ICU镇痛镇静指南2018

2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读随着医学科技的不断发展，成人重症监护病房（ICU）的镇痛与镇静治疗在临床实践中变得越来越重要。

为了确保患者得到安全而有效的治疗，中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南于2018年发布，成为临床医生的重要参考依据。

本文将对该指南进行解读，帮助读者更好地理解和应用指南的内容。

一、指南的背景与意义1.1 指南的发布背景中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南的发布是为了规范临床实践，提供合理的治疗方案，促进成人ICU患者在治疗过程中的舒适度与安全。

1.2 指南的意义指南的发布对于改进成人ICU患者的治疗质量和结果具有重要意义。

通过标准化的治疗策略，可以减轻患者疼痛和不适，提高生活质量，并减少与治疗相关的并发症风险。

二、指南内容解读2.1 镇痛治疗镇痛治疗是成人ICU患者重要的治疗手段之一。

指南对镇痛治疗的原则、评估方法、镇痛药物选择与使用等进行了详细解读，以保证治疗的科学性和合理性。

2.2 镇静治疗镇静治疗是为了提供患者安静的治疗环境，减少焦虑和痛苦。

指南介绍了镇静治疗的目标、评估方法、药物的选择与应用等内容，旨在帮助医生更好地管理患者的镇静需求。

2.3 治疗策略指南从治疗策略的角度，提出了针对成人ICU患者的镇痛和镇静治疗的具体方案和步骤。

这一部分内容的解读对于临床医生正确选择治疗策略具有指导作用。

三、指南的应用与展望3.1 指南的应用成人ICU镇痛和镇静治疗指南提供了权威的指导方针，临床医生可根据指南的建议进行治疗决策。

合理应用指南，可以提高治疗效果，减少不必要的并发症，并加强医患之间的沟通与信任。

3.2 指南的展望在指南的基础上，我们可以进一步开展相关临床研究，优化治疗方案，提高指南的可操作性和可靠性。

此外，加强对医务人员的培训和宣传，提高指南的推广力度，使更多的医生能够了解并正确运用指南。

结语2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南的发布标志着中国ICU镇痛和镇静治疗进入了一个科学化、规范化的新阶段。

2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读在重症监护病房（ICU）中，镇痛和镇静治疗是至关重要的环节。

2018 年发布的中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南为临床实践提供了重要的指导。

接下来，让我们一同深入解读这份指南。

首先，我们要明确镇痛和镇静治疗在 ICU 中的重要意义。

对于入住ICU 的患者，疾病本身带来的疼痛、焦虑以及各种侵入性操作所产生的不适，都会导致生理和心理上的巨大应激反应。

有效的镇痛和镇静治疗不仅能够减轻患者的痛苦，还可以降低机体的代谢和氧耗，有助于器官功能的保护和恢复。

指南强调了镇痛优先的原则。

疼痛是患者最常见和最难以忍受的症状之一，因此在进行镇静治疗之前，必须充分评估和处理疼痛。

这就要求医护人员能够准确地评估患者的疼痛程度，采用合适的镇痛药物和治疗方案。

常用的镇痛药物包括阿片类药物，如吗啡、芬太尼等。

在使用这些药物时，需要根据患者的病情、年龄、体重等因素进行个体化的剂量调整，同时密切监测药物的不良反应，如呼吸抑制、低血压等。

镇静治疗的目标也在指南中得到了明确的阐述。

镇静的目的不是让患者处于深度的昏迷状态，而是在保证患者舒适和安全的前提下，维持适度的镇静水平。

过度镇静可能会导致患者呼吸抑制、低血压、谵妄等并发症的发生，延长机械通气时间和 ICU 住院时间；而镇静不足则无法达到减轻患者应激反应的效果。

因此，医护人员需要通过定期的评估工具，如 Richmond 躁动镇静评分（RASS）等，来动态调整镇静药物的剂量和种类。

在选择镇静药物方面，指南提供了多种选择。

苯二氮䓬类药物如咪达唑仑曾是 ICU 中常用的镇静药物，但由于其可能导致谵妄的发生率增加以及停药后的反跳现象，近年来非苯二氮䓬类药物如右美托咪定的应用越来越广泛。

