急性重症胰腺炎治疗进展

ＳＡＰ的治疗基本都强调经积极的保守治疗，让患者渡过２～３ 周的急性炎症反应期后方考虑手术治疗。随着蘑症监护水平 的提高和一些新技术的应用，使得越来越多的患者能够渡过早 期的保守治疗阶段。目前的保守治疗主要有以下几方面。
１．１
禁食与胃肠减压禁食与胃肠减压是传统保守疗法。禁
食、胃肠减压町减少胃酸分泌，减轻Ｈ＋对胃十二指肠黏膜刺 激，减少胃泌素、胰泌素和缩胆囊一胰酶泌素释放从而达到抑 制胰腺外分泌的目的。 １．２抑制胃酸分泌通过抑制胃酸分泌从而防止胃酸对胰腺 的刺激，达到减少胰腺分泌作用。甲氰咪胍为一种最为常用的 Ｈ２受体拮抗剂，能明显的抑制食物、组胺或五肽胃泌索等刺激 引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。对应激性溃疡和卜消化道 出血也有明显疗效ｐ Ｊ。奥美拉唑属质子泵抑制剂，是近年来研 究开发的作用机制不同于Ｈ２受体拮抗作用的伞新抗消化性溃 疡药。它特异性地作用于胃黏膜壁细胞．降低壁细胞中的氢钾 ＡＴＰ酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌Ｈ Ｊ。 １．３抑制胰腺外分泌生长抑素如奥曲肽可以减少胰腺分 泌，减少胰酶，对肝、胃肠道消化液分泌也有明显地抑制作用。 控制细胞因子，减少血小板活化闪子活化及内毒素血症，对胰 腺细胞有保护作用。在胰腺细胞表面存在着生长抑素受体，与 生长抑素有较强的亲和力，生长抑素可直接与其结合，通过抑 制腺苷酸环化酶的活性，减少细胞内的合成，降低胰腺的外分 泌功能。因此，生长抑素能减轻胰腺炎性病变，从而使急性胰 腺炎时胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶及磷脂酶Ａ２等胰酶释放入血 鼍减少。同时生长抑素能显著减少内脏血流，胰腺血流量减少 除直接降低胰腺外分泌功能外，还呵使急性胰腺炎时入血的胰 酶量相对减少ｐｊ。 １．４抗感染 目前国内外对于ＳＡＰ时预防性应用抗生素能否
ｖｅｒｅ
阻止胰腺坏死组织继发感染、能否影响患者并发症、病死率争 论不一旧－ｓｌ。ＳＡＰ常继发多蕈、混合细菌感染，有效控制感染 对治疗成功至关重要，合理应用抗生素是ＳＡＰ治疗的热点话 题，近年来提出了抗生素“降阶梯”治疗策略，即初始治疗选用 抗菌足够广的药物，应以碳青霉烯类、糖肽类和抗真菌药物联 合应用，以求及时控制感染，待感染控制后，再逐步降低抗生素 的规格。 １．５营养支持ＳＡＰ导致代谢紊乱，营养障碍，在ＳＡＰ的整个
内镜治疗
中国急性胰腺炎诊治指南中指出，对急性胰
腺炎患者怀疑或确定存在胆源性因素或治疗中病情恶化者应 行ＥＮＢＤ或ＥＳＴ。以解除胆管梗阻冈素而改善症状，减少复发。 使用ＥＳＴ治疗能迅速有效地阻止胰酶释放和激活，阻断胰腺组 织的自身消化及全身的损害。 １．８导泻通便积极导泻能够减轻肠管水肿、减少毒素吸收、 减轻腹压增高症状。常用的方法有蓖麻油、硫酸镁胃管注入，低 压灌肠。同时中药如大黄胃管注入、灌肠也能取得良好效果。 １．９呼吸支持ＳＡＰ患者常有腹胀至腹压增高、胸腔积液、肺 不张、肺炎、低蛋白血症至肺水肿等吖导致患者呼吸困难、呼吸 窘迫甚至ＡＲＤＳ，如果出现此种情况应适时积极进行呼吸机支 持治疗，且以气管切开呼吸机支持为主。因为缺氧会引起患者 心率加快患者负担加重、机体酸碱平衡失调、加重器官微循环 障碍等不利影响，且患者呼吸状况在疾病未有效控制的情况下 不可能很快缓解，故应积极呼吸机支持，而气管切开患者耐受 性好、对呼吸道分泌物易于吸引、护理工作相对简便等优点，对 于这类患者町直接选择气管切开呼吸机支持治疗。
