病理生理学-第十四章-肾功能不全-本科
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病理生理学ppt课件-第十四章--肾功能不全
第一节 肾功能不全的基本发病环节
（四）1, 25-二羟维生素D3
1, 25-二羟维生素D3（1, 25-(OH)2-D3）是维生素D3的活 化形式，在肝细胞微粒体中经25-羟化酶系统在C-25中 羟化而生成25-(OH)-D3, 然后25-(OH)-D3在肾脏近曲小 管上皮细胞线粒体中，经1-α羟化酶系进一步羟化生成1, 25-(OH)2-D3。
当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就 会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积， 水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的 改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理 变化，这一病理过程被称为肾功能不全(renal insufficiency)。
➢ 根据发病的缓急和病程的长短，肾功能不全可分 为急性和慢性两种。
肾脏滤过功能以肾小球滤过率（GFR）来衡量，正常约 为125ml/min。 GFR除受肾血流量影响外，肾小球有效滤过压、肾小球 滤过膜的面积和滤过膜通透性等因素的改变也会导致肾 小球滤过功能障碍，引起肾功能异常。
第一节 肾功能不全的基本发病环节
（一）肾小球有效滤过压降低
➢ 肾小球有效滤过压＝肾小球毛细血管血压－（肾小球 囊内压＋血浆胶体渗透压）。
第二节 急性肾功能衰竭
2．肾脏本身疾患
肾小球、肾间质、肾血管的病变，例如，急性肾小球肾 炎、狼疮性肾炎、肾孟肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉 血栓形成或栓塞等，均可引起急性弥漫性肾实质损害， 导致急性肾功能衰竭。
第二节 急性肾功能衰竭
（三）肾后性急性肾功能衰竭
➢ 指下尿路（肾盏至尿道口）任何部位急性梗阻引起的 急性肾功能衰竭。
➢ 在大量失血、脱水等原因引起休克时，由于全身平均 动脉压急剧下降，而肾小球毛细血管血压也随之下降 ，故肾小球有效滤过压降低，GFR减少。
病理生理学丨肾功能不全
病理生理学丨肾功能不全概念：各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。
肾功能不全的原因：肾脏疾病（原发性）；肾外疾病（继发性）一、肾功能不全的基本发病环节（一）肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能以肾小球滤过率（GFR）来衡量，正常约为125ml/min。
肾血流量的减少、肾小球有效滤过压的降低、肾小球滤过面积的减少以及肾小球滤过膜通透性的改变都可能导致肾小球滤过率下降。
（二）肾小管功能障碍各段肾小管功能不同，所以功能障碍时表现各异。
近曲小管功能障碍--重吸收功能受损—肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留和肾小管性酸中毒。
另外对酚红、对氨马尿酸、青霉素等排泄减少。
髓袢功能障碍—原尿浓缩条件受损—多尿、低渗或等渗尿。
远曲小管—钠、钾代谢障碍和酸碱平衡失调。
集合管功能障碍—肾性尿崩症。
（三）肾脏内分泌功能障碍RAAS参与调节循环血量、血压和水、钠代谢。
某些肾脏疾病可导致RAAS活性增强，形成肾性高血压。
EPO分泌障碍—肾性贫血1，25-二羟维生素D3：促进肠道吸收钙、磷；促进骨骼钙磷代谢。
肾实质损害后，其生成减少，可发生用维生素D治疗无效的低钙血症，并诱发肾性骨营养不良。
激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（KKPGS）：慢性肾衰时，KKPGS活性下降，引起肾性高血压的因素之一。
甲状旁腺激素和胃泌素—在肾脏灭活。
慢性肾衰时，易发生肾性骨营养不良和消化性溃疡。
二、急性肾功能衰竭概念：各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。
临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。
分两类：少尿型ARF和非少尿型。
GFR降低是急性肾衰的中心环节。
（一）急性肾衰的分类和原因病因学分类：肾前性（肾灌注不足）：见于休克早期；肾小管功能尚正常，肾脏并未发生器质性病变，故又称功能性急性肾功能衰竭。
肾性（肾实质损伤）：临床上以肾缺血和肾毒物引起的急性肾小管坏死最常见；肾后性（原尿排出障碍）：常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大、前列腺癌等引起的尿路梗阻。
病理生理学——肾功能不全
尿路梗阻、肾小管 阻塞、肾间质水肿
2.肾小球滤过膜通透性增加
肾小球囊腔 基底膜 毛细血管腔
（二）肾小管的功能障碍
重吸收
Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3－ 分泌K+、H+、有机酸
尿液浓缩稀释
1.近曲小管功能障碍
重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐
