留守儿童相关调查表

留守儿童调查问卷亲爱的小朋友：下面有一些问题，请你看后如实回答你的看法。

你的回答不存在对与错，我 们也无需知道你的姓名。

我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可 靠性。

调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!一、基本信息 1、性别A 男B 女2、就读年级 （）年级3、你父母在外打工吗（）A 、只有父亲在外打工 C 、父母亲都在外打工B 、只有母亲在外打工 D 、父母都没有出去打工4、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( A (外)祖父母 B 亲戚 )C 其他人D 自己住二、情况调查1、2、你的性别（ A 、男 B 、女 ）3、你所在的年级（A 、四年级B 、五年级C 、七年级D 、八年级 4、你平时的饮食情况如何？（A 、非常正常B 、比较正常C 、有时不正常D 、极不正常 5、你的身体情况如何？（A 、非常健康B 比较健康C 、不很健康D 、极不健康 6、每周你有零用钱吗？（ A 、有 B 、没有 7、你平时开心吗？（） ））））A 、我一直都很开心B 、我多数时间比较开心C 、我多数时间不开心D 、我平时没有感 觉到开心与不开心、E 、我一直都不开心8、和谁在一起你最开心（ A 、父母 B 、老师 C 、同学9、你平时遇到不顺心的事或与人有小的矛盾时容易生气吗？（A 、总是心平气和B 、多数时间心平气和C 、偶尔生气D 、容易生气 10、你觉得人的生活如何或对生活在世上的看法如何？（ ）D 、其他人））A 、非常有意思B 、比较有意思 E 、完全没有意思C 、无所谓有无意思D 、有时觉得没有意思11、你每天起床、睡觉能按时吗？( ) A 、很按时 B 、偶尔按时 C 、没有规律 12、你在决定作做什么事的时候，果断吗？（D 、赖床 ）A 、非常果断B 、比较果断C 、有一点优柔寡断D 、总是优柔寡断 13、你面对困难时会怎样？（ ）A 、总是勇敢地去克服它B 、多数时间能够勇敢地去克服它C 、多数时间不敢去克服困难D 、一有困难就感到非常害怕、不敢去克服 14、你与家里人的关系如何？（A 、非常融洽B 、比较融洽C 、比较一般D 、比较冷漠 15、你与同学的关系如何？（A 、非常融洽B 、比较融洽C 、比较一般D 、比较冷漠E 、矛盾尖锐 16、对老师的态度，你是（ A 、非常尊重 B 、有时尊重 17、你与老师的关系如何？（A 、非常融洽B 、比较融洽C 、比较一般D 、比较冷漠E 、矛盾尖锐 18、当你遇到挫折时，你会（A 、自己解决B 、向家人或同学、老师诉说 E 、觉得无所谓 F 、感到很灰心甚至想自杀 19、生活中遇到烦恼时，你会告诉（A 、家人B 、老师C 、同学D 、闷在心里 20、当你获得成功时，你会（A 、独自享受B 、与家人分享C 、与同学分享D 、不管它 21、当你心里有困惑时，与你最原与他沟通的是（）E 、矛盾尖锐））C 、不尊重D 、敌视 ））C 、想念父母D 、不知所措）））A 、家人 D 、父母 22、与别人交往中，你会（A 、主动与别人交往B 、等别人和你交往 23、你最喜欢交往的人是（A 、家人B 、老师C 、同学 24、你的心里话最愿意讲的人是（ A 、父母 B 、老师 C 、同学B 、教师C 、同学 ）C 、不愿与别人交往D 、不清楚）D 、其他人 ） D 、其他人25、你认为读书学习是（ A 、为国家多做贡献 B 、报答父母 26、你的理想是（A 、当科学家B 、经商或打工C 、当教师或医生等D 、不知道 27、对于学习，你的喜欢程度是（A 、非常喜欢B 、一般喜欢C 、不喜欢D 、厌恶 28、你的学习成绩在班级中所处的水平是（ ）C 、多挣钱D 、没有用）））A 、优秀29、学习中遇到了困难，你会（ A 、独立思考 B 、请教老师B 、良好C 、中等D 、较差 ）C 、请教同学D 、抄袭或不完成 30、在课堂上听课时你的精力集中吗？（A 、不能集中B 、不够集中C 、全神贯注 31、对于课堂作业，你是（A 、独立完成B 、看别人作业C 、等老师的答案D 、不完成 32、一个月中你上学迟到、旷课的次数是（ A 、没有 B 、一到三次 C 、四到六次 33、你想过不到学校读书吗（A 、很想B 、偶尔想C 、不想D 、没考虑过 34、对家庭作业，你是（A 、及时独立完成B 、拖拉 35、对于课外书报，你是（A 、经常看B 、有时看C 、很少看D 、从不看））） D 、六次以上））C 、抄袭D 、不能完成）36、对于家务事，你是（A 、经常主动帮着做B 、家人要求才做 37、对于物质要求，你是（A 、合理要求合理提B 、不合理要求也要提C 、不合理要求很少提D 、不合理要求从不提 38、你的玩耍方式是（A 、和家人一起玩B 、和同学一起玩 39、你的玩耍地点是（A 、自己家B 、同学家C 、邻居家D 、公共场所 40、你的玩耍内容是（A 、看电视B 、玩电脑上网C 、做游戏D 、打麻将或斗地主 41、对于网络游戏你是（A 、盼天盼日玩B 、经常玩C 、偶尔玩D 、从不玩 42、对于抽烟喝酒，你是（A 、经常做B 、偶尔做C 、从不做D 、心情不好时做 43、对于现在的家庭生活和生活条件，你感到（ A 、很满意 B 、基本满意 C 、不满意 D 、很不满意 ）C 、偶尔做D 、从不做））C 、单独玩、D 、和邻居伙伴玩）））））、44、你要好的伙伴有（ A 、一个 B 、几个45、周末和星期你会（）C 、很多 ）D 、没有A 、呆在家B 、到亲戚家C 、到县城或附近城市D 、无所事事 46、与他人发生矛盾，你解决的办法是（A 、找老师B 、找家长C 、忍让D 、用武力 47、你每天的学习、生活和其他一些事是（A 