呼吸机脱机困难的ABCDE流程(课堂PPT)

• 推荐8：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策 略，应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛 是通气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的 通气策略缩短通气机支持期限。[A]
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• 推荐9：通气机依赖病人气管切开的作用[B]
对危重通气机依赖患者提供长期辅助通气常 需做气切术。包括改善病人舒适度，更好 的气道管理，降低气道阻力，增加病人活 动，有利于病人发音讲话，可以从口进食 而且安全，理论上讲这些优点可减少通气 机相关合并症，促进通气机依赖病人脱机 ，然而，存在手术过程的危险和费用问题 。
气道分泌物清除能力不足。
气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机 械通气的时间、女性、创伤和反复或 创伤性插管有关。
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4.1 气道通畅程度的评价
➢ 机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无 气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气 囊漏气试验）。
➢ 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾 上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗 ，而不需重新插管。
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• 在八十年代以前，这些患者长期在ICU中治疗，消 耗了大量资源。对于康复的长期机械通气患者ICU 不是适宜的治疗场所 ，应在医院内或医院外建立 专门的撤机康复病房。部分长期机械通气的患者 通过有计划的锻炼仍有撤机的希望，不能撤机的 患者应制定终生的机械通气方案。
• 长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验 ，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以 锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降 低到一半时，患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼的 过程中医务人员应留在患者身边，給予心理支持 并小心避免不必要的肌肉疲劳。
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撤机筛查

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②呼吸系统的因素
吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经 性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基 糖甙类药物等）导致的肌病等； 呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气 需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致 肺的顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭 窄的气管插管使气道阻力增加。
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•推荐意见：长期机械通 气患者应采用逐步降低 机械通气水平和逐步延 长自主呼吸时间的撤机 策略。（推荐级别 B级
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• 推荐1：机械通气超过24小时患者，应寻 找通气机依赖的所有原因，尤其是在试 脱机失败的患者，解决通气和非通气方 面所有可能的问题应是解决脱机过程重 要的一部分。[B]
• 推荐2： 当通气机支持进入脱机过程可 采用以下模式完成脱机过程：CPAP/psv， SIMV，BiPAP/psv，ASV， CPAP/pps.ATC
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常用的耐受SBT的标准
标准 描述 动脉血气指标：（FiO2<40%,SpO2≥90%； PaO2≥60mmHg；pH≥7.30；PaCO2增加≤10 mmHg）； SBT成功的 血流动力学稳定（HR＜140次/分；HR改变<20%； 客观指标 血压改变<20%，不需要用血管活性药）； 呼吸（例如，8<RR≤30次/分；RR改变不＞ 50%）。 SBT失败的 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦 主观临床评 虑）； 估指标 出汗； 呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸）
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4.2 气道保护能力的评价
• 患者的气道保护能力对拔管成功是至关 重要的。 • 患者的气道评估包括①吸痰时咳嗽的力 度、②有无过多的分泌物、③需要吸痰 的频率（吸痰频率应＞2小时/次或更 长）。 • 在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中， 有较好的咳嗽能力，预示可以拔管。

CHENLI
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报警（2）
2021/3/7
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特殊问题
2021/3/7
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特别提出
SmartCare脱机模式下的 护理问题
2021/3/7
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SmartCare
2021/3/7
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SmartCare
2021/3/7
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SmartCare的护理
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提高对机器报警的识别及处理
✓ 根据声音区分 恶性报警有尖叫声 一般报警声音柔和
!!!警告 最高优先 ✓ 根据符号区分 !! 注意 中等优先
! 提示 最低优先
✓ 根据光区分
红灯—闪烁危及生命的报 警,需紧急处理
黄灯—闪烁提示需要注意 观察处理
2021/3/7
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报警（1）
2021/3/7
意识、体温、心律、 心率、血压、氧合、 呼吸及呼吸机参数
2021/3/7
CHENLI
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脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察
呼吸道管理
翻身拍背
心理支持 营养支持
适时吸痰 湿化35-37℃ 囊压25-30cmH2O
提高对机器报警的识别及处理
2021/3/7
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脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察
PH≥7.25 PH＞7.30 COPD患者— PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪ 血流动力学—— 稳定
自主呼吸 —— 有能力
机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
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⑷撤离呼吸机后的无创通气 为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼
吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压 通气（NIPPV），可减少再次插管（ B）
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经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展 为呼吸衰竭的危险因素
存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼 吸中枢相对抑制
撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护评估撤机病儿 早期评估撤机失败
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撤机危象 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。
原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、 神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。
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预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退， 维持呼吸肌收缩力
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3、重视呼吸道管理
保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、 雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和 换气功能。
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4、心功能改善有益尽早撤机
循环灌注变化的常规指标
动脉压差减少 血压下降 毛细血管再充盈时间延长 皮肤颜色改变 脉搏变弱
NICU新生儿机械通气撤机策略
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机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
3
机械通气技术好似一把双刃剑
4
机械通气目标
撤离呼吸机

