的诱因C. 主要症状的特点D. 以上都是答案：D3. 以下哪项不是既往史的书写要求？A. 按时间顺序B. 包括个人史和家族史C. 包括过敏史D. 包括患者的宗教信仰答案：D4. 体格检查中，以下哪项不是生命体征的常规检查项目？A. 体温B. 脉搏C. 呼吸D. 血压答案：D5. 以下哪项不是病历中辅助检查的书写要求？A. 按检查项目分类B. 按检查时间顺序C. 包括检查结果和临床意义D. 包括检查过程的详细描述答案：D6. 病历中诊断的书写应该遵循以下哪项原则？A. 根据症状和体征B. 根据辅助检查结果C. 根据病情变化D. 以上都是答案：D7. 以下哪项不是病历中治疗计划的书写要求？A. 明确治疗方案B. 包括药物名称和剂量C. 包括手术名称和时间D. 包括患者的心理状况答案：D8. 病历中病程记录的书写应该包括以下哪些内容？A. 病情变化B. 检查结果C. 治疗措施D. 以上都是答案：D9. 以下哪项不是病历中出院小结的书写要求？A. 出院诊断B. 出院时病情C. 出院医嘱D. 患者家庭住址答案：D10. 病历中，以下哪项不是书写时的注意事项？A. 字迹清晰B. 语言规范C. 避免使用非专业术语D. 可以涂改答案：D二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，主诉应该简明扼要，通常不超过______个字。

答案：202. 现病史的书写应该包括发病的______、______、______和______。

答案：时间、地点、诱因、主要症状的特点3. 既往史的书写应该包括______、______和______。

答案：个人史、家族史、过敏史4. 体格检查中，生命体征的常规检查项目包括______、______、______和______。

病历书写规范考试试题答案病历书写规范考试试题答案姓名_________ 科室_________________ 分数______________ 一、挑选题：（共40分，每题2分）1、普通住院患者入院后（C ）必需至少有一次医患交流记录。

A 8小时内B 24小时内C 48小时内D 72小时内2、医患交流记录是否须有患者或授权托付人及医患双方手写签名（ A ）B 不需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，假如缺右拇指就用左拇指（A ）A 正确B 不正确C 不需要注明D 可注明可不注明4、术后首次病程记录完成时限为（D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时病情稳定可不做阶段小结8、首次病程记录的时光要精确到（10、救护记录在救护结束后（B ）内据实补记完成。

A 8小时内B 6小时内C 24小时内D 48小时内C 可签可不签D 只要是患方的人授不授权均可签需要5、死亡病历研究记录应在（A 内完成A.7天B.9 天C.14 天D.3天E.24小时&病情稳定的慢性病患者至少（）记录一次病程记录。

A. 5天B. 3天C2天.D.4 天7、患者住院时光较长，应有经治医师A ）作为病情及诊疗状况总结。

A.每月B.两月一次C. 由上级医师打算时光长短D. A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻9、首次病程记录应在入院（B内完成。

A 1小时内B8小时内C24小时内D 48小时内1 小时B 8 小时C 即刻D 24 小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D ）后书写A. 1 小时B. 2 小时C.3 小时D. 即刻13、科间一般会诊普通应在（B ）小时内完成。

A. 24小时B.48小时C.72小时D.10分钟14、急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后（C ）到场A . 30分钟内B. 1 小时内C. 10分钟内D. 2小时内15 、病程记录书写下列哪项不正确（D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.天天均应记录一次E.临床操作及治疗措施住院患者知情同意告诉范围包括（ABCD ）A 病情变化时，如病重、病危；B 各种手术、有创操作C 麻醉风险、方式等内容；D 特别检查、特别治疗17、住院患者下列哪些状况需举行医患交流记录（ABCDEF ）A 新入院病人B 诊断明确后、C 住院期间病情发生变化时D 主要诊疗措施更改后E 否决、放弃主要医学建议或行为的F 未达出院条件出院和转院者18、下列哪些内容应另页书写（ABCE ）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前研究记录D. 阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括（ABCD ）A.发病状况主要症状特点及其进展变化状况B.陪同症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断故意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业20、对告病重患者，至少每（C ）完成1 次病程记录。

