颈椎病-大病历

颈椎病病历范文患者XXX，女性，40岁，农民工。

主诉颈椎酸胀疼痛、头晕眼花三年，加重一周，伴颈部僵硬，右上肢无力。

病史：患者三年前无明显诱因出现颈椎酸胀疼痛、头晕眼花症状，曾到当地医院就诊，被诊断为颈椎病，但症状未能缓解。

近一周来，患者感觉颈椎酸痛疼痛加重，并伴有颈部僵硬感和右上肢无力感，影响到正常劳动。

家族史及个人史：无。

体格检查：一般情况可，神经系统未见明显异常。

辅助检查：颈椎正位、侧位平片显示C4-C6椎间盘突出，C5-C6椎间孔狭窄，神经根受压。

初步诊断：颈椎病，C5-C6椎间盘突出，神经根受压。

治疗计划及措施：①针对疼痛症状，给予止痛药物口服，如布洛芬，每日三次，餐后服用，也可外用乳膏进行局部按摩缓解疼痛。

②针对颈椎僵硬，推荐患者进行颈椎牵引治疗，每天一次，每次15-30分钟，连续进行十天。

③针对神经根受压，患者可尝试颈椎气囊操纵治疗，以减轻椎间盘压迫神经根的情况。

每日1次，每次20分钟，连续进行五天。

④针对患者的颈椎病程度和症状，建议患者进行物理治疗，包括理疗、针灸等。

⑤患者需积极参与康复锻炼，加强颈部的力量和稳定性，增加颈椎的灵活性，减轻症状的发生和加重。

病情观察及随访：定期对患者进行随访，了解病情进展和治疗效果。

根据患者的症状和体征，适时调整治疗方案。

关注患者的生活和劳动环境，提醒患者注意颈椎的保护。

患者有需求时，可进行康复指导，帮助患者恢复功能。

预后评估：颈椎病是一种慢性疾病，治疗过程需要有耐心和坚持。

随着治疗的进行，症状可能逐渐缓解，但也有可能反复发作。

患者需要定期随访，及时调整治疗方案，控制病情进展，提高生活质量。

总结：颈椎病是一种常见病，多见于中老年人。

患者应积极采取治疗措施，并注意颈椎的保护，避免重复劳动和长时间保持一个姿势。

合理的治疗方案和良好的生活习惯对于控制病情的发展和维护颈椎健康非常重要。

颈椎病病历模板
病历模板
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系电话：
家庭住址：
主诉：
患者因颈部疼痛、僵硬为主诉就诊。

现病史：
患者起病于**年**月**日，突然出现颈部疼痛、僵硬，症状逐
渐加重，且伴有下肢疲乏感、手指感觉异常等症状。

未及时就诊，自行服用镇痛药、抗炎药等，疗效不佳。

**年**月**日**患者再
次就诊，经MRI等检查发现颈椎病，遂开始规范治疗，但症状仍未缓解。

既往史：
患有高血压、心脑血管疾病等，长期食用降压药、心脑血管药等。

个人史：
无饮酒、吸烟等恶习。

体格检查：
患者神志清楚，面色稍显苍白，颈部肌肉紧张，活动受限，可见颈椎关节压痛、叩击痛等，肢体无明显运动、感觉障碍。

辅助检查：
MRI显示颈椎椎间盘膨出、脊髓受压，颈椎生物学诊断、颈部X线片等。

诊断：
颈椎病
治疗：
综合治疗，包括物理治疗、药物治疗等，有效缓解颈部疼痛、僵硬等症状。

患者需注意休息，避免长时间低头操作，建立良好的颈椎保健意识。

预后：
需长期规范治疗，避免劳累、学习操作不当等，预后较好。

随访：
2周后复诊，症状明显缓解，继续规范治疗，注意生活方式改变。

颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。

二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。

三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。

四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。

2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。

3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。

4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。

五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。

六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。

2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。

3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。

4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。

颈椎病病历模板范文颈椎病病历模板范文一、个人基本信息姓名：XXX性别：男年龄：37岁联系电话：XXX联系地址：XX市XX县XX街道XX小区病症发病时间：2020年5月15日二、主诉XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。

三、现病史2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；（2）腰部抽搐及疼痛；（3）睡眠不佳，疲劳无力；（4）大便次数减少，胃肠不适；（5）肌肉无力，活动不便。

四、既往史XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。

五、查体（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。

（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。

（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。

（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。

六、实验室检查未进行实验室检查。

七、诊断患者符合颈椎病的诊断标准。

八、治疗1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。

九、建议1、加强营养，均衡饮食；2、减少活动，保证睡眠；3、及时就医，按照医嘱服药；4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。