压力支持通气(PSV)
PSV撤机时，应设定适当的吸气正压，呼气时则无人为阻力，当患者呼吸肌有力时，可逐渐减少吸气压，以减少辅助呼吸做 功。
持续气道正压(CPAP)
CPAP撤机时，可于吸氧条件下，使CPAP压力在2～5cmH₂O，使患者逐渐适应自主呼吸。
呼吸机脱机的流程
01
02
03
04
05
确定撤机指征 制定撤机计划
现阶段
目前，呼吸机脱机已发展成为一项 专业性极强的医疗技术，涵盖了多 个领域的知识。
呼脱机是评估患者病情的 重要手段之一，能够反映患者
的呼吸功能和康复程度。
降低并发症风险
及时进行呼吸机脱机能够降低 因长期机械通气导致的并发症 风险，如感染、气压伤等。
促进康复
通过呼吸机脱机，患者能够逐 渐适应自主呼吸，提高呼吸肌
患者的生命体征稳定，原 发病得到控制，氧合指数 (PaO₂/FiO₂)＞200，pH＞ 7.25，PEEP＜5cmH₂O， 可考虑撤机。
根据患者情况制定撤机计 划，如逐步降低呼吸机支 持力度，增加自主呼吸比 例等。
逐步降低呼吸 机支持力度
根据撤机计划，逐步降低 机械通气支持力度，让患 者逐渐适应自主呼吸。
目的
旨在评估患者的呼吸功能，确定是否能够摆脱呼吸机支持， 降低并发症风险，促进康复。
呼吸机脱机的历史与发展
初始阶段
20世纪70年代，呼吸机脱机 开始受到关注，最初以简单的 减少呼吸机支持力度的方式为
主。
发展阶段
20世纪80年代，随着医学技术的 发展，呼吸机脱机逐渐采用更为 复杂的参数调节和辅助装置应用 。
注意事项
加强气道护理，预防并发症的发生 重视患者的心理状态，提高患者的舒适度和依从性

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呼吸泵功能判断
下述指标提示呼吸泵功能可基本满足 自主呼吸需要，可以考虑撤机：
①最大吸气负压>20-30cmH2O。 ②肺活量（VC）>10-15ml/kg，
FVC1.0>10ml/kg。 ③潮气量（Vt）>3-5ml/kg。
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④静息分钟通气量（MV）<10L/min，最大 分钟通气量（MVV）>2×MV。 MV<10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明 显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有 较充分的呼吸功能储备。 ⑤呼吸频率（RR）<25-35次/min。
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③减少内源性呼气末正压（PEEPi） 主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP （75%），以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳； 另一种方法为降低呼吸频率，呼气时间延长而起 到降低PEEPi的作用。 ④治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸腔积液，治疗 气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起的腹压 升高，采用半卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺 应性。
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心血管功能状态
心功能不全和休克时，心输出量 氧输 送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸 肌做功能力。 ---影响脱机。
左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道阻力 （细支气管水肿或痉挛） 呼吸功明显。 ---影响脱机。
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精神心理因素
精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影 响目前尚不清楚。
临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患 者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧 张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸 机的声音能使部分病人症状缓解。
Infection: any sepsis and/or respiratory infection should have resolved