病历书写基本规范考试（住院）试题一、单选题（每题3分）1、危急值记录包括哪些？（）[单选题]A.检查报告结果B.原因分析C.对应的处置措施D.以上都是(正确答案)2、问诊正确的是哪一项?（） [单选题]A.您心前区痛放射到左肩区吗?B.你右上腹痛反射到右肩痛吗?C.解大便有里急后重吗?D.你觉得主要是哪里不适?(正确答案)3、下列哪项不属于主治医师首次查房的要求?（） [单选题]A.患者入院后 48 小时内完成B.对病史有无补充、查体有无新发现对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱D.患者入院后72 小时内完成(正确答案)4、根据主诉的书写要求，下列哪项不正确?（） [单选题]A.简明扼要B.体现症状(体征)C.能导出第一诊断D.指出疾病发生发展及预后(正确答案)5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是下列哪项?（） [单选题]A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6、首次病程记录书写要求不包括下列哪一项?（） [单选题]A.由经治医生或值班医师在患者入院后 8 小时内完成，主治或以上医师于 48 小时内审核、修改、签名并注明修改日期B.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断C.照搬入院病史、体检及辅助检查(正确答案)D.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于哪一部分?（） [单选题]A.现病史B.既往史C.个人史(正确答案)D.家族史8、关于病程记录书写，下列哪项不正确?（） [单选题]A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次(正确答案)9、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于哪一部分?（） [单选题]A.家族史B.现病史C.既往史(正确答案)D.个人史10、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明?（） [单选题]A.即刻B.6小时(正确答案)C.8小时D.24小时二、多选题（每题5分）1、病历书写的基本要求包括哪些?（）A.客观、真实、准确、及时(正确答案)B.完整、规范(正确答案)C.文字工整，字迹清晰(正确答案)D.表述准确，语句通顺(正确答案)2、首次病程记录应包括哪些内容?（）A.病例特点(正确答案)B.诊断依据(正确答案)C.鉴别诊断(正确答案)D.诊疗计划(正确答案)3、病历中哪些记录需精确到分钟?（）A.抢救时间(正确答案)B.医嘱下达时间(正确答案)C.死亡时间(正确答案)D.体检时间4.需24小时内完成的记录（）A.入院记录(正确答案)B.手术者术前查看患者记录(正确答案)C.手术记录(正确答案)D.术后手术者查看患者的记录。

病历书写考试题目及答案一、单项选择题1. 病历书写中，以下哪项是正确的？A. 患者姓名可以简写B. 患者年龄必须精确到日C. 病历中可以出现医生的主观判断D. 病历记录应使用第三人称答案：D2. 病历书写时，以下哪项是必须记录的内容？A. 患者的宗教信仰B. 患者的个人爱好C. 患者的家族病史D. 患者的工作单位答案：C3. 病历中，以下哪项信息是不需要记录的？A. 患者的主诉B. 患者的现病史C. 患者的既往史D. 患者的血型答案：D二、多项选择题1. 病历书写中，以下哪些信息是必须包含的？A. 患者的基本信息B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的体格检查结果答案：A、B、C、D2. 病历书写时，以下哪些内容是禁止的？A. 使用非正式缩写B. 记录患者的隐私信息C. 包含医生的主观臆断D. 使用不规范的专业术语答案：A、C、D三、填空题1. 病历书写时，患者的姓名必须使用______，以确保信息的准确性。

答案：全名2. 病历中，患者的出生日期应记录为____年____月____日，以便于计算年龄。

答案：具体3. 在病历书写中，患者的过敏史是____项内容，必须详细记录。

答案：重要四、简答题1. 简述病历书写中，患者现病史的记录要点。

答案：患者现病史的记录要点包括：主诉的详细描述、症状的起始时间、症状的性质、症状的变化过程、既往治疗情况及效果、相关伴随症状等。

2. 描述病历书写中，如何正确记录患者的体格检查结果。

答案：记录患者的体格检查结果时，应详细描述生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压等），并按系统分别记录各部位的检查结果，包括外观、触诊、叩诊和听诊等发现，以及任何异常发现的详细描述。

五、论述题1. 论述病历书写的重要性及其在医疗活动中的作用。

答案：病历书写是医疗活动中的重要环节，它详细记录了患者的病情变化和治疗过程，为医生提供了诊疗的依据，同时也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要资料。