十、随访患者2020年5月20日复诊，复查症状：（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；（2）腰部抽搐和疼痛已消失；（3）头晕恶心无发作；（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；（4）大便次数和食欲逐渐恢复。

继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。

颈椎病病历模板范本病历模板范本患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：首次就诊日期：诊断日期：病症持续时间：发病原因：既往病史：现病史：1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：2. 疼痛开始时间和持续时间：3. 活动时是否加重疼痛：4. 疼痛缓解措施及效果：5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：体格检查：1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：初步诊断：颈椎病（疑似/确诊）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和用法：- 预期疗效：- 不良反应及注意事项：2. 物理治疗：- 牵引疗法：- 磁疗法：- 热敷/冷敷：- 理疗等其他治疗措施：康复计划：1. 有效时间：2. 康复目标：3. 康复措施及方法：复诊计划：1. 复诊时间：2. 复查项目：3. 复查结果及评估：注意事项：1. 安全警示：2. 动作禁忌：3. 注意事项：以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。

在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的病史、体格检查和治疗方案等内容。

如有需要，可根据临床实际情况适当增加或修改病历内容。

祝患者早日康复！。

颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。

主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。

现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。

既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。

个人史，无特殊。

家族史，否认遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。

颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。

中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。

中医诊断，颈椎病。

治疗原则，祛风除湿，活血通络。

治疗方案，针刺配合中药熏洗。

处方，逍遥散加减。

医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。

2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。

3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。

4.遵医嘱用药，定期复诊。

随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。

注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。

头晕伴双下肢踩棉感半月。

半月前无明显诱因出现头晕.眼花.伴视物旋转。

出现头昏.头重脚轻，头部前侧疼胀痛，头部两侧疼胀痛，头部后侧疼胀痛。

呈间歇性发作，伴双上肢轻度麻木，伴双下肢踩棉感，不伴耳鸣。

不伴恶心.呕吐。

每遇转头、低头、劳累时上述症状可加重。

平卧休息后症状可有所缓解。

曾在当地医院行ＭＲＩ检查以“颈椎病”给予“输液、按摩”等治疗后病情有所好转，为进一步治疗，于今日前来我院就诊。

门诊阅MRI检查后以"脊髓型颈椎病"收住入院。

发病以来饮食可，夜休可，大小便均正常。

既往体质较好，既往体质较差"高血压病"病史5年，最高血压值180/110mmHg 未坚持服降压药，血压控制不稳定，口服药物，血压控制理想。

否认肝炎、结核、伤寒等急慢性传染病史。

否认药物及食物过敏史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。

生于原籍，否认外地久居疫区居住史，平素生活起居规律，长期从事工作。

无烟酒特殊嗜好。

家人均体健，家族史中无特殊可记。

月经史：初潮15岁.周期28天.经期5-7天。

末次月经；体格检查：T.37℃，P.78次/分，R.18次/分，Bp.120/80mmHg。

神志清，精神良好，步入病房，发育良好，营养中等，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳鼻无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，伸舌居中.颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心界不大，心率.78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱见专科情况，肛门外生殖器未查。

神经系统检查：四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，感觉无异常，无肌肉萎缩。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查:颈椎生理曲度变直，颈椎第2棘突偏歪.颈5-6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁压痛左（+），右（+）；旋颈诱发试验左（+），右（+）；头颈分离试验（+）；臂丛神经牵拉试验左（+），右（+）；压轴试验（+）；颈部活动度：前屈15°，后伸15°，左侧弯15°，右侧弯15°。

主诉：右手拇指及食指xx10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。

5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。

3天前来医院理疗治疗，无明显改善。

最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。

20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。

为求系统诊治，求治于我院。

门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。

入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。

既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。

否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。

家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。

否认类似病史及遗传病史。

体格检查姓名姓别年龄床号住院号T：P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。

颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。

而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。

”三、现病史。

患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。

现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。

白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。

头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。

那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。

这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。

而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。

没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。

不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。

平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。

颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。

触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。

肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。

活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。

颈椎病病历模板患者基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。

患者主诉颈部疼痛、僵硬、活动受限，伴有头痛、肩背部酸痛，症状持续时间及加重情况。

现病史。

患者自述近期颈部疼痛、僵硬，开始时症状较轻，后逐渐加重，伴有头痛、肩背部酸痛，活动受限，影响日常生活和工作。

未特殊诱因，未接受过相关治疗。

既往史。

患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无特殊过敏史。

个人史。

患者平时作息规律，饮食习惯良好，无不良嗜好，工作生活压力适中，未接触过有毒有害物质。

家族史。

患者家族中无遗传性疾病史，无颈椎病家族史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，未见明显全身浮肿。

