医学PPT课件血浆置换TPE的应用

抗GBM抗体介导的肾病（肺-肾综合症）
FFP并发症：代谢性碱中毒，因柠檬酸代谢产生 碳酸盐，肾功能不全时其排泄受影响。柠檬酸类 作为TPE抗凝剂亦可产生碱中毒。 免疫球蛋白丢失会增加感染的发生率，推荐使用 球蛋白（100-400mg/kg）对抗较严重的炎症并发 症。 TPE在血清抗GBM抗体明显降低后即可停止，但 免疫抑制剂的应用一般持续6-12个月，自身抗体 将逐渐停止产生。
诊断：血清蛋白电泳见到异常M蛋白峰尿蛋 白电泳在同一区域出现单克隆蛋白峰，或 尿中轻链蛋白持续阳性。
免疫荧光证实血清蛋白峰存在游离轻链， 不全是免疫球蛋白。 TPE的应用：去除血液中过多的轻链及免疫 球蛋白（更适用于管形肾病）。 方案：TPE（连续5天，3或4L置换液）+激 素+马法兰或CTX。
多发性骨髓瘤（MM）导致的肾衰竭
IgA肾病与过敏性紫癜肾损害
治疗： 理论上TPE清除IgA沉淀，改善急慢 性过程均有效，但ACEI，鱼油在IgA慢性进 展疾病中优于TPE。 在IgA急性进展疾病中TPE应用尚未完全证 实。报道不一，但其可以清除大量IgA沉积， 特别对于某些激素抵抗病例有疗效。
TPE在IgA推荐剂量：每周3次，连续3周， 后改为每周1次。 TPE在过敏性紫癜肾损害中个别报道有效。
血浆置换（TPE）的应用
抗GBM抗体介导的肾病（肺-肾综合症） 急进性肾炎（非抗GBM） 多发性骨髓瘤导致的肾衰竭 IgA肾病与过敏性紫癜肾损害 肾移植后复发FSGS 同种异体肾移植的排斥反应 肾移植者与细胞毒相关抗体
血浆置换（TPE）的应用
肾炎是免疫性炎症。大多数肾炎都是免疫相关性 的疾病—病理显示抗肾小球基底膜的线形沉淀物 或颗粒样免疫复合物。 即使被认为“轻微免疫”即没有明显的免疫复合 物沉积的肾炎现在认为其与ANCA有关。 基于此，血浆置换(TPE)作为一种减少激素用量或 抑制免疫亢进的的手段特别受到注意。 也适用于“管形肾病”中具有肾毒性的轻链的清 除 SLE,LN,冷球蛋白血症，HUS等
多发性骨髓瘤（MM）导致的肾衰竭
定义：骨髓异常浆细胞增生的恶性疾病， 自发恶性生长浆细胞产生单克隆免疫球蛋 白。产生过多的游离轻链，对肾脏特别时 肾小管产生毒性，导致肾衰竭。 MM几乎都会出现肾损害，影响因素包括轻 链毒性，高血钙，淀粉样变，浆细胞渗透。 高尿酸血证，管形肾病（轻链引起）等。
多发性骨髓瘤（MM）导致的肾衰竭
急进性肾炎（非抗GBM型）
推荐剂量：第一周至少4次，每次4L，白蛋 白作为置换液，同样，补充FFP可防止出血 倾向。
注意：不同的血浆置换方法可能导致患者 出血性疾病。例如IgM ANCA相关性肾炎用 常规方法置换更容易出血，因此，用离心 方法分离更可取。因为标准的血浆置换滤 过膜不能有效的清除较大的IgM免疫复合物。
同种异体肾移植排斥反应
理论：由于细胞毒抗体在肾移植后急性血管排斥 中所起的重要作用，提示TPE在抗排斥治疗方面 可能发挥重要作用。
临床试验没有统一的结果，且大多数研究都是在 应用CsA后开始用TPE 。Bonomimi试验：用 CTX+甲强龙+TPE治疗抗体相关性排斥反应，使 HLA抗体较快的下降，从而改善肾功能，提高移 植肾存活率。 TPE在此领域的治疗效果有待进一步研究，前景 广泛。
急进性肾炎（非抗GBM型）
分类：ANCA相关性肾炎被证实后，大多数 RPGN可以根据其病因分类，如ANCA相关性、 抗GBM型，免疫复合物沉积型（IgA，lupus）等， 原因不明的特发性肾炎越来越少。 一般治疗：激素、免疫抑制剂 TPE治疗特点：可快速降低血清自身抗体，免疫 复合物，炎症因子等。 相对安全，但即时花费大，但与进入ESRD的 MHD花费相比，更具有意义。
肾移植后复发FSGS
局灶阶段性肾小球硬化(FSGS)在肾移植病 人发病率为15-55％，患者伴大量蛋白尿， （分子大小约100000D，非免疫球蛋白）。 免疫吸附技术可以暂时降低尿蛋白水平 TPE治疗：有研究认为在FSGS患者开始出 现蛋白尿且肾穿刺没有明显的肾小球透明 变性情况下，TPE很可能有效。
抗GBM抗体体介导的肾病的免疫抑 制治疗已有一项RCT及非随机的病例对照研究。 研究表明：TPE能使血浆中的抗GBM抗体、肌酐 水平快速下降，并减少终末期肾病（ESRD）的 发生率 对严重的肾病相关的肺出血亦有益 早期治疗更有益（血清肌酐〉7mg/dl开始治疗则 很困难，但仍有益）。
血清肌酐平均为2.6mg/dl时，本疗法可望2 周内恢复肾功能。 TPE联合化疗在患者刚出现少尿时应用效果 明显 近期做过肾穿刺或有出血倾向者应补充FFP Wahlin试验证实TPE有效。 透析（无论高通量、低通量）不能有效去 除轻链（20000D），血液滤过可能有效， 需进一步研究
IgA肾病与过敏性紫癜肾损害
急进性肾炎（非抗GBM型）
有4项RCT的结论认为：在非抗GBM型的RPGN 中，并不能证明TPE加标准的免疫抑制剂治疗有 公认的益处。
但对于严重病例及依靠透析治疗的患者上述治疗 有益。
Pusey等的试验：48例，25例TPE+免疫抑制剂， 对照组标准免疫抑制剂，
结果显示在血清肌酐<500umol/l时，组间无差别， 对于依靠透析的病人，TPE组更多的病人可以恢 复肾功能。
抗GBM抗体介导的肾病（肺-肾综合症）
TPE治疗的同时，固醇类激素，免疫抑制剂如环 磷酰胺、硫唑嘌呤、等对于减慢抗GBM抗体生成， 降低炎症反应等非常重要
推荐剂量：持续2周，qd，每次4L交换量（白蛋 白作为交换液）。可根据抗体滴度、血清肌酐水 平加减剂量。
影响：TPE消耗血浆凝血因子、血清免疫球蛋白， 导致凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长。因 此对于合并肺出血或近期做过肾穿刺活检的病人 推荐用新鲜冰冻血浆1-2L（FFP）于置换完成前 加入置换液。
IgA肾病是最常见的肾炎类型，通常认为其 预后较好（良性），但新近调查发现其进 展到ESRD比例为30％-35％ 大多数病人并无疼痛等不适，约10％病人 有急近发病过程，伴新月体生成并不可逆 进展到ESRD。 IgA肾病与过敏性紫癜肾损害同样均为大量 循环免疫复合物IgA在系膜区沉积，但发病 机理尚未明确