右美托咪定具有独特的药理作用，能够产生类似于自然睡眠的镇静效果，同时对呼吸的抑制作用相对较小，有利于患者的早期康复。

另外，指南还强调了多模式镇痛和镇静的理念。

这意味着结合不同作用机制的镇痛和镇静药物，以及采用非药物治疗措施，如音乐疗法、心理疏导等，来达到更好的治疗效果。

2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。

上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。

重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。

因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。

2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。

近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。

鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。

中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南解读中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南解读引言：近年来，随着医疗技术和监测设备的不断进步，成人ICU镇痛和镇静治疗的方法也得到了显著改善。

为了规范和指导临床实践，中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南应运而生。

本文将对该指南进行解读，以便更好地理解和应用于临床实践中。

一、指南内容概述：中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南是由中国医师协会急诊医师分会和中国医师协会急救医师分会联合发起编写的一份指导性文件。

该指南主要包括镇痛和镇静治疗的概念及其目标、镇痛和镇静治疗的药物及其应用、镇痛和镇静治疗的监测和评价、镇痛和镇静治疗的并发症预防和处理等内容。

二、镇痛和镇静治疗的目标：指南明确指出，镇痛和镇静治疗的目标是缓解患者的疼痛和焦虑，提供舒适的治疗环境，并确保患者的安全。

为了达到这一目标，需要充分了解患者的情况，选择合适的镇痛和镇静药物，掌握药物的使用剂量和途径，及时进行监测和评价，预防并发症的发生。

三、镇痛和镇静药物及其应用：指南详细介绍了常用的镇痛和镇静药物，如阿片类药物、非阿片类药物、镇静药物等，以及它们的适应症、禁忌症、剂量和给药途径等。

在临床应用中，应根据患者的疼痛和焦虑程度、监测参数和治疗目标等因素进行个体化的药物选择和调整。

四、镇痛和镇静治疗的监测和评价：指南指出，镇痛和镇静治疗的监测应包括患者的生理和心理参数，如呼吸频率、血压、心率、嗜睡程度等。

同时，应当根据不同的患者情况，选择合适的评价工具进行评估。

监测和评估的结果可用于调整药物剂量，确保治疗达到预期效果。

五、镇痛和镇静治疗的并发症预防和处理：指南提醒临床医生在进行镇痛和镇静治疗时要注意防止并发症的发生。

常见的并发症包括呼吸抑制、血压下降、过敏反应等。

在药物选择和使用过程中，应遵循安全用药的原则，注意禁忌症并进行监测和观察，以及及时处理并发症。

结论：中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南的推出，为临床实践提供了科学、规范和统一的指导。

ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南（PADIS）2018SCCM临床实践指南：ICU内成人患者疼痛，躁动／镇静，谵妄，固定以及睡眠中断的管理20182018年疼痛Pain、躁动/镇静Agitation/Sedation、谵妄Delirium、制动Immobility及睡眠紊乱Sleep Disruption指南发布，简称PADIS。

该指南在Critical Care Medicine杂志第九期中亮相。

距离2013年的iPAD指南发布已有五年。

在此期间，临床实践发生了哪些变化？2018年9月Critical Care Medicine杂志刊登《ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南（PADIS）》。

本指南分为五个部分，共37个推荐（通过PICO原则进行构建的问题，即人群、干预措施、对照措施和结局）；两个未分级的良好实践声明（来源于可操作的PICO问题，这些问题不明确，干预措施利大于弊但无直接的证据支持）；以及32个未分级的声明（来源于不可操作的、描述性的问题）。

疼痛疼痛的管理复杂，疼痛性质因人而异（例如，急性、慢性、慢性疼痛急性发作），来源不同（例如，躯体、内脏以及神经病理性疼痛），并且患者有各自的感知和不同的疼痛耐受。

鉴于危重患者存在包括沟通受损、神志改变、机械通气、手术以及使用有创监测、睡眠障碍和制动/非制动状态的特征，其疼痛评估和管理的统一尤其重要。

在本部分中，该指南包括了与成人危重患者疼痛相关的三个可操作的问题和两个描述性问题。

较iPAD的指南增加了以下内容：(一)危险因素: 患者心理、人口学特征（年轻、一个或多个合并症以及手术史）等因素影响静息疼痛；操作疼痛强度、操作类型、潜在的手术或创伤诊断、人口学特征等因素在临床操作时影响疼痛。

(二)疼痛评估：常规疼痛评估是有效疼痛管理的前提。

能够沟通的患者可以自我评估疼痛，数字评定量表（NRS）（0-10分），其有效且简单易行。

【标准·方案·指南】中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（2018版）摘要镇痛和镇静治疗是重症患儿综合治疗的重要组成部分。

2013年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同制定了"儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）"，该共识的推出极大提高了我国儿童重症领域镇痛和镇静治疗技术的发展。