、自己独立完成B 、他人完成C 、他人督促完成））D 、不完成有父母在外打工的同学请填写下列各题48、你父亲打工的地点是（A 、县城B 、省内C 、省外 49、你母亲打工的地点是（A 、县城B 、省内C 、省外）D 、不知道什么地方E 、没有出去打工D 、不知道什么地方E 、没有出去打工）50、你父亲在外打工的时间是（ A 、一年以内 B 、一到四年 ）C 、五年以上D 、没有出去打工你母亲在外打工的时间是（ ）A 、一年以内51、父母亲回家一次的时间间隔是（ A 、一月以内 B 、一年以内52、父母平均一年在家住的时间是（B 、一到四年C 、五年以上D 、没有出去打工）C 、一年以上）A 、五天内B 、十天内C 、二十天内 53、通常父母隔多长时间和你联系一次（D 、二十天以上 ）A 、每周54、你希望父母多久和你沟通一次（A 、每天B 、一周C 、一月D 、一月以上 55、父母与你联系时谈得最多的是（ A 、学习情况 B 、吃穿住等日常生活 56、父母外出打工，你想念他们是（ A 、每天 B 、经常 C 、偶尔 57、你是否希望和父母一起生活（ A 、非常希望 B 、希望58、父母外出打工，你在家感到很（A 、安全B 、孤单寂寞C 、被歧视被遗弃 59、你是否想随父母进城生活（A 、很想B 、有时想C 、不想D 、不好说 60、你最盼望父母的是（A 、赶快回来B 、回来看自己C 、以后不要走了D 、多挣钱 61、父母外出打工对你的学习成绩的不利影响如何（ A 、很大 B 、较大 C 、较小 D 、没有B 、半月C 、每月D 、有事））C 、身体健康D 、为人处事的道理等心理健康）D 从不 ）C 、不希望D 、无所谓）D 、不如别人）））1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人) D 自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有)3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱? ( ５、每个月生活费是多少？( )A 有 ) B 没有 A 少于５０B 50C 100D 100以上 ６、是否明白父母外出打工的原因? () A 明白B 不明白B 不想７、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? () A 想８、你多久和父母联系一次? ( A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系 ９、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( ))A 很担心 10、你父母在外打工,多久回来一次? ( A 一个月B 半年 11、平时学习上是否有困难? (12、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚B 有点担心C 不担心 ) C 一年D.一年以上B 没有 ) A 有 )D 自己解决13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )A 自己平时不够努力 C 客观原因B 没有老师或家长指导 D 自己本来就不行14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ()A 承认错误,下次不再犯 C 无所谓,听完就算B 有点气愤,但只在心里想 D 当面顶撞,对着干15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( A 很多 B 一般 C 很少 )A 按时 ) D 没有16、每天是否按时吃饭？( 17、午饭是否荤素搭配？( B 不按时)A 荤多素少B 荤少素多C 全是素的D 全是荤的18、是否经常吃到新鲜水果？( )A 经常吃到B 偶尔吃到C 基本吃不到19、平时经常生病吗？( )A 经常生病B 偶尔生病C 不生病 C 不做20、你平时做家务吗？( )A 经常做B 偶尔做21、会做饭,洗衣服吗？()A会做饭，不会洗衣服C两个都会B会洗衣服，不会做饭D两个都不会B没有)22、平时有时间玩吗？( ) A有23、你觉得身边的人关心你吗？(A很关心 B很少关心C不关心24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( ) A变了B没变25、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( )A很关心B很少关心C不关心26、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好C我做的比很多人差B我做的很一般D我做什么都不成功27、你经常在课后复习功课吗？（28、你认为世界上最开心的地方（）） A经常B偶尔C从不A、你的家 B、学校 C、朋友家 D、商店 E、网吧F、旅游点G、游乐场H、野外29、你最感谢的人是谁？（）A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他30、你最想对爸爸妈妈说的一句话是？_________________________________________________________________ 本问卷到此结束，谢谢参与！祝你学习进步，生活快乐！