重症患者护理记录单书写注意事项

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重症患者护理记录单书写要求

1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。

2、准确记录24小时出入量。

3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。

4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。

一般护理记录单书写要求

1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。

2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。

3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。

4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。

护理部

2014-04-03