下载文档原格式
附件6
托幼机构卫生评价申请书
＿＿＿＿＿＿＿＿＿妇幼保健机构：
本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：
申请单位电话：
申请单位（签章）：
申请人：
申请日期：
附件7
托幼机构卫生评价表（100分）
备注：
1. 托幼机构总分达到80分及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
2. 若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价相应部分。
托幼机构分数达到剩余项目总分的80%及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
3. 如果评价结果为“不合格”，托幼机构应当根据评价报告给予的整改意见和指导，整改后可重新申请卫生评价。
附件8
托幼机构卫生评价报告
＿＿＿＿＿幼儿园（托儿所）：
1 / 2
根据你园申请，按照《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的卫生评价基本要求，我单位组织专家于年月日对你园招生前的卫生保健状况进行评价。
评价结果：
1．合格
2．不合格
评价意见：
评价单位（签章）：
评价人员：
（此报告一式两份，一份交申请单位，一份由评价单位留存。
）
2 / 2。
托幼机构卫生保健申请登记表机构名称性质地址邮编电话举办单位法定代表人姓名机构负责人姓名评审类别①初审②复审占地面积㎡建筑面积㎡活动室总面积㎡户外活动场地总面积㎡保健室面积㎡隔离室面积㎡入园儿童年龄岁至岁收托形式①全日制②寄宿制③混合制班级设置入园儿童总数0-3岁托儿班小班中班大班学前班人人人人人人工作人员总数人保健人员情况类别总数本科及以上大专中专医生护士持医师执业证书持护士执业证书持托幼机构卫生保健人员培训合格证保健人人人人人人人人人附件1西安市托幼机构招生前卫生评价申请表：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的要求。
特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：申请人：申请日期：大家都来到荷塘，挖莲藕抓鱼虾，捉泥鳅捡螃蟹，人声鼎沸，笑语欢声，相互谈说着要如何弄出一顿顿可口的美味。
光是莲藕的吃法就有很多：熬汤炖肉八宝酿、清炒生吃蜜饯糖，还可以磨成藕粉，加入砂糖或蜂蜜，在温水里一泡，就是一杯清凉清甜的解暑饮料。
用鲜莲叶来熬粥，蒸饭蒸鸡，或蒸其它肉类味道都是极鲜美的，做出来的食物均带着一股淡淡的莲叶清香。
人们那么喜欢荷花，不单单是因为它的芳香美丽洁净高雅，更因为它全身是宝，每一处都可食可药可用。
我最喜欢的是生鲜莲子羹。
把剥好的莲子对半打开去芯，莲子芯很苦，可以药用，没有芯的莲子是甜的，正好用它熬糖水。
把足量的生莲子洗净，和着一小片生姜一片鲜莲叶，放进清水锅里，盖着盖子大火烧滚，转小火熬二十分钟，捞起莲叶，加入冰糖，小火慢熬，边熬边搅拌，十五分钟后，一款既清香甘美又消暑解渴的莲子羹就做成了。
这样的汤水，在炎热的夏季里，只要喝过一次都不会忘记。
托幼机构卫生评价申请书＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：本机构拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我机构进行卫生评价。
申请机构地址：申请机构电话：申请机构（签章）：申请人：申请日期：附件2托育机构基本信息表一、基本情况1.机构名称：4.机构地址：5.统一社会信用代码：6.机构法人：姓名：身份证：联系方式：7.机构负责人：姓名：身份证：联系方式：8.卫生保健人员：专职或者兼职：□专职人□兼职人取得卫生保健人员上岗培训证人9.（拟）收托规模：人10.编班类型和数量：□乳儿班个□托小班个□托大班个□混合编班个□其它个二、园舍场地及业务用房1.服务场所性质：□非租赁（□自有□国有□其它）□租赁2.机构建筑面积：平方米室内使用面积：平方米室外活动场地面积：平方米保健室面积: 平方米3.自有厨房：□无□有，总面积平方米填表机构盖章：填表人和联系方式：填表日期：附件3学前教育机构基本信息表一、基本情况1.机构名称：4.机构地址：5.统一社会信用代码：6.机构法人：姓名：身份证：联系方式：7.机构负责人：姓名：身份证：联系方式：8.卫生保健人员：专职或者兼职：□专职人□兼职人取得卫生保健人员上岗培训证人9.（拟）办学规模：人10.编班类型和数量：□托班个□小班个□中班个□大班个□混龄班个□其它个二、园舍场地及业务用房1.园舍性质：□非租赁（□自有□国有□其它）□租赁2.机构建筑面积：平方米室内使用面积：平方米室外活动场地面积：平方米保健室面积: 平方米3.自有厨房：□无□有，总面积平方米填表机构盖章：填表人和联系方式：填表日期：*说明：表中所指托班为2-3岁儿童所设班级。
