手外伤清创缝合术 知情同意书

同意手术签署书
科别: 外 1 病室: 四住院号: 病人姓名性别年龄岁床号诊断为需行(择期、紧急) 手术治疗，术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明：
1、麻醉意外导致呼吸心脏骤停，危及生命。

2、术中出血，严重者休克或死亡。

3、术中可能损伤手术部位附近大血管、神经等重要器官，导致严重
并发症。

4、术后可能发生伤口感染、ARDS、肺部感染、深静脉脑血栓等。

严
重者死亡。

5、如术前患隐形心脏病、糖尿病、高血压病等，可以在术中或术后
突发，严重者导致死亡。

6、具体手术方式根据术中情况而定
7、伤口感染,骨髓炎,瘢痕挛缩畸形
8、骨折复位难以完全对位,仅功能复位,骨折畸形愈合或不愈合
9、内固定松动,断裂,外露.可能致感染
10、手指指间关节或指掌关节功能障碍.关节僵直,手指活动受限11、
12、以上并发症均可能再术中、术后发生，重者危及生命甚死亡。

如发生
以上情况（包括再次手术的可能），望病人家属予以理解，协助做好抢救工作，交纳一切费用，不得与医院纠缠。

如同意手术，请签注意见，立此为据。

术前谈话医师: 病人家属签名：与病人关系: 病人组织代表签名：签署时间 :。

××医院
门(急)诊清创缝合手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室门诊号
联系电话住址
疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和局限性：
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1.可能发生麻醉意外危急生命。

2.因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外。

3.由于组织损伤严重，指（趾)端已失去活力，无法保存，需截指（趾)，以及术后可能发生皮
肤坏死、伤口不愈。

4.任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免.若为破伤风、气性坏疽等特殊性
感染,则可能会导致截肢甚至危及生命。

5.所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重。

6.由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现而存在异物存留的可能。

7.若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨质损伤，术后有可能出现功能障碍。

8.其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（授权人或监护人）同意医师实施上述手术治疗,请签字.
患者签名授权人或监护人签名与患者关系
医师签名
签署日期年月日。

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

伤口清创知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：
患者经我科医生检查诊断为：
依据病情拟施行：□压疮清创□扩创□引流术
手术目的：清除坏死组织，促进伤口愈合；术中、术后将出现以下情况：
1、伤口加大加深；
2、术中、术后可能出现以下情况：
1、血管神经损伤；
2、清创后加重感染、出血，甚至长期不能愈合；
3、伤口畸形愈合，疤痕；
4、软组织感染可能；
5、需要再次手术清创引流；
6、难以预料的其他情况。

同意书签署人：
本人已详细阅读以上内容，已经完全明白了由/急诊科医师向本人解释的有关手术、治疗、预后及可能引起的危险及并发症。

经慎重考虑后接受手术，并愿意承担术中、术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。

在施行该手术、治疗期间，如医生认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。

本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织及器官。

如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。

患者签名：法定代理人签名：
医师签字：
签字时间：年月日。

XX医院门（急）诊清创缝合手术知情同意书
姓名性别年龄
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果包括但不限于：
口、可能发生麻醉意外危急生命；可能发生药物过敏或过敏性休克危急生命；
口、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
口、由于组织损伤严重，组织血运欠佳，术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈合；
口、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
口、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
口、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；
口、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨损伤，术后有可能出现功能障碍；
口、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救及治疗，但仍可能产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。

是否同意手术：
病人/家属
与病人关系
告知医师
年月日时分
1。

清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

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以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。

患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

手外伤清创探查缝合术知情同意书1<i>卫生院</i>纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。

清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。

根据病情需要可能需要再次调整手术方案。

由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。

手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。

2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。

术后皮肤坏死肌腱及骨外露。

肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。

3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。

疤痕形成。

4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。

5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。

远端血供障碍。

6）术后需再次手术。

4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。

5.其他预料不到意外。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。