排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂
一、病因
（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎(50-60%)
慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤
（二）全身性疾病 糖尿病
高血压 系统性红斑狼疮
二、慢性肾衰的发展过程
临
床
尿毒症
表
现
肾功能衰竭
肾功能不全
无症状期
肾储备功能降低
25 30 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的%
(一)代偿期 (二)失代偿期 肾功能不全期 肾功能衰竭期
肾性高血压。
5.甲状旁腺激素和胃泌素增加
肾性骨营养不良、消化性溃疡。
第二节 急性肾功能衰竭
Acute Renal Failure ，ARF
急性肾功能衰竭定义
各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急 剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的 病理过程,临床表现有水中毒、氮质血症、 高钾血症和代谢性酸中毒。
中心发病环节： GFR急剧减少
肾小管阻塞及原尿回漏示意图
(三)肾细胞损伤及其机制
1.受损细胞的种类及其特征 2.细胞损伤的机制 3.细胞增生与修复机制
1.受损细胞的种类及其特征
（1）肾小管细胞 小管破裂性损伤
坏死性损伤 肾毒性损伤
凋亡性损伤：发生在远端小管，表现为 微绒毛消失，细胞核染色 质边集，核断裂，出现凋 亡小体。
2.肾小球滤过膜通透性增加
肾小球囊腔 基底膜 毛细血管腔
（二）肾小管的功能障碍
重吸收
Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3－ 分泌K+、H+、有机酸
尿液浓缩稀释
1.近曲小管功能障碍
重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐
排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂
一、病因
（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎(50-60%)
慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤
（二）全身性疾病 糖尿病
高血压 系统性红斑狼疮
二、慢性肾衰的发展过程
临
床
尿毒症
表
现
肾功能衰竭
肾功能不全
无症状期
肾储备功能降低
25 30 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的%
(一)代偿期 (二)失代偿期 肾功能不全期 肾功能衰竭期
肾性高血压。
5.甲状旁腺激素和胃泌素增加
肾性骨营养不良、消化性溃疡。
第二节 急性肾功能衰竭
Acute Renal Failure ，ARF
急性肾功能衰竭定义
各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急 剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的 病理过程,临床表现有水中毒、氮质血症、 高钾血症和代谢性酸中毒。
中心发病环节： GFR急剧减少
肾小管阻塞及原尿回漏示意图
(三)肾细胞损伤及其机制
1.受损细胞的种类及其特征 2.细胞损伤的机制 3.细胞增生与修复机制
1.受损细胞的种类及其特征
（1）肾小管细胞 小管破裂性损伤
坏死性损伤 肾毒性损伤
凋亡性损伤：发生在远端小管，表现为 微绒毛消失，细胞核染色 质边集，核断裂，出现凋 亡小体。
病理生理学 肾功能不全(思维导图)
2、酸中毒干扰维生素D3活化
3、酸中毒干扰肠钙吸收
身体铝蓄积
钠水潴留（主要）
肾性高血压
肾素分泌过多
肾脏降压物质分泌减少
出血倾向（主要是因为血小板功能障碍）
1、血小板第三因子减少2、血小板黏附聚集功能减弱
EPO（促红素）减少【主要原因】
肾性贫血
体内蓄积毒性物质（甲基胍）抑制造血 毒性物质抑制血小板出血 毒性物质导致红细胞破坏增加 肾毒物导致肠道吸收能力降低
2、血磷升高导致肠道硫酸盐增加抑制钙吸收
3、肾毒物损伤肠道
4、肾衰导致活化维生素D3减少
代酸
机制： 1、肾小管泌铵减少导致排氢障碍
2、GFR降低导致固定酸蓄积
3、肾小管重吸收碳酸氢根减少
继发性甲状旁腺亢进（PTH溶骨作用）
肾性骨营养不良（肾性骨病）
维生素D3活化障碍
酸中毒
1、酸中毒促进机体溶骨作用
水电解质酸碱平衡紊乱
钾代谢障碍
晚期钠水潴留
早期低钾
机制 1、厌食摄入钾不足
2、呕吐腹泻失钾
3、长期利尿剂排钾
晚期高钾
机制： 1、尿量减少，排钾减少
2、长期保钾利尿剂
3、酸中毒
4、溶血
5、感染
6、含钾药物、饮食
临床表现
镁代谢障碍 钙磷代谢障碍
晚期高镁血症 高磷血症
低钙血症
机制： 1、维持血钙血磷乘积不变，高磷血症必低钙
肾小球球旁细胞分泌
肾素分泌过多
功能：扩血管作用，促进前列腺素释放
皮质近曲小管
肾激肽释放酶-激肽系 统功能障碍
作用于平滑肌扩血管；抑制儿茶酚胺释放；抑制抗利尿激素作用