合肥安徽医科大学第二附属医院急诊外科
作者单位：２３０６０１
万方数据
１３８２
安徽医学
第３ｌ卷第１１期
２０１０年１１月
物可达到治疗目的。
１．７
经手术及引流管或开放伤口，导致外源性细菌入侵，加速继发 感染的可能性。 ２．３“个体化治疗方案”的提出至上个世纪８０年代，对重症 急性胰腺炎的发病机制有了更深的认识，由对其病理过程的重 视转向对其病理生理过程的蕈视。随着重症监护技术的１５Ｉ速 发展和非手术治疗方法的不断完善，多数患者可以安全度过急 性炎症反应期，胰腺及胰腺周围的感染成为重症急性胰腺炎的 主要死亡原因ⅢＪ。 “个体化治疗方案”是从预防和治疗胰腺坏死感染的角度 重新审视胰腺炎的治疗，在霞症急性胰腺炎早期，采取以器官 功能维护为中心的非手术治疗，出现胰腺坏死感染后采用外科 手术，根据胰腺坏死有无感染及其严重程度，有无胰外浸润等 具体情况决定手术时机，手术方式应尽可能的简化旧“。 现今的“指南”意见不能被作为ＳＡＰ外科治疗的“金科玉 律”。应该说在当前ＳＡＰ外科治疗中还有不少问题要我们去反 复思考。这些问题包括：①ＳＡＰ延迟手术治疗是否越迟越好？ ②胰腺和胰周有广泛坏死但无明显继发感染何时手术？要不 要手术？③胆源性ＳＡＰ是立刻手术还是控制感染或缓解胆道 高压后再手术？④早期出现严重器官功能障碍者町否“提前” 手术？⑤大面积的无菌坏死或后膜的假性囊肿要否手术？如
２
手术治疗
２．１外科治疗概念的提出早在１８８９年，Ｆｉｔｚ¨纠首次提出外 科手术治疗蘑症急性胰腺炎的概念，认为早期的外科手术对重 症急性胰腺炎有较好的治疗效果。这个观点在当时得到了普 遍认同，为外科治疗急性胰腺炎奠定了理论基础。 随着不断的临床实践，人们发现重症急性胰腺炎的病死率 并没有因为积极的早期手术而Ｆ降，有的甚至反而升高。Ｎｏｒｄ． １ｎａｎｎ等人认为外科手术增加了重症急性胰腺炎的病死率，同 时由于药物制剂的进步，采用了胰腺外分泌抑制剂、广谱抗生 素、激素和静脉营养等内科疗法，取得了较好的效果，因此，重 症急性胰腺炎由积极的外科治疗转向了全面的内科保守治疗。 ２．２外科治疗的演变至上世纪６０年代，Ｗａｔｔｓ等¨刮对胰腺 坏死组织施行手术治疗（包括胰腺部分切除和全胰切除）使部 分重症急性胰腺炎获得到治愈，增加了人们对外科手术的信 心，在一些外科中心得到了推广，使蘑症急性胰腺炎的治疗从 内科又回到了外科，奠定了外科治疗重症急性胰腺炎的地位。 这个阶段的外科治疗强调了早期、积极、大范围的手术切除等 特点。 到７０年代末期，Ｂｅｇｅｒ【ｌ引在重症急性胰腺炎的手术治疗中 引进了坏死组织清除术的这一概念，使重症急性胰腺炎的病死 率明显下降。提出重症急性胰腺炎一经诊断．便应及时手术， 清除坏死组织和引流毒性渗液。但手术范围以清除坏死组织 为限，不应太大。广泛坏死组织清除术、坏死胰腺切除、全胰腺 切除、腹膜后引流、蝶形引流术在这一时期得到广泛开展。这 一阶段主张早期手术治疗的目的是清除胰腺坏死组织、吸净渗 液、腹腔引流、尽力减少毒素吸收并阻止继发感染。但同时存 在以下问题‘ｌｓ，ｉ９］：早期胰腺坏死组织和正常组织分界不清，无 法清除全部坏死胰腺组织；早期手术加重了全身循环、代谢紊 乱，导致并发症及病死率增高；早期重症胰腺炎多不合并感染，
Ｅｌａｎｄ ＩＡ，Ｓｔｕｒｋｅｎｂｏｏｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ Ｓｃａｔ ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ
１９８５ ａｎｄ １９９５．
ｐａｎｃｒｃｕｔｉｔｉｓ ｂｅｔｗｅｅｎ