附件4新设立托幼机构招生前卫生评价表*备注：1.“食堂获得《餐饮服务许可证》（必达项目）”，托育机构应在卫生评价时出具证件以备查验，学前教育机构可在取得《餐饮服务许可证》后一个月内补充提交。
2.托幼机构总分达到80分以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
XXX市托幼机构卫生保健工作综合评估申请评估审批表申请单位：（章）单位负责人：申请日期：年月日XXX卫计委制托幼机构基本情况登记1.基本情况：1.1托幼机构名称：1.2法人代表：主要负责人1.3联系电话：1.4单位地址：1.5邮政编码：1.6机构类别：①公办②集休③社会办④中外合资⑤其它1.7隶属关系：①省②市③区、县④镇、街⑤村属⑥其它1.8卫生保健指导单位：1.9园所性质：①托儿所②幼儿园③托幼混合④日托⑤全托1.10评估级别：①省级示范②市基本现代化③一类④二类⑤合格园⑥未评级2.园舍房屋而积情况（m2）2.1总建筑面积：m22.2户外活动场地：m2 托班户外活动场地m22.3绿化面积：m22.4软质户外场地m22.5活动室总面积：m2间数间（①与寝室合用②与寝室分开）2.6卫生间总而积：m2间数间2. 7保健室面积：m2 隔离室面积：m2 ①有②隔离床③无2.8厨房：2.8.1粗加工间：m2 2.8.2烹调间：m2 2.8.3熟食间：m2 2.8.4用具消毒间：m2 2.8.5食品仓库：m2 2.8.6更衣间m2 2.8.7开水间m2 2.8.8燃料间m2 2.8.9面点间m22.8.10教师就餐间m2 食品经营许可证：①有②无3.规模3.1托儿班个班人3.2小班个班人3.3中班个班人3.4大班个班人3.5全日制个班人3.6寄宿制个班人4.教职工总人数：人4.1教师：人4.2保育员：人4.3保健人员：人4.4当年健康检查人数：人4.4.1当年健康检查合格人数：人4.5食堂人数人有证数人5．卫生保健人员情况6.保健器材配备6.1保健室的保健器材6.1.1消毒柜台6.1.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.1.3对数视力灯台6.1.4身高测量器台6.1.5杠杆秤台6.1.6身长测量板（三岁以内用）台6.1.7血压计台6.1.8听诊器个6.1.9药品柜个6.1.10体温表根6.1.11 敷料罐个6.1.12大方盘个6.1.13带盖方盘个6.1.14弯盘个6.1.15资料柜个6.1.16 诊察桌张，椅子张6.1.17 诊察床张6.2隔离室:6.2.1隔离床张, 专用被褥条6.2.2自来水：有无6.3食堂的保健器材6.3.1消毒柜台6.3.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.3.3蒸汽消毒台6.4班级的保健器材6.4.1消毒柜台6.4.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.4.3空调台6.4.4活动毛巾架只6.4.5活动茶杯箱只填表单位（章）：填表人：填表日期：年月日托幼机构卫生保健工作自评自评标准请参照《江苏省托幼机构卫生保健合格评审细则》（苏卫基妇[2004]15号）审查意见。
托儿所、幼儿园卫生保健合格检查申请表编号：托儿所、幼儿园名称：评定等级：隶属关系：所有制形式：国有、民营、其他（请在相应处打√）托儿所、幼儿园地址：托儿所、幼儿园法定代表人姓名：园（所）长姓名：联系人：联系电话：申请日期：年月日（托儿所、幼儿园盖章）托儿所、幼儿园卫生保健考核自查表单位名称：法定代表人：地址：主要负责人：联系电话：隶属关系：所有制形式：收托幼儿数：收托年龄范围：现有等级：自查总分：自查单位：（盖章）年月日托儿所、幼儿园卫生保健合格标准及申请考核验收的必备条件、保健设备标准一、幼儿园收幼儿数达500人以上托幼机构，评分达850分以上为合格；收园规模在500人以下的托幼机构，评分达700分以上为合格。