生命体征，生命体征平稳，血压、脉搏正常。

头部，颈部活动受限，颈部肌肉紧张，无明显畸形，无压痛点。

神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肢体肌力肌张力正常。

其他，未见异常。

辅助检查。

颈椎X线片，显示颈椎生理曲度减少，椎间隙变窄，C5/6椎间盘突出，颈椎生理曲度变直。

诊断。

颈椎病。

治疗经过。

患者给予颈部疼痛贴剂贴敷，颈部理疗，生活作息调整，避免长时间低头工作，纠正不良姿势，加强颈部肌肉锻炼。

患者症状明显缓解，头痛、肩背部酸痛明显减轻，颈部活动基本恢复正常。

随访情况。

患者随访1个月，颈部疼痛、僵硬症状未再出现，头痛、肩背部酸痛症状消失，颈部活动正常，无不适感。

结语。

颈椎病是一种常见的颈部疾病，早期症状较轻，但如果不及时干预和治疗，症状可能逐渐加重，影响患者的生活和工作。

因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗和康复指导，以避免病情进一步恶化，对患者的健康造成影响。

希望患者能够继续保持良好的生活习惯，定期进行康复随访，预防疾病复发，保持身体健康。

颈椎病病历书写模板患者基本信息。

姓名，XX 性别，男年龄，45岁。

主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。

现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。

疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。

头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。

近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。

未在其他医疗机构就诊。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。

辅助检查。

颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。

诊断。

颈椎病。

治疗方案。

1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。

2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。

3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。

随访计划。

患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。

加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。

如症状加重或出现新的不适，及时就诊。

患者教育。

1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。

2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。

3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。

4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。

5. 定期复诊，及时调整治疗方案。

患者签字，日期，年月日。

医生签字，日期，年月日。

以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。

如有疑问，请及时咨询医生。

XXXXXXXX社区卫生服务站入院记录姓名：XXX 出生地：XXX性别：X 职业：居民年龄：XX岁文化程度：XX婚姻状况：已婚入院日期：2011年7月17日民族：X族记录日期：2011年7月17日病史陈述者：患者本人地址：XXXXXXX可靠程度：可靠发病节气：主诉：颈肩部疼痛伴双上肢麻木2+年。

现病史:患者自诉2+年前，无明显诱因出现颈部疼痛，呈刺痛，夜间加重，入睡困难。

活动受限，伴双上肢麻木，无上举困难，无头晕，无上肢肌肉萎缩等不适。

自行给予药物治疗（具体药物不详），此后每遇劳累后，未行正规治疗，病情时轻时重，今日来我院医治，门诊以" 颈椎间盘突出症"收入我科住院治疗。

既往史:(含既往输血史)既往体健。

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血及应用血制品史。

否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生并生活于本地，无外地久居史。

无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫水、疫区及流行病区接触史，无食生鱼、生肉史。

否认性病及冶游史。

婚育史:已婚，夫妻关系和睦，子女身体均健康。

家族史:否认家族遗传及传染病史.否认家族类似病史。

体格检查T 36.0℃P 90次/分R 18次/分BP 120/ 82mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，步入病房，神志清楚，查体合作，双目有神，面色荣润有光泽，形体适中，体态自如，言语清晰，无特殊气味，舌淡红，苔薄白，脉数。

皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染无出血及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，未扪及包块，五官端正，额纹对称存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双眼各方活动自如，眼睑无水肿及下垂。

粗测双眼视力正常，无视野缺损。

耳廓无畸形，未见疱疹，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测双耳听力正常。

颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。

脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。

二、现病史。

患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。

可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。

而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。

这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。

经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。

患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。

有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。

这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。

三、既往史。

患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。

没得过什么大病，也没有做过什么手术。

患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。

四、过敏史。

患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。

从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。

触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。

肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。

在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。

活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。

低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。

颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[工作类型，如办公室白领、司机等]就诊日期：[具体年月日]一、现病史。

