急诊科病历书写基本规范与管理制度

一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历应当使用蓝黑墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

病历书写应使用准确的中文和医学术语。

二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。

表达要明确、客观，不可含糊其辞或者主观判断。

书写过程中浮现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或者外文签名，更不能只签一个姓代替全名。

四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清晰可辨。

出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。

因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。

五、对按照规定需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人或者其委托代理人签署允许书。

患者不具备彻底民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。

一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。

门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。

二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度温和，耐心解答问题。

尽量简化手续，方便病人。

做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。

四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。

门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。

（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。

（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。

（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。

（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。

各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。

2.门诊病案管理(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。

任何人无权携带和扣留病案。

(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。

目录一、首诊医师负责制度二、医师查房制度三、查对制度四、会诊制度五、交接班制度六、术前讨论制度七、死亡病例讨论制度八、重危患者抢救制度九、疑难病例讨论制度十、病历书写基本规范与病历管理制度十一、医疗事故条处理例十二、医疗质量督导检查制度首诊医师负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特殊是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、专科和转院等工作负责到底。

1 、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。

对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

严禁相互推委。

2 、急诊首诊负责制⑴普通急诊病人，参照门诊首诊负责制执行。

⑵重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行普通抢救，并即将通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。

⑶如遇复杂病例，需两科或者更多科室协同抢救时，首诊医师用首先实行必要的抢救，并通知医务部，以便即将调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。

当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

二、首诊医师对就诊病员必须详细问询病史。

对病情复杂“临界病员”，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有艰难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救；如系专科病员，应做好交接班工作，任何人不得以任何借口推委病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。

三、首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整，重点突出，字迹清晰。

准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。

如需留急诊科观察时，要建立观察病历，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。

在观察期间，医护人员要定时巡视病员，作好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或者专业组医师协助诊治。

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，需要留在医院观察一段时间的情况下，医生记录的相关病历。

良好的急诊留观病历管理规范对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

本文将详细介绍急诊留观病历管理的标准格式和要求。

二、标准格式急诊留观病历应包括以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；2. 就诊时间：记录患者来院就诊的具体日期和时间；3. 主诉：患者主诉症状和疾病的描述；4. 现病史：详细描述患者当前病情的发展过程；5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；6. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺、腹部、四肢等部位的检查结果；7. 辅助检查：记录患者所做的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、X光片等；8. 初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步确定的诊断；9. 处理措施：记录对患者采取的治疗措施，包括赋予的药物、治疗方法等；10. 留观记录：详细记录患者在留观期间的病情变化、治疗效果、护理措施等；11. 医师签名：由主治医师签名确认病历的真实性和准确性。

三、要求1. 病历书写应规范、清晰，使用易懂的医学术语，避免使用缩写和含糊不清的表达；2. 病历内容应真实、准确，不得随意编写或者删除重要信息；3. 病历应及时记录，不得迟延时间；4. 病历应具备完整的时间顺序，便于医生和护士查阅；5. 病历书写应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息；6. 病历应具备可读性，避免涂改和擦写。

四、管理措施为了确保急诊留观病历的管理规范，医院应采取以下措施：1. 开展规范的培训：医院应定期组织培训，向医生和护士普及急诊留观病历管理的标准格式和要求，提高他们的书写能力和意识；2. 强化监督检查：医院管理部门应定期对急诊留观病历进行抽查和审核，发现问题及时纠正；3. 建立质控机制：医院应建立质控小组，负责监督和评估急诊留观病历的管理情况，并及时提出改进建议；4. 提供便捷的书写工具：医院应为医生和护士提供便捷的书写工具，如电子病历系统或者规范的纸质病历表格；5. 加强信息安全保护：医院应加强对病历信息的保护，确保患者个人隐私不被泄露。