呼吸机脱离的处理
描述呼吸负荷
通过使用口腔气流委员会来测量呼吸促进的部 分压力容积P0.1和气体电子流波形等，通过描 述和管控患者的呼吸负荷，逐步调整呼吸机支 持水平。
改变支持模式
比如改变误左肺碾压支持模式、舒压支持模式 和压力支持模式等。
调整机械通气参数
包括呼吸频率、潮气量、呼气末正压、容积控 制模式、吸气气流升级和s/t恒流等方面的调整。
呼吸机脱离
呼吸机对于重症患者的生命意义非凡。但是，当患者逐渐康复时，如何逐步 将患者从呼吸机上脱离，是一项困难而重要的工作。
什么是呼吸机脱离？
呼吸机脱离是指逐步减少、调整呼吸机支持水平，使患者脱离呼吸机，重新实现正常呼吸与生命维持的一系 列过程。 Nhomakorabea定义
呼吸机脱离是逐步减少、调整呼吸机支持水平，使 患者脱离呼吸机，重新实现正常呼吸。
合理使用镇静药和肌肉松弛剂
应该及时逆转相应剂量，以避免呼吸机脱离难度增 加，使患者进一步向呼吸衰竭方向发展。
提供营养支持
应供应营养全面的口服液等特殊饮食，以帮助患者 进行抗氧化、营养支持等方面的辅助治疗。
结论
呼吸机对于重症患者的生命意义非凡。为了更好地提高患者生命质量，落实 “患者中心、预防为主”的工作总主旨，临床医生应该更加注重呼吸机脱离的识 别、处理和预防的全面工作。
原因
1.需停机检修呼吸机；2.术后自主呼吸恢复；3.疾 病恢复进展。
危害
呼吸机脱离的识别
1
体征
呼吸机气道管理的失利、呼吸/皮肤/循环问题等。
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监测指标
呼吸系统功能、机械通气调节、血氧饱和度、呼吸音等指标打开检测窗口。
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问题鉴定
呼吸机脱离如果不及时处理，将会对患者造成极大的不利影响，并进一步严重影 响患者生命质量。

• 气道保护能力的评价
咳嗽的力度、有无没有过多的分泌物和需要、吸痰的频率（吸痰频率 应例如＞2小时/次或更长）在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，如 果咳嗽时的峰流速＞160L/min
撤机失败
• 撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时内需重新插管。 • 在无创通气情况下，撤机成功的判断标准为拔管后48 h无需机械通气。 撤机失败的标准为：① SBT失败；② 拔管后48 h内重新插管或恢复 机械通气；③ 拔管后48 h内死亡。无创通气导致拔管后以无创形式进 行机械通气支持，这被称作渐进撤机。直至患者脱离无创通气，方可 认为撤机成功。
和神经系统的患者中可高达33%。
二、撤机流程
Treatment of ARF Assessing readiness To wean Extubation RE-intubation
Suspicion
SBT
admit
discharge
Eur Respira J 2007;29:1033-1056
治疗原发病
撤机失败原因
1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未 完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4） MV时通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中 发生呼吸肌的亚临床疲劳等。 3、上气道阻塞，如喉头水肿； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发 现和治疗。
急性呼吸衰竭的治疗：从病因治疗到及时给予机械通气。 只是呼吸衰竭需要上呼吸机吗？
撤机开始时机的判断
• 一般认为符合下述标准才可开始撤机： • 导致应用呼吸机的病因祛除或控制。 • 咳嗽有力，无过多气道分泌物，急性呼吸衰竭病因纠正； • 心血管状态稳定（心率≤140 次/min，收缩压90～ 160 mmHg）； • 代谢稳定，酸中毒纠正； • 氧合状况，即SaO2＞90%（FiO2≤0.4）， PaO2/FiO2≥150 mmHg，呼气末正压（PEEP）≤8 cmH2O； • 肺功能情况，f≤35 次／min，最大吸气压≤－20～－25 cmH2O， VT＞5 ml／kg，肺活量＞10 ml／kg，RSBI＜105 次／（min・L）； • 意识清醒，即停用镇静剂，或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神 经科患者，GCS评分不能指导脱机。 •