医德医风教育及医疗纠纷防范知识培训考试试题一、单选题（每题5分，总计IOO分）1无过失医疗纠纷原则上是指（）A.医疗事故B.医疗差错C.医疗意外D.伤口感染2 .医疗事故鉴定结论效力最大的是（）A.初次鉴定B∙再次鉴定C.中华医学会鉴定D.以上都不对（3 .一般医疗事故不认为是犯罪的原因是（）A.行为无过错B.社会危害性小C.损害不严重D.不具刑事违法性I4 .因医疗行为引起的侵权诉讼由（）举证。

A起诉人B.被告人C.公诉人D.各自承担5 .因抢救危重患者未能及时书写病历的应当在()内补记。

A.6小时(B.8小时C.12小时D.24小时6.当事人对再次医疗事故鉴定不服可以在()申请上一级鉴定A.15天B.30天C.45天D.无规定7 .经鉴定不构成医疗事故的鉴定费由()承担A.医方8 .患方C.双方D.提出申请方，8 .医疗事故技术鉴定书必须在()45天内完成A.接到申请9 .决定受理C.材料齐全D.答辩之日10 《医疗事故处理条例》实施时间为()A1987-8B.1999-5C2002∙9（正确答案）D.2004-910 .因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，经谁批准可以立即实施相应的医疗措施：（）A.经治医生批准B.所在临床科室的主任批准C.医疗机构负责人或者授权的负责人批准㈠D.医疗机构职工代表大会批准11 .医务人员在诊断治疗活动中应当尽到什么样的义务才算合格?（）A.与医疗行为发生时的医疗水平相应的诊疗义务（B.与提出投诉时的医疗水平相应的诊疗义务C.与医疗纠纷解决时的医疗水平相应的诊疗义务D.与侵权责任法制定时的医疗水平相应的诊疗义务12 .下列哪一项不属于“推定医疗机构有过错”的情形?（）A.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定B.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料C.伪造、篡改或者销毁病历资料D.医务人员尚未取得执业医师证书（13 .医疗损害责任的承担主体是：（）A.医疗机构「M”)B.医务人员C.医疗机构和医务人员D.医疗机构或医务人员14.医疗机构进行下列什么治疗措施时不必征得患者或家属等同意并签字。

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

病历书写考试题和答案一、选择题（每题2分，共40分）1. 病历书写中，以下哪项属于主诉的内容？A. 现病史B. 既往史C. 患者的主要症状和持续时间D. 家族史答案：C2. 病历中，以下哪项不是入院记录必须包含的内容？A. 患者姓名B. 入院日期C. 患者年龄D. 患者血型答案：D3. 病历书写中，以下哪项不是现病史的书写要求？A. 起病时间B. 起病情况C. 既往治疗情况D. 家族遗传史答案：D4. 病历中，以下哪项不是体格检查的主要内容？A. 体温B. 脉搏C. 血压D. 家族史答案：D5. 病历书写中，以下哪项不是辅助检查的内容？A. 实验室检查B. 影像学检查C. 心电图D. 患者自述答案：D6. 病历中，以下哪项不是诊断的书写要求？A. 明确诊断B. 可能诊断C. 鉴别诊断D. 患者姓名答案：D7. 病历书写中，以下哪项不是治疗计划的书写要求？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 康复治疗D. 患者年龄答案：D8. 病历中，以下哪项不是出院记录必须包含的内容？A. 出院诊断B. 出院医嘱C. 住院天数D. 患者血型答案：D9. 病历书写中，以下哪项不是病历摘要的主要内容？A. 患者基本信息B. 主要症状C. 重要检查结果D. 患者血型答案：D10. 病历中，以下哪项不是病历讨论的主要内容？A. 病例分析B. 治疗方案讨论C. 患者姓名D. 预后评估答案：C二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写应遵循的原则是______、______、______、______。