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。

急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。

本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。

二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。

同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。

2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。

对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。

3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。

包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。

4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。

对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。

同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。

5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。

对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。

6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。

医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。

三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。

2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。

对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。

医院前急救病历的管理规章为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规章。

一、病历管理原则1. 真实性：病历资料应真实反映患者病情、治疗过程和医疗结果。

2. 完整性：病历资料应完整、连续，不得遗漏重要信息。

3. 及时性：病历资料应及时填写、整理和归档，确保信息准确。

4. 保密性：病历资料应严格保密，防止泄露患者隐私。

5. 规范性：病历格式、内容和书写应符合国家和行业标准。

二、病历填写与归档1. 急救病历应由具备资质的医护人员填写，填写内容应准确、清晰、完整。

2. 病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗措施、药物使用、转归等内容。

3. 病历归档应按照国家和医院相关规定，确保病历资料的安全、可追溯。

4. 病历归档应及时，避免因延迟归档导致的资料丢失或损坏。

三、病历质控与审核1. 医院应设立病历质量控制小组，负责对急救病历进行定期质控与审核。

2. 质控审核内容包括病历的完整性、真实性、及时性、保密性等方面。

3. 对不符合规定的病历，质控小组应提出整改意见，并要求相关部门及时整改。

4. 医护人员应按照质控要求，不断完善和提高病历质量。

四、病历查阅与复制1. 病历查阅与复制应遵循相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。

2. 医护人员查阅病历应遵循必要性原则，仅限于临床诊疗和科研需要。

3. 患者及家属有权查阅、复制病历，如需复制，应提交书面申请。

4. 医院应设立病历查阅室，指定专人负责病历查阅与复制工作。

5. 病历查阅与复制过程中，应确保病历资料的安全、保密。

五、病历管理与培训1. 医院应加强对医护人员病历管理知识的培训，提高病历管理水平。

2. 定期组织病历管理培训，普及病历管理法律法规和相关规定。

3. 鼓励医护人员参加病历管理相关学术交流和业务培训。

4. 对病历管理工作中表现突出的个人和部门，给予表彰和奖励。

六、违规处理1. 违反本规章，导致病历资料丢失、损坏或泄露患者隐私的，依法依规追究相关责任人责任。

门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。

2、病历自然项目要逐项填写。

每次诊查均应填写年、月、日。

3、医师应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。

4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。

记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。

5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。

诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。

有意义的检查结果、诊断、休假证明等票,病历中记录清楚。

6、急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。

还应随时记录病情变化、上级医师查房意见或会诊意见。

抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程，包括到场的上级医师及其指示。

7、急诊患者病情好转离院时，一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。

在病历中交待主要的注意事项及"病情变化时随诊"的字样。

8、门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。

9、请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病历上。

被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。

10、门急诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的目的和初步诊断。

11、门急诊患者需要急诊留观时，由医师联系急诊观察室。

建病历，书写留观病历，写明留观的目的及初步诊断。

危重患者门诊医师向急诊医师当面交班。

12、门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。

急诊科病历书写基本规范与管理制度为了保障医疗质量，规范急诊科的病历书写，提高病历管理水平和医疗效率，制定和执行病历书写基本规范与管理制度是非常重要的。

本文将介绍常见的急诊科病历书写规范和管理制度，旨在为临床医师提供参考和借鉴。

一、病历书写规范1. 病历封面急诊科病历的封面应包含病人基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，同时还要注明急诊科的名称和日期。

2. 个人信息每份病历中都需要记录患者的个人信息，包括身高、体重、联系方式等。

这些信息是与该患者的临床特征相关联的关键数据。

3. 主诉和现病史主诉是患者以最简洁、清晰的语言表达出的病症或不适感，临床医师应严格按照患者描述的顺序进行记录。

在记录现病史时，应着重描述患者的症状、持续时间、就诊时间及就诊医院等信息。

4. 既往史和家族史在记录既往史时，应包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等，有些病情需要详细的家族史来支持诊断和治疗。

5. 辅助检查在急诊科病历中，辅助检查是至关重要的一环，尤其是急性疾病和危急重症的诊断和治疗，医师需要详细记录各项检查的结果，如实验室检查、放射学检查等。

6. 诊断与治疗在诊断部分，需要包括初步和最终诊断，同时注明依据的检查结果和临床表现。

治疗部分需要详细列出医师的治疗方案，并注明用药和疗程。

7. 注意事项在病历的最后一部分，应该有专门用来记录医嘱、注意事项和随访等内容。

二、病历管理制度1. 病历的存储急诊科病历应当统一存放，防止遗失或混乱。

医疗机构可以采用电子病历系统存储病历，并加密进行备份，以确保信息的安全和完整。

在纸质病历存储时，要求设置病历存放室，并严格限制查阅人员。

2. 病历的保密病历是患者的个人隐私，医务人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意，严禁将病历内容泄露给任何非医疗工作人员。