心 １Ｊ
姗ＭＧ，Ｃｏｎｎｏｒ
（２）：９９—１０３．
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第３ｌ卷第１Ｉ期 ２０１０年１１期
安徽医学
Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｊｏｕｒｎａｌ
１３８ｌ
急性重症胰腺炎治疗进展
李贺综述项和平审校
［关键词】急性；重症；胰腺炎 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００一０３９９．２０１０．１ １．０４３
・综述与讲座・
急性胰腺炎是一种潜在的致死性疾病，临床上大多为自限 性轻型胰腺炎，但仍有１０％～２０％患者进展为重症胰腺炎（ｓｅ—
治疗过程中，营养支持或代谢支持非常重要【９】。ＴＰＮ是ＳＡＰ营 养治疗的首选方法，在胃肠道功能障碍时提供代谢所需的营养 素、热量和蛋白质以维持营养状态。但长期ＴＰＮ可致肠道特殊 营养物质谷氨酰胺缺乏，肠道失去食物机械刺激。导致黏膜萎 缩，肠道相父淋巴单核一吞噬细胞组织受抑，肠腔分泌ＩｇＧ减 少，通透性增加，肠道菌群微牛态失衡，增加了继发感染的几 率。许多学者认为¨…，只要后期胃肠道功能完整或具有部分 胃肠道功能，补充营养最佳途径仍是胃肠道。肠内营养可以降 低肠外营养并发症发生率，而且肠内营养主要成分乳清蛋白水 解物符合生理需求，可直接给肠道黏膜提供营养底物，改善肠 黏膜的斑液循环，维护肠黏膜屏障，尽早恢复肠蠕动，减少肠源 性感染的发生。 章可谓等…１研究表明，治疗组血清前清蛋白高于对照组， 患者营养状况得到明显改善；同时，适时的肠内营养防治了肠 黏膜损害，减少了消化道出血及胰腺继发感染等并发症的发 生，其机制可能是通过增加肠道血流进而增加肝内血流，保护 了肝的单核一吞噬细胞系统¨“。 １．６区域性动脉灌注Ⅸ域性动脉灌注是近年来国内外兴起 的治疗ＳＡＰ的新办法。其旨在通过Ⅸ域动脉灌注治疗，使胰腺 中的血药浓度将高于常规静脉或皮下给药。吴渭贤等【１驯对１２ 例确诊ＳＡＰ患者进行动脉插管，将导管插入腹腔动脉，用微泵 持续灌注生长抑索、丹参注射液及抗菌药物。结果１２例患者 治疗１７—３５ ｄ后伞部治愈出院，无发生并发症病例。陆文彬 等¨４１对１２例ＳＡＰ患者经股动脉穿刺置管于腹腔动脉、脾动脉 或胃十二指肠动脉．然后连接输液泵２４ ｈ持续药物灌注，灌注 药物为氟尿嘧啶、复方丹参注射液、地塞米松及抗菌药物。结 果１２例ＳＡＰ患者均获成功，其中２例药物灌注后行手术治疗， Ｉ例圜发生假住囊肿感染、１例形成腹腔脓肿ｌｆＩｉ作手术引流，预 后良好。胰腺的血供主要来源于腹腔动脉，ＳＡＰ时病变区新生 炎性血管增多，有利于药物分布，因此经腹腔动脉插管灌注药
ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ），ＳＡＰ是一种病情ｐｑ险、并发症多的
严重疾病，虽然近年来对ＳＡＰ的治疗和监护取得了一些进展， 但其病死率仍很高，可达１０％一４０％１．１０ Ｊ。对于ＳＡＰ的治疗多 可分为两个阶段：早期的保守治疗与后期的手术治疗。本文对 ＳＡＰ的治疗进展综述如下。
１
早期的保守治疗 目前在世界各国和各个专业协会的ＳＡＰ治疗指南中对
２
１９８２年Ｎｙｍａｎ用一种半透性滤膜治疗牙周病，ＧＴＢ使由于牙 周炎造成已丧失的牙周支持组织再生，形成新的附着性愈合， 用骨或骨代用品填充牙周炎造成的牙槽骨的解剖形态，促进软 硬组织的生物性结合。近年来，随着骨组织再生理论研究不断 深入和完善，ＧＴＲ在Ｕ腔种植修复等方面的作用也日益受到重 视。