肾髓质间质细胞及集合管 上皮细胞
3、酸中毒干扰肠钙吸收
身体铝蓄积
钠水潴留（主要）
肾性高血压
肾素分泌过多
肾脏降压物质分泌减少
出血倾向（主要是因为血小板功能障碍）
1、血小板第三因子减少2、血小板黏附聚集功能减弱
EPO（促红素）减少【主要原因】
肾性贫血
体内蓄积毒性物质（甲基胍）抑制造血 毒性物质抑制血小板出血 毒性物质导致红细胞破坏增加 肾毒物导致肠道吸收能力降低
2、血磷升高导致肠道硫酸盐增加抑制钙吸收
3、肾毒物损伤肠道
4、肾衰导致活化维生素D3减少
代酸
机制： 1、肾小管泌铵减少导致排氢障碍
2、GFR降低导致固定酸蓄积
3、肾小管重吸收碳酸氢根减少
继发性甲状旁腺亢进（PTH溶骨作用）
肾性骨营养不良（肾性骨病）
维生素D3活化障碍
酸中毒
1、酸中毒促进机体溶骨作用
水电解质酸碱平衡紊乱
钾代谢障碍
晚期钠水潴留
早期低钾
机制 1、厌食摄入钾不足
2、呕吐腹泻失钾
3、长期利尿剂排钾
晚期高钾
机制： 1、尿量减少，排钾减少
2、长期保钾利尿剂
3、酸中毒
4、溶血
5、感染
6、含钾药物、饮食
临床表现
镁代谢障碍 钙磷代谢障碍
晚期高镁血症 高磷血症
低钙血症
机制： 1、维持血钙血磷乘积不变，高磷血症必低钙
肾小球球旁细胞分泌
肾素分泌过多
功能：扩血管作用，促进前列腺素释放
皮质近曲小管
肾激肽释放酶-激肽系 统功能障碍
作用于平滑肌扩血管；抑制儿茶酚胺释放；抑制抗利尿激素作用
肾髓质间质细胞及集合管 上皮细胞
病理生理学——肾功能不全
2. 促红细胞生成素 (EPO)↓ ---- 肾性贫血 3. 1，25-二羟维生素D3 (1, 25-(OH)2VD3) ↓
---- 低钙血症、肾性骨营养不良 4. 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 (KKPGS) ↓
---- 肾性高血压 5. 甲状旁腺激素 (PTH) ↑ 和胃泌素 ↑
---- 肾性骨营养不良、消化道溃疡
少尿期 多尿期
尿量400 ～3000 ml/d 肾血流量和肾小球滤过率恢复 肾小管的浓缩功能仍低下
肾间质水肿消退、肾小管内管型被冲走 渗透性利尿
恢复期
肾小管上皮修复，肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要几个月以上的时间
非少尿型ARF
概念： 尿量 > 400ml/d 的ARF
特点： 无少尿，但有进行性氮质血症 尿比重低而固定，尿钠含量也低
3、肾后性（阻塞性） ARF
尿路阻塞（结石、输尿管受压） 膀胱出口阻塞（前列腺肥大、前列腺癌、尿道阻塞）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
致病因素 急性肾小管坏死(ATN) 肾小球损伤 肾间质疾患
肾实质损害 GFR↓
肾性(器质性)AFR
肾前性（功能性）ARF 时间过久
肾性（器质性） ARF
时间过久 肾后性（阻塞性） ARF
两种ARF少尿期尿液变化比较
致病因素
有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性AFR
2、肾性（器质性） ARF
（1）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）:
持续肾缺血 肾毒物：重金属（汞、铅等）、
氨基甙类抗生素（庆大霉素、卡那霉素等）、 有机化合物（四氯化碳、甲醇等）、 造影剂、磺胺、蛇毒、生鱼胆、肌红蛋白等。 体液因素异常：严重的低钾血症、高钙血症等 （2）肾脏本身疾患： 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎等。
---- 低钙血症、肾性骨营养不良 4. 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 (KKPGS) ↓
---- 肾性高血压 5. 甲状旁腺激素 (PTH) ↑ 和胃泌素 ↑
---- 肾性骨营养不良、消化道溃疡
少尿期 多尿期
尿量400 ～3000 ml/d 肾血流量和肾小球滤过率恢复 肾小管的浓缩功能仍低下
肾间质水肿消退、肾小管内管型被冲走 渗透性利尿
恢复期
肾小管上皮修复，肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要几个月以上的时间
非少尿型ARF
概念： 尿量 > 400ml/d 的ARF
特点： 无少尿，但有进行性氮质血症 尿比重低而固定，尿钠含量也低
3、肾后性（阻塞性） ARF
尿路阻塞（结石、输尿管受压） 膀胱出口阻塞（前列腺肥大、前列腺癌、尿道阻塞）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
致病因素 急性肾小管坏死(ATN) 肾小球损伤 肾间质疾患
肾实质损害 GFR↓
肾性(器质性)AFR
肾前性（功能性）ARF 时间过久
肾性（器质性） ARF
时间过久 肾后性（阻塞性） ARF
两种ARF少尿期尿液变化比较
致病因素
有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性AFR
2、肾性（器质性） ARF
（1）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）:
持续肾缺血 肾毒物：重金属（