二、托儿所、幼儿园必须要有医务室（保健室）或卫生保健柜（箱）、必须设专职保健人员。
三、必备材料：儿童保健资料（健康卡、食谱、营养分析、体检、疾病矫治、登记簿）、师生花名册、各类登记本。
四、保健室设备标准（一）一般设备：桌椅、保健资料柜、流动水或代用流动水设备、诊察床、电冰箱；（二）体检设备：体重计、灯光视力箱、对数视力表、身高坐高计（供3岁以上儿童使用）；卧式身长计（供3岁以下儿童使用）；（三）消毒设备：紫外线灯、常用消毒液；（四）常规医疗用品：听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、一次性敷料、软皮尺、暖水袋、氧气袋、储缸、储槽等。
五、隔离室标准（一）房舍要求：远离健康班级。
（二）一般设备：儿童床、桌椅、盥洗用具、食具。
（三）医疗用品、压舌板、体温表、听诊器、消毒液、手电筒。
（四）其它设备：儿童玩具、书籍、成人隔离衣、脸盆、毛巾。
托儿所、幼儿园卫生保健评审标准56789。
托幼机构卫生评价表（100分）
备注：
1、托幼机构总分达到80分以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为
“合格”。
2、若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价相应部分。
托幼机构分数达到剩余
项目总分的80%以上，并且“必达项目”全部通过，可评价为“合格”。
3、如果评价结果为“不合格”，托幼机构应当根据评价报告给予整改意见和指
导，整改后可重新申请卫生评价。
托幼机构卫生评价报告
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁幼儿园（托儿所）：
根据你园申请，按照《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的卫生评价基本要求，我单位组织专家于年月日对你园招生前的卫生保健状况进行评价。
评价结果： 1、合格 2、不合格
评价意见：
评价单位（签章）：
评价人员：
（此报告一式两份，一份交申请单位，一份由评价单位留存。
）。
附件6托幼机构卫生评价申请书＿＿＿＿＿＿＿＿＿妇幼保健机构：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：申请人：申请日期：附件7托幼机构卫生评价表（100分）周围环境安全、安静（1分）远离污染源 (垃圾站、变电站、煤气站、加油站、菜市场、卡拉OK厅等)（1分）设立门卫室（2分）园内建筑物、室外活动场地、绿化用地及杂物堆放场地等总体布局合理，有明确功能分区（1分）户外活动场地日照充足，地面平整、防滑、排水通畅无积水（2分）户外共用游戏场地面积人均不小于2平方米（2分）活动器材安全性符合国家相关规定（1分）活动设施与儿童接触的部位无锐角（1分）未种植有毒、带刺的植物（1分）托幼机构儿童用房应设在3层以下的建筑中，作为游戏场地的平屋顶应有安全防护设施（1分）阳台、屋顶平台的护栏距离地面垂直高度不低于1.2 米，栏杆间距应小于11厘米，当楼梯井净宽度大于20厘米时，必须采取安全措施（1分）平开窗距地面垂直高度1.3米以上（1分）室内环境的甲醛、苯及苯系物的检测结果符合国家要求（1分）电源插座安装高度距离地面垂直高度不低于1.6米（1分）墙角、台阶、水池、窗台、门角均无锐角（2分）室内应设双扇平开门，其宽度不小于1.20m（1分）不设置门坎、弹簧门、推拉门（1分）室内空气清新、光线明亮，窗地面积比1:5（2分）所有活动室日照时间不少于3小时（1分）有防蚊蝇等有害昆虫的设施（1分）有温控设施，并采取相应防护（1分）有儿童活动室（1分）活动室和寝室使用总面积不少于90平方米/班；如果活动室和寝室分设，活动室使用面积不少于54平方米/班（2分）儿童用桌椅符合儿童年龄、身高特点（1分）有儿童寝室（1分）每间寝室面积不小于50平方米（1分）儿童有独自使用的睡床（1分）儿童有独自使用的被褥（2分）有班级独立的卫生间、盥洗室（3分），若两班合用（2分），全园共用（1分）卫生间位置合理、安全，方便儿童使用（1分）贯通的卫生间、盥洗室应分间或分隔（1分）卫生间、盥洗室应有直接的自然通风（1分）地面选择防滑、易清洁的材料（1分）每班设有儿童蹲式便器或沟槽4个（或位）（2分）每班设有儿童小便槽4位（1分）每个蹲位的平面尺寸为0.80米×0.70米，沟槽式的槽宽为～0.18米）（1