患者一脸痛苦地走进诊室，还没坐下就开始倒苦水。

说这脖子啊，就像被上了紧箍咒似的，难受得很。

大概从[X]个月/年前开始，也不知道咋整的，就觉得脖子不得劲儿，一开始就是偶尔有点酸，就像那种干了一天活儿没休息的累。

当时也没太在意，寻思着可能过几天就好了。

可谁知道呢，这脖子越来越不听话。

慢慢地，这酸就变成了痛，尤其是在转头或者低头的时候，就像有根针在里面扎一样。

患者一边说还一边夸张地比划着转头的动作，那模样就像脖子是个生锈的老机器。

最近这段时间更严重了，不光脖子疼，还牵连到肩膀和胳膊。

肩膀就像扛了座山似的，沉甸甸的，胳膊也麻得厉害，有时候拿个筷子都觉得手不是自己的。

问他有没有啥诱发加重的因素，他一拍大腿说：“大夫啊，我这工作得老对着电脑，一天到晚低着头，我觉得就是这给闹的。

”而且，他说劳累或者受凉以后，这脖子和肩膀的不舒服就像被火上浇油一样，疼得更厉害。

二、既往史。

患者身体以前还算可以，没得过啥大病。

就是有点小感冒之类的，吃点药就好了。

也没有做过啥手术，不过呢，他说自己平常比较懒，很少运动，就爱坐着或者躺着刷手机。

三、过敏史。

患者对青霉素过敏，一用那玩意儿就浑身起疹子，像个小花猫似的，所以一直都躲着青霉素走。

四、体格检查。

1. 颈部。

望诊：患者的脖子看起来有点僵硬，活动不太灵活。

左右转头的时候，明显能感觉到他在咬牙坚持，脖子两侧的肌肉看起来有点紧张，就像两根绷紧的橡皮筋。

触诊：一摸他的颈椎，好家伙，能摸到几个明显的压痛点，特别是在第[X]颈椎棘突旁，压痛特别明显，一按患者就“嘶嘶”地吸气，那表情就像被踩了尾巴的猫。

两侧的肌肉也硬邦邦的，条索状的肌肉结节能很清楚地摸到，感觉就像摸到了疙疙瘩瘩的小土丘。

2. 上肢。

臂丛神经牵拉试验：做这个试验的时候，刚一牵拉患者的胳膊，他就大喊：“大夫，疼，就是这根筋扯着疼。

颈椎病病历模板范文颈椎病是一种常见的疾病，它主要是由于颈椎长期受到不良姿势、过度使用或外伤等因素的影响而引起的。

颈椎病病历模板是医生在诊断和治疗颈椎病患者时所使用的一种重要文书，它记录了患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果、治疗方案等内容。

下面就让我们来看一份颈椎病病历模板范文。

第一部分：基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：45岁职业：教师联系方式：XXXXXX 住址：XXXXXXXXX第二部分：主诉患者主诉颈部疼痛、僵硬，伴有头晕、头痛、上肢无力等症状，症状已持续半年。

第三部分：病史患者有长期低头工作的习惯，近半年来工作压力较大，睡眠质量较差，饮食不规律，体重略有增加。

无明显外伤史，无家族遗传史。

第四部分：既往史患者有高血压病史10年，定期口服降压药物控制血压，无手术史。

第五部分：个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，定期参加体育锻炼。

第六部分：家族史患者无家族成员有类似病史。

第七部分：体格检查一般情况可，神志清楚，步态正常。

颈部生理曲度减少，活动受限，压痛阳性，肌力减弱。

第八部分：辅助检查颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度减少，C4/5、C5/6椎间盘突出，C6椎体边缘骨赘形成。

第九部分：诊断颈椎病，颈椎间盘突出症，颈椎骨赘形成。

第十部分：治疗方案1. 休息：建议患者减少低头工作时间，保持颈部适当休息，避免长时间保持同一姿势。

2. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，口服神经营养药物改善神经功能。

3. 物理治疗：颈部理疗、牵引治疗，促进颈椎功能康复。

4. 中医治疗：针灸、推拿等中医手法治疗，改善颈部循环，缓解疼痛。

5. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗。

第十一部分：随访计划患者定期复诊，观察症状变化，调整治疗方案。

以上就是一份颈椎病病历模板范文，通过这份病历模板，医生可以清晰地了解患者的病史、临床表现、诊断结果和治疗方案，为患者提供更加科学、个性化的治疗方案。

同时，患者在接受治疗时也要配合医生的治疗建议，积极配合治疗，避免不良的生活习惯，促进康复。

颈椎病病历书写范文
《颈椎病病历书写范文》
患者基本信息：
姓名：XXX
性别：女
年龄：45岁
主要症状：颈部疼痛，局部麻木，手部无力
病史：曾有颈部外伤史
就诊时间：XXXX年XX月XX日
首次就诊症状描述：
患者主诉颈部疼痛数月，疼痛较为局部且加重，同时伴有颈部僵硬感。