2018年3个学术组织对2013年版共识进行更新修订，旨在进一步规范我国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗技术的实施。

2013年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同制定了"儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）"[1]，该共识的推出极大提高了我国儿童镇痛和镇静治疗技术的发展。

时隔5年镇痛和镇静理念又有了新的发展，新的镇痛、镇静药物也不断推出，基于此，3个学术组织对2013年版镇痛和镇静治疗专家共识进行了更新修订。

此次修订参考文献检索范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库（中国知网、万方医学网、维普中文科技期刊数据库），检索日期从1970年1月1日截至2018年3月31日。

成人的镇痛和镇静已经有较多的临床经验及相关指南作为参考[2,3,4]，但儿科领域并没有太多相似的重症镇痛和镇静指南作为临床诊疗依据，既往共识推荐治疗方案仍缺乏高质量临床证据支持[5,6,7,8,9]，本共识推荐的临床诊疗方案仅适用于儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）的镇痛和镇静，并未包括新生儿重症监护病房的镇痛和镇静，也不能完全替代临床医生的决定。

一、镇痛和镇静是PICU患儿的基本治疗PICU患儿处于强烈的应激环境中，常见原因包括：（1）创伤、手术、缺氧和感染等引发应激反应，频繁的检查和有创性诊疗操作；（2）PICU中的患儿常与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现，噪音和持续照明扰乱饮食、睡眠及生物钟；（3）各种插管和长期卧床；（4）对疾病预后的担心和对死亡的恐惧。

美国ICU成人疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠中断管理指南(PADIS)2018年8月，美国重症医学会(SCCM)发布了ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南(PADIS)，该指南是对2013年SCCM 成人ICU内疼痛、躁动和谵妄管理指南（IPAD）的更新，新版指南针对ICU内成人患者疼痛、躁动／镇静、谵妄、制动以及睡眠中断等内容共提出37条指导建议。

下面，分享镇痛建议：疼痛疼痛评估及标准化的管理，可改善ICU患者的临床实践及结果。

1、影响因素问题：在患者休息或治疗过程中哪些是影响患者疼痛的因素？未分级的意见：在休息的时候主要是受到心理（如焦虑及抑郁）和人口学（如年轻、多个并发疾病及手术史）的影响。

2、疼痛评估问题：哪些是疼痛评估的可靠、有效的工具？未分级的意见：对于清醒可交流患者，建议使用数字量表法（NRS）；对于不能交流患者，建议使用疼痛行为量表（BPS）和重症患者疼痛观察工具（CPOT）。

3、阿片类药物治疗的药理学佐剂在大多数ICU中，阿片类药物仍然是疼痛管理的主要药物。

但它们的副作用，诸如镇静、谵妄、呼吸抑制、肠梗阻及免疫抑制等，都会增加ICU 患者住院时间并影响其预后。

指南小组支持使用多模态的药物疗法作为镇痛的组成部分，以减少阿片类药物和镇静剂的使用，并优化镇痛和康复治疗。

（1）对乙酰氨基酚问题：对乙酰氨基酚是否应该用作阿片类药物的辅助药物（单独使用阿片类药物）治疗重症患者的疼痛？推荐：在疼痛管理中，我们建议使用对乙酰氨基酚作为阿片类药物的辅助剂，以降低危重症患者的疼痛强度和阿片类药物剂量（条件性推荐，证据质量非常低）。

（2）奈福泮问题：奈福泮是否可以作为阿片类药物的辅助剂或替代品（仅针对阿片类药物）用于危重病人的疼痛治疗？推荐：我们推荐使用奈福泮作为阿片类药物的辅助或替代品，以减少阿片类药物的使用及其在治疗危重病患者时的安全问题（条件性推荐，证据质量非常低）。

ICU病人镇痛镇静治疗指南一．指征:疼痛;躁动；焦虑；谵妄；睡眠障碍。

1 镇痛治疗1）阿片类镇痛药治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。

对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。

芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。

但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。

快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。

哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。

所以在ICU不推荐重复使用哌替啶阿片类镇痛药物的使用：对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。

急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。

2）．非阿片类中枢性镇痛药临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10。

治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。

主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗二．镇静治疗：理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。

但目前尚无药物能符合以上所有要求。

目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚1.苯二氮卓类药物ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam)咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。

其作用强度是安定的2~3倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快[32]，适用于治疗急性躁动病人。

2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。

上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。

重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。

因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。

2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。

近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。

鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。