分）蹲式便器或沟槽应有1.2m高的架空隔板，并加设扶手（1分）每班卫生间内有污水池（1分）单独设置保教人员卫生间（1分）有流动水洗手装置每班盥洗室内水龙头不少于5个（2分）水龙头的间距为～0.4米（1分）盥洗池高度、宽度符合要求（上沿离地面的高度为～0.55米，宽度为～0.45米）（1分）盥洗室内应设有卫生清扫用具清洗池（1分）保证儿童每人一巾一杯每班有专用的儿童水杯架、饮水设施、毛巾架（3分）水杯架和毛巾架标识清楚，间距合理（2分）有毛巾消毒设施（1分）食堂获得《餐饮服务许可证》食堂面积每100人设置30平方米用房（2分）有独立的食品库房（1分）有独立的食品烹制、备餐、洗消等加工操作场所，布局合理（2分）有洗荤菜、水产品、果蔬类等食品的专用水池（1分）有清洗污物的专用水池（1分）食品及加工用具必须生熟标识明确，定位存放（1分）配有食物留样专用冰箱，并有专人负责保管，做好登记（1分）园（所）内应设置区域性的餐饮具、水杯集中清洗消毒间（2分）餐饮具、水杯有2～3个专用的清洗池（1分）餐具采用热力方法统一消毒（2分），采用化学消毒（1分）生活饮用水符合国家规定（1分）有体检合格、受过培训的炊事人员（1分）炊事人员与儿童配备比例：提供每日三餐一点的托幼机构应达1: 50，提供每日一餐二点或二餐一点的1: 80（2分）有消除苍蝇的设施和措施（1分）有防鼠、灭鼠和消灭蔬菜蟑螂的设施和措施（1分）设立卫生室或保健室保健室面积不少于12平方米（2分）保健室设有儿童观察床（1分）配备桌椅、药品柜、资料柜（1分）有流动水或代用流动水的设施（2分）配备儿童体重计（杠杆式）、身高坐高计（卧式身长计）、灯光对数视力箱、体温计等设备（2分）有消毒剂（1分）配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置（1分）配备卫生保健人员按照收托150名儿童设1名专职卫生保健人员的比例配备（收托150名以下儿童的可配备兼职卫生保健人员）（4分）收托寄宿儿童的托幼机构配备有执业资格的卫生技术人员（3分）上岗前接受培训并考核合格（1分）托幼机构工作人员上岗前经县级以上卫生行政部门指定的医疗卫生机构进行健康检查，并取得《托幼机构工作人员健康合格证》建立十项卫生保健制度（一日生活、膳食管理、体格锻炼、卫生消毒、入园及定期健康检查、传染病管理、常见疾病预防与管理、伤害的预防、健康教育、卫生保健资料管理及信息上报）和传染病、食品安全事故等突发公共卫生事件应急预案（2分）1. 托幼机构总分达到80分及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
托幼机构卫生评价表100分
1、托幼机构总分达到80分以上,并且“必达项目”全部通过,才可评价为“合格”;
2、若托幼机构不提供儿童膳食,则不予评价相应部分;托幼机构分数达到剩余项目总分
的80%以上,并且“必达项目”全部通过,可评价为“合格”;
3、如果评价结果为“不合格”,托幼机构应当根据评价报告给予整改意见和指导,整改后
可重新申请卫生评价;
托幼机构卫生评价报告
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁幼儿园托儿所：
根据你园申请,按照托儿所幼儿园卫生保健工作规范的卫生评价基本要求,我单位组织专家于年月日对你园招生前的卫
生保健状况进行评价;
评价结果： 1、合格 2、不合格
评价意见：
评价单位签章：
评价人员：
此报告一式两份,一份交申请单位,一份由评价单位留存;。
托幼机构卫生评价申请
托幼机构卫生评价申请书
＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：
申请单位电话：
申请单位（签
章）：
申请人：
申请日期：
附件7
新设立托幼机构招生前卫生评价表
备注：
1.托幼机构总分达到80分以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
2.若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价食堂卫生、工作人员健康检查和卫生保健制度的相应部分。
托幼机构分数达到剩余项目总分的80%以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
3.如果评价结果为“不合格”，托幼机构应当根据评价报告给予的整改意见和指导，整改后可重新申请卫生评价。