答案：客观、真实、准确、完整2. 病历中的主诉应简明扼要，一般不超过______个字。

答案：203. 病历中的现病史应包括起病时间、起病情况、主要症状、______、______、______。

答案：病情变化、伴随症状、既往治疗情况4. 病历中的体格检查应包括一般情况、______、______、______、______。

病历书写考试题目及答案一、选择题1. 病历书写中，以下哪项信息是必须记录的？A. 患者姓名B. 患者年龄C. 患者性别D. 以上全部答案：D2. 病历中的主诉部分应该包含哪些内容？A. 患者的主要症状B. 症状出现的时间C. 症状的持续时间D. 以上全部答案：D3. 病历书写中，以下哪项不是体格检查的主要内容？A. 一般情况B. 头颈部检查C. 实验室检查结果D. 胸部检查答案：C二、填空题1. 病历的书写应该遵循______、______、______的原则。

答案：客观、准确、完整2. 病历中的现病史部分应详细记录患者的______、______、______、______。

答案：起病情况、主要症状、伴随症状、发病过程3. 病历中的既往史应包括患者的______、______、______、______。

答案：既往疾病、手术史、药物过敏史、预防接种史三、简答题1. 简述病历书写中诊断依据的记录要点。

答案：诊断依据应包括临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果等，需详细记录支持诊断的证据和排除其他可能疾病的依据。

2. 描述病历书写中治疗方案的记录要求。

答案：治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，需详细记录治疗措施、药物名称、剂量、用法及预期效果和可能的副作用。

四、案例分析题患者，男性，45岁，因“胸痛2小时”入院。

既往有高血压病史5年，吸烟史20年。

体格检查：血压150/90mmHg，心率90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

心电图显示ST段抬高。

请根据以上信息，完成该患者的病历书写。

答案：患者男性，45岁，主因“胸痛2小时”入院。

既往高血压病史5年，长期吸烟。

体格检查发现血压150/90mmHg，心率90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

心电图显示ST段抬高，提示急性心肌梗死可能。

结合患者临床表现及辅助检查结果，初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。

治疗方案建议立即给予抗血小板、抗凝治疗，并安排冠状动脉造影及可能的介入治疗。

病历书写规范试题及参考答案第一篇：病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。

A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写规范试题及答案病历书写是医学工作中不可或缺的一环，它记录了患者的病情、治疗方案和医生的建议等重要信息。

规范的病历书写不仅能提高工作效率，还能减少信息错误的发生，确保医患双方的权益。

下面是一份关于病历书写规范的试题及答案，通过答题的方式来了解正确的书写方式。

试题一：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历书写。

患者姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：腹痛、呕吐2天现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程度中等，伴有腹泻。

有食欲不振及乏力症状。

未服用任何药物。

家族史：腹痛病史、消化系统疾病体格检查：一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。

腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。

初步诊断：急性胃肠炎答案：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：腹痛、呕吐2天现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程度中等，伴有腹泻。

有食欲不振及乏力症状。

未服用任何药物。

家族史：腹痛病史、消化系统疾病体格检查：一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。

腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。

初步诊断：急性胃肠炎试题二：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历书写。

患者姓名：李四性别：女年龄：22岁主诉：头痛、发热3天现病史：患者于3天前出现头痛、发热症状，疼痛位于双侧头部，程度轻度，伴有畏光和畏声。

有鼻塞、咳嗽及咳痰。

未服用任何药物。

既往史：无药物过敏史、慢性疾病史、手术史体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色正常。

头部检查：无畸形，头皮无异常。

神经系统检查：颞额区叩击痛阳性。

初步诊断：感冒合并偏头痛答案：患者姓名：李四性别：女年龄：22岁主诉：头痛、发热3天现病史：患者于3天前出现头痛、发热症状，疼痛位于双侧头部，程度轻度，伴有畏光和畏声。