3. 病历的归档急诊科病历应及时归档，按照规定的时间周期进行整理和归类。

归档之前，要进行核对确认，确保记录的准确性和完整性。

4. 病历的备份为了防止病历的意外丢失，医疗机构应设立规范的备份制度，定期对病历数据进行备份，确保重要信息的安全。

一、总则为规范急诊病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及国家相关法律法规，特制定本制度。

二、急诊病历的书写与保管1. 急诊病历的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，格式、内容和时限应符合国家病历书写规范。

2. 急诊病历由急诊科负责书写与管理，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理记录等。

3. 急诊病历应有连续的页码，由患者自行保管。

急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

4. 急诊病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

5. 急诊病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

6. 急诊病历的借阅应符合以下规定：（1）除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅急诊病历。

（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

（3）借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

（4）借阅者应爱护病历，确保病历的完整性和保密性。

三、急诊病历的保存与归档1. 急诊病历的保存期限自患者就诊之日起不少于15年。

2. 急诊病历的归档由病案室负责，归档时需核对病历内容，确保病历完整、准确。

3. 急诊病历的保存应满足以下要求：（1）病历存放环境应干燥、通风、防潮、防尘、防虫蛀。

（2）病历的存放应有序，便于查阅。

（3）病历的保管应实行专人负责，确保病历安全。

四、急诊病历的质控与反馈1. 医院应建立急诊病历质量检查、评估与反馈机制，定期对急诊病历进行质量检查。

2. 对检查中发现的问题，应及时反馈给相关医务人员，并督促整改。

3. 对病历书写不规范、内容不完整、记录不准确等问题，应严肃处理，确保病历质量。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。

急诊科抢救病历管理制度一、制定目的急诊科是医院的重要科室之一，承担着患者的急诊、抢救和紧急救治任务。

为了规范急诊科抢救病历的管理，确保抢救病历的及时完整、准确有效，保障医疗质量和安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于急诊科所有医务人员，包括急诊医生、护士、实习医生等。

三、抢救病历的创建和记录1.对于有需要抢救的患者，急诊科医务人员应该及时创建抢救病历，记录患者的基本信息、病情、抢救过程、用药和治疗效果等内容。

2.抢救病历应使用规范的纸质病历本，每位医务人员需正确填写个人信息、日期和病历编号，确保信息真实可靠。

3.记录抢救病历时，应注意补充完整患者的病史、体格检查、抢救方法和措施、关键时间点等重要内容。

4.病历记录应遵守病历书写规范，字迹应清晰可辨，内容应详细完整，无涂改或划掉现象。

四、抢救病历的审查和签名1.抢救病历应由主诊医生或急诊科主管医生进行审查，确保病历的真实性、准确性、完整性。

2.审查完成后，主诊医生或急诊科主管医生应进行签字和盖章确认，以示审查通过。

3.如有需要，医务人员应尽快完善病历内容，限时补充并及时提醒主诊医生或急诊科主管医生进行再次审核。

4.对于当班医务人员离岗未能签字的情况，需由下一个班次负责医务人员进行签字确认。

五、抢救病历的保管和归档1.抢救病历应按照医院规定的时间要求进行归档。

2.归档后的抢救病历应妥善保管，确保病例的完整性和安全性。

3.所有抢救病历应按照医院的规定进行查房整理，并保留合适的时间长度。

4.对于保存时间超出规定期限的抢救病历，应按照文件管理制度进行销毁。

六、抢救病历的查询和使用1.对于需要查询抢救病历的医务人员，在合理的范围内提供相关病历查询权限。

2.查询时需保证查询目的合法合规，不得滥用病历信息。

3.查询抢救病历时，应按照病历号、患者姓名、科室等关键信息进行查询，确保查询结果准确。

4.对于查询到的抢救病历，医务人员应妥善使用，严禁私自复印、泄露患者隐私。