一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 D、400 元以上（二）心理情况调查（）5、与父母的沟通属于A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心 B、有点担心 C、不担心A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态（）7、你对父母外出打工的态度是（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心 D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？ A、经常 B、有时 C、不过道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？A、家庭 B、同学 C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗? （）19、你认为雷锋精神过时了吗？提倡A、愿意 B、不愿意 C、视情况而定A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称 B、不赞称 C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？A、学习成绩 B、相貌体形 C、健康 D、性格 E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？A、很多 B、有，但不多 C、没有 D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价（）27、你喜欢学校的心理健康课吗？（）28、你崇拜影视或歌坛明星吗？A、喜欢B、不喜欢C、一般A、崇拜 B、不崇拜（）29、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪（三）行为情况调查（）30、你遇到困难的时候，最先向谁求助 A、给父母打电话 B、老师 C、亲戚 D、自己解决（）31、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？A、经常复习B、很少复习，没时间C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢（）32、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞,对着（）33、你平常如果生病了，会怎么办 A、忽略 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母（）34、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人A、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕D、不喜欢，不害怕（）35、如果你上网，上网的主要目的是什么 A、聊天 B、查阅资料 C、打游戏 D、随便看看（）36、你经常与父母发生争执吗？A、从不争执 B、说不清 C、有是争执 D、经常争执（）37、你帮家长作家务吗？（）38、你给父母洗过脚吗？A、经常做 B、很少做 C、从没做过A、洗过 B、经常洗 C、没洗过（）39、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当D、事不关己，不操那份心（）40、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？A、买学习用品B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起（）41、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？A、学习 B、穿着打扮 C、消费水平（）42、你休闲时间最喜欢做什么事情？电视 E、其它A、上网B、看报刊杂C、参加体育活动 D看（四）生理调查（）43．你对青春期性知识了解吗A、非常了解 B、比较了解 C、一般了解 D、不了解（）44．你希望学校开展性知识方面的教育吗? A、希望 B、不希望 C、无所谓（）45．你知道男生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗A、声音低沉B、肩膀变宽，长出胡须C、出现遗精 D.我不知道呀（）46．你知道女生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗A、出现月经B、乳房增大，臀部变大C、声音变细，声调变高 D.我不知道呀（）47．如果你长了青春痘（暗疮），你会怎么办？可多选A、多难看呀，用手挤掉它B、少吃刺激性食物C、加强个人卫生常洗脸D、去医院咨询专家意见（）48．你如果有遗精或月经，你是 A.很紧张，不知怎么办 B.认为正常，能正确处理A、异常兴奋B、没有感觉C、有些紧张D、不（）49．与异性同学交往时,你的感觉是好意思（）50．你与异性交往时，你更愿意采用方式A、课外集体活动(班级) B.课外小团体活动(朋友) C.单独交往 D.不想与异性交往（）51、你暗恋过异性吗？A、有 B、没有（）52．你对你的父母或老师来指导你与异性交往的看法是A.很需要B.不需要C.不希望他们的干扰D.主动向他们询问有关的知识（）53．你很喜欢某个异性，他（她）却不理睬你，你会A、控制自己，把心思转到学习上B、纠缠她C、找机会报复她（）54、你如何看待初中生早恋的 A.反对，不利于健康成长 B.无所谓，看情况 C.赞成三、我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）1、生活上我希望：（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。