近期开始出现手部无力感和局部麻木，活动受限。

患者曾有颈部外伤史，但并未及时就医治疗。

近期症状加重，故前来就诊。

体格检查：
颈部活动受限，加压颈部疼痛明显，颈部肌肉紧张。

神经系统检查发现手部肌肉力量减弱，感觉异常。

颈部X光及MRI检查显示颈椎间盘膨出、颈椎退行性病变，神经根受压。

诊断：
1. 颈椎间盘膨出
2. 颈椎退行性病变
3. 颈椎病变引起的神经根受压
治疗方案：
1. 综合治疗：病情轻者可采用药物治疗、物理理疗等方式；病情较重者需考虑手术治疗。

2. 术后康复：术后需进行康复训练，加强颈部肌肉力量，改善颈椎生理曲度。

随访计划：
术后定期复查，随时调整治疗方案，密切观察病情变化。

医生签名：____________
日期：XXXX年XX月XX日
以上为颈椎病病历书写范文，仅供参考。

颈椎病病历模板范文
《颈椎病病历模板范文》
病人基本信息：
姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
住址：XXX 联系电话：XXX
主诉：
颈部疼痛/僵硬/活动受限X天/周/月，伴有上肢麻木/力量减退
X天/周/月。

现病史：
患者X天/周/月前出现颈部疼痛/僵硬/活动受限，后逐渐加重，伴有上肢麻木/力量减退。

疼痛性质为持续性/刺痛性/钝痛性，
无明显诱因，休息/活动加重。

无头晕/头痛/恶心/呕吐等症状。

既往史：
无高血压/糖尿病/冠心病/脑梗死/血栓形成等疾病史。

个人史：
吸烟/饮酒/药物过敏史。

家族史：
无遗传病史。

体格检查：
患者神志清楚，皮肤黏膜无苍白/发绀，颈部见无瘢痕/肿胀/压
痛点。

生理曲度/活动度受限，颈椎生理曲度/活动度受限，叩诊无异常，听诊无异常，神经系统检查见上肢肌力/肌张力/感觉/反射++/+-/--。

辅助检查：
颈椎X线片/CT/MRI示C3-C7椎间盘/椎体退行性改变/突出/脱出/滑脱。

神经电生理学检查提示颈椎病变。

诊断：
颈椎病
治疗：
给予颈部轻度牵引/保守治疗/手术治疗，鼓励康复理疗。

随访计划：
复查X封闭后/手术后/理疗后。

观察颈部疼痛/僵硬/活动度改善情况，随访过程中如有异常症状及时复查。

签名：医师签字
日期：年月日。

入院记录姓名：郑建林发病节气：小寒性别：男病史陈述者：本人年龄：49 可靠程度：可靠民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx婚况：已婚家庭地址：廛河区九龙苑xxx号楼职业：文员联系电话：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12 记录日期：2017-01-10主诉：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。

现病史：患者办公室文员，长期沉肩低头工作，自述5月前无明显诱因出现颈肩部困痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射至左手拇指及食指，夜间卧姿时症状加重，影响睡眠，间断性口服“颈复康颗粒”，症状略有缓解，此后反复发作，遇劳加重，受凉后症状明显，未予重视。

7天前，因劳累过度致各项症状明显加重，不能长时间保持坐姿，低头及头部转动时头晕明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手臂以缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行DR片检查示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位，为求系统治疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史；无外伤史，2年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：25岁结婚，育1男孩，爱人及孩子体健。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查T 36.4℃ P 70次/分 R 19次/分 BP125/84 mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈椎病病历范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号电话，12345678910。

主诉，颈部疼痛、僵硬。

现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有两年时间，初期症状较轻，但近半年来症状明显加重，尤其是早晨起床时颈部僵硬严重，
活动不便。

伴有头晕、耳鸣、视力模糊等不适症状。

曾在当地医院
就诊，诊断为颈椎病，但症状缓解效果不佳。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色正常，颈部生理弯曲消失，颈
部肌肉紧张，活动受限，颈椎生理曲度变直，无明显压痛点，生理反射存在，生理功能正常。

辅助检查，颈椎正侧位片示C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变窄，椎间隙变窄，骨质增生，椎管狭窄。

诊断，颈椎病。

治疗方案，中西医结合治疗，中药疏肝理气、活血化瘀，西药对症治疗，针灸、推拿等物理治疗。

注意事项，避免长时间低头、仰头，保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，定期复查。

医生签名，XX医生日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的颈椎病病历范文，颈椎病是一种常见的慢性病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，症状会逐渐加重，严重影响患者的生活质量。

因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗。

同时，预防颈椎病也非常重要，保持正确的姿势，避免长时间低头、仰头，适当运动等都可以帮助预防颈椎病的发生。

希望大家都能够重视颈椎健康，保护好自己的颈椎。