机动车驾驶员体检表

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。

7、躯干、颈部：无运动功能障碍。

驾照体检表模板驾照体检表姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：一、基本信息1.身高：2.体重：3.血压：4.视力（左眼）：5.视力（右眼）：6.听力：7.心率：8.呼吸频率：9.快速反应能力：10.精神状态：二、体格检查1.头部及颈部：- 颈部：无异常/异常（请注明异常情况）2.胸部及背部：- 胸部：无异常/异常（请注明异常情况）- 背部：无异常/异常（请注明异常情况）3.四肢活动和运动功能：- 上肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）- 下肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）4.脊柱和骨骼：- 脊柱：无异常/异常（请注明异常情况）- 骨骼：无异常/异常（请注明异常情况）5.皮肤和软组织：- 皮肤：无异常/异常（请注明异常情况）- 软组织：无异常/异常（请注明异常情况）三、五官检查1.口腔和呼吸道：- 口腔：无异常/异常（请注明异常情况）- 呼吸道：无异常/异常（请注明异常情况）2.眼睛和视觉功能：- 视觉功能：无异常/异常（请注明异常情况）3.耳朵和听力功能：- 耳朵：无异常/异常（请注明异常情况）- 听力功能：无异常/异常（请注明异常情况）四、心理状况评估1.基本心理状况评估：- 正常- 有轻度异常（请注明异常情况）- 有中度异常（请注明异常情况）- 有重度异常（请注明异常情况）2.精神状态评估：- 正常- 紧张- 忧虑- 激动- 其他（请注明情况）以上为常见的驾照体检表模板，具体内容可以根据实际需求进行添加或修改。

请根据自己的情况填写相关信息，保证填写的信息真实准确。

每次体检完成后，请咨询医生对体检结果进行解读和建议。

2023年驾驶员体检表个人信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 出生日期：__________________- 联系方式：__________________驾驶证信息- 驾驶证号码：________________- 资格类别：__________________- 驾驶车型：__________________健康状况1. 是否患有以下疾病或症状？- 高血压：[ ] 是 [ ] 否- 心脏病：[ ] 是 [ ] 否- 糖尿病：[ ] 是 [ ] 否- 癫痫：[ ] 是 [ ] 否- 眼疾/视力问题：[ ] 是 [ ] 否- 其他（请注明）：__________________2. 近期是否接受过以下检查或治疗？- 心电图：[ ] 是 [ ] 否- 血压检查：[ ] 是 [ ] 否- 血糖检查：[ ] 是 [ ] 否- 视力检查：[ ] 是 [ ] 否- 其他（请注明）：__________________药物使用情况1. 您是否在近期使用任何处方药物？- 是：[ ] 否：[ ]- 如果是，请注明药物名称、剂量和目的：__________________2. 您是否在近期使用过任何非处方药或补充剂？- 是：[ ] 否：[ ]- 如果是，请注明药物名称、剂量和目的：__________________此外，您还需要提供以下文件：1. 身份证明文件（复印件）2. 驾驶证（复印件）3. 健康证明（体检报告复印件）请将填写完整的驾驶员体检表和以上文件于_______日期之前提交给相关部门。

如有任何疑问，请致电____________进行咨询。

谢谢合作！。

驾驶证体检表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 出生日期：____________________4. 身份证号：____________________5. 住址：____________________6. 联系电话：____________________二、体检项目请根据以下体检项目进行检查，并按要求完成相关项目。

1. 身高体重测量在指定的测量设备上进行身高体重的测量，并记录在下表中。

测量时请确保站立姿势正确、脚平稳。

身高：____________________体重：____________________2. 视力检查请在指定的检查设备上进行视力检查，并记录在下表中。

按照要求，分别测试左眼、右眼和双眼的裸眼视力和矫正视力。

左眼裸眼视力：____________________右眼裸眼视力：____________________左眼矫正视力：____________________右眼矫正视力：____________________双眼裸眼视力：____________________双眼矫正视力：____________________3. 色觉检查请按照指示进行色觉检查，并记录在下表中。

根据测试结果确定正常或异常。

色觉检查结果：____________________4. 听力检查请在安静的环境下进行听力检查，并记录在下表中。

根据测试结果确定正常或异常。

听力检查结果：____________________5. 血压测量请在静息状态下进行血压测量，并记录在下表中。

收缩压：____________________舒张压：____________________6. 心电图检查请按照要求进行心电图检查，并记录在下表中。

根据结果判断是否正常。

心电图检查结果：____________________7. 肺活量测量请按照指示进行肺活量测量，并记录在下表中。

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。

7、躯干、颈部：无运动功能障碍。

机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请 / 已具有的准驾车型代号档案编号照片邮寄地址联系电话申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高(cm) 辨色力红绿色盲□有□无（医疗机构章）年月日视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否听力佩戴助听装置□是□否左耳躯干和颈部运动功能障碍□有□无右耳上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请方式□本人申请□委托代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码联系地址电话附件2本人签字：医生签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

贵州省驾驶员资格申请人员体检表【模板】---
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生年月：
4. 身份证号码：
5. 家庭住址：
6. 联系
7. 邮箱地址：
二、基本体征检查
1. 身高（cm）：
2. 体重（kg）：
3. 血压（mmHg）：
4. 心率（次/分）：
三、视力检查
1. 裸眼视力（左眼）：
2. 裸眼视力（右眼）：
3. 矫正视力（左眼）：
4. 矫正视力（右眼）：
四、听力检查
1. 听力：
- 正常
- 异常（请注明具体情况）：
五、血液检查
1. 血型：
2. 血红蛋白浓度（g/L）：
六、尿液检查
1. 尿糖：
- 阴性
- 异常（请注明具体情况）：2. 尿蛋白：
- 阴性
- 异常（请注明具体情况）：
七、心电图检查
1. 心电图结果：
- 正常
- 异常（请注明具体情况）：
八、其他检查（可选）
1. 其他检查项目：
- 项目1：
- 项目2：
- 项目3：
以上为贵州省驾驶员资格申请人员体检表的模板，各项数据请根据实际情况填写。

填写完毕后，请将表格提交给相关部门进行审核。

如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我们。

感谢您的合作！。

机动车驾驶人身体条件证明备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的,身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。

单眼视力障碍,优眼裸视力或者纠正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视力达到150度的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力:两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常,不等长度不得大于5厘米。

附件2机动车驾驶人身体条件证明备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。

申请人签字： 医生签字： 代理人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。

单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

附件5
机动车驾驶人身体条件证明
姓 名
申 身份证 请 明名称 申 人
请 信 申 请 / 已 具 有 的 人 息 准 驾 车 型 代 号
填 邮寄 地址
报
性别
出Th 日期
国 籍
号码
档案编号联系电话
事 本人如实申告 □具有 □不具有
下列疾病或者情况
照片
项 申
告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕
事 □ 癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆
项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
红 绿 色 盲 身高(cm)
辨色力
□有 □无
（医疗机构章）
左眼
视
力
右眼
医 疗 听
左耳 机 佩戴助听装置
是否矫正
躯干和颈部
□是 □否
□是
□否
年 月 日
运 动 功 能 障 碍
构 力
□是
□否 右耳
填 写 事 左上肢 左下肢
项
□有
□无
上肢
右上肢
下 肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否
申请方式
姓名 委托代理人信息
□本人申请
□委托
代理申请
身份证明 名称
号码
联系地址
电话
医
代 申请人签字：
Th 理
签 人。