有鼻塞、咳嗽及咳痰。

未服用任何药物。

既往史：无药物过敏史、慢性疾病史、手术史体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色正常。

病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试试题答案病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写页脚内容1病历书写规范考试试题答案4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需天天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命风险（生命征不平稳）病人的急救B、每次急救都要有急救记录C、无记录者不按急救次数计算D、急救成功次数：如果病人有数次急救，末了一次急救失败出生均记录急救失败7、下列哪些不属于病历书写根本请求（）A、让患者尽可能利用医学术语B、不得利用粘、刮、涂等办法袒护或去除原来的字迹C、该当客观、真实、准确、及时、完全、规范D、笔墨工致，字迹模糊，表达准确，语句通顺，标点正确页脚内容2病历书写规范测验试题答案8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家属史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家属史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程页脚内容3病历书写规范考试试题答案A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由下级医师决意时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、通例医嘱应在上午（）点前开出页脚内容4病历书写规范考试试题答案A、9:00B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包孕术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并署名D、经治医师E、术者署名2、医疗奉告的形式包孕（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中央静脉置管D、气管插管页脚内容5病历书写规范考试试题答案4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写按次的根本原则（）A、首要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈腐性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、庞大疾病病因在前，症状在后6、奉告的请求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。

病历书写培训考试和答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1. 病历书写的基本原则不包括以下哪项？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 随意性答案：D2. 病历书写的首要要求是：A. 及时性B. 准确性C. 完整性D. 保密性答案：A3. 病历书写中，以下哪项不属于病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 医生个人日记答案：D4. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本要求？A. 书写规范B. 字迹工整C. 语言简练D. 随意涂改答案：D5. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本原则？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：D6. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本要求？A. 书写规范B. 字迹工整C. 语言简练D. 随意涂改答案：D7. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本原则？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：D8. 病历书写中，以下哪项不属于病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 医生个人日记答案：D9. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本要求？A. 书写规范B. 字迹工整C. 语言简练D. 随意涂改答案：D10. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本原则？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：D11. 病历书写中，以下哪项不属于病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 医生个人日记答案：D12. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本要求？A. 书写规范B. 字迹工整C. 语言简练D. 随意涂改答案：D13. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本原则？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：D14. 病历书写中，以下哪项不属于病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 医生个人日记答案：D15. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本要求？A. 书写规范B. 字迹工整C. 语言简练D. 随意涂改答案：D16. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本原则？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：D17. 病历书写中，以下哪项不属于病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 医生个人日记答案：D18. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本要求？A. 书写规范B. 字迹工整C. 语言简练D. 随意涂改答案：D19. 病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本原则？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：D20. 病历书写中，以下哪项不属于病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 医生个人日记答案：D二、多项选择题（每题3分，共30分）21. 病历书写的基本原则包括以下哪些？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：ABC22. 病历书写的基本要求包括以下哪些？A. 书写规范B. 字迹工整C. 语言简练D. 随意涂改答案：ABC23. 病历的基本组成部分包括以下哪些？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 医生个人日记答案：ABC24. 病历书写的基本原则包括以下哪些？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：ABC25. 病历书写的基本要求包括以下哪些？A. 书写规范B. 字迹工整C. 语言简练D. 随意涂改答案：ABC26. 病历的基本组成部分包括以下哪些？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 医生个人日记答案：ABC27. 病历书写的基本原则包括以下哪些？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：ABC28. 病历书写的基本要求包括以下哪些？A. 书写规范B. 字迹工整C. 语言简练D. 随意涂改答案：ABC29. 病历的基本组成部分包括以下哪些？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 医生个人日记答案：ABC30. 病历书写的基本原则包括以下哪些？A. 客观性B. 完整性C. 真实性D. 主观性答案：ABC三、判断题（每题2分，共30分）31. 病历书写的首要要求是及时性。

病历书写基本规范考试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1. 以下哪项是病历书写的基本要求？A. 简洁明了B. 语言规范C. 内容完整D. 所有选项均正确答案：D2. 病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A. 客观性B. 准确性C. 及时性D. 主观性答案：D3. 以下哪个部分不属于病历的组成部分？A. 病历首页B. 体格检查C. 辅助检查D. 病理报告答案：D4. 以下哪个项目不是病历首页必须包含的内容？A. 患者姓名B. 性别C. 住院号D. 住院日期答案：C5. 以下哪个项目不是体格检查必须包含的内容？A. 一般情况B. 生命体征C. 神经系统检查D. 心电图检查答案：D6. 以下哪个是正确的病历书写顺序？A. 主诉、病史、体格检查、辅助检查B. 病史、主诉、体格检查、辅助检查C. 主诉、病史、辅助检查、体格检查D. 病史、主诉、辅助检查、体格检查答案：A7. 以下哪个是正确的病历书写格式？A. 时间、地点、病情、诊断、治疗B. 时间、地点、诊断、病情、治疗C. 地点、时间、病情、诊断、治疗D. 地点、时间、诊断、病情、治疗答案：A8. 以下哪个是病历书写中的错误？A. 使用缩写B. 使用口语C. 使用专业术语D. 使用汉字简化字答案：B9. 以下哪个是病历书写中必须遵循的规范？A. 用字规范B. 标点符号规范C. 数字规范D. 所有选项均正确答案：D10. 以下哪个是病历书写中的正确做法？A. 涂改病历B. 伪造病历C. 修改病历D. 保持病历整洁答案：D二、填空题（每题2分，共20分）11. 病历书写的基本要求包括：客观性、准确性、及时性和________。

答案：完整性12. 病历首页必须包含以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、________、________和________。

答案：出院日期、住院科室、主管医师13. 体格检查包括以下内容：一般情况、生命体征、皮肤、________、________、________、________和神经系统检查。

病历书写规范答案及试题一、单选题1. 病历书写的基本原则不包括以下哪项？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性E. 随意性答案：E2. 病历书写中，以下哪项不是病历书写者的责任？A. 确保病历内容的真实性B. 保护患者的隐私C. 及时更新病历信息D. 随意修改病历内容E. 妥善保管病历资料答案：D3. 病历书写中，以下哪项不是病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院记录D. 检查报告E. 医生的个人笔记答案：E4. 病历书写中，以下哪项是病历书写者必须遵守的？A. 只记录阳性结果B. 只记录阴性结果C. 记录所有检查结果，无论阳性或阴性D. 只记录重要的检查结果E. 只记录紧急的检查结果答案：C5. 病历书写中，以下哪项不是病历书写者必须具备的素质？A. 良好的沟通能力B. 严谨的工作态度C. 良好的法律意识D. 忽视患者隐私E. 良好的组织能力答案：D二、多选题1. 病历书写中，以下哪些内容是必须记录的？A. 患者的基本信息B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的既往史E. 患者的家族史答案：ABCDE2. 病历书写中，以下哪些是病历书写者的责任？A. 确保病历内容的准确性B. 保护患者的隐私C. 及时更新病历信息D. 妥善保管病历资料E. 随意修改病历内容答案：ABCD3. 病历书写中，以下哪些是病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院记录D. 检查报告E. 医生的个人笔记答案：ABCD4. 病历书写中，以下哪些是病历书写者必须遵守的？A. 记录所有检查结果，无论阳性或阴性B. 只记录重要的检查结果C. 记录所有治疗过程D. 记录所有药物使用情况E. 随意修改病历内容答案：ACD5. 病历书写中，以下哪些是病历书写者必须具备的素质？A. 良好的沟通能力B. 严谨的工作态度C. 良好的法律意识D. 忽视患者隐私E. 良好的组织能力答案：ABCE三、判断题1. 病历书写者可以随意修改病历内容。

病历书写规范、医德医风、医疗纠纷入院考试试题试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由( ) 完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6. 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.医疗纠纷区别于其他纠纷的特殊性主要表现在（）10.广、狭义医疗纠纷的主要区别是（）11.患者的法定或（）代理人，可成为医疗纠纷的主体。

12.（）可成为医疗纠纷的客体之一。

13.根据医方在（）有无过错及损害程度，可作为医疗纠纷的分类标准。

14.四级医疗事故是指，造成患者（）人身损害的其他后果。

15.医疗差错与医疗事故的根本区别是（）16.医患法律关系受（）的调整。

17．参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过（）人。

二、是非题（每题1分，共10分）：1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。

（）3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

病历书写规范考试试题科室：姓名：分数：一、选择题（共10题，每空5分，总分50分）1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A. 医嘱离院B. 医嘱转院C. 医嘱转社区D.非医嘱离院E.其它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后E..文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C. 每天均应记录一次D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是（）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可 2-3 天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、问诊正确的是（）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D. 主任医师E. 住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A. 7 天B. 9 天C. 14天D. 3 天E. 24小时10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.即刻B. 6 小时内C. 8小时内D. 24 小时内E.72 小时内二、是非题（共10题，每空5分，总分50分）1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24小时制记录，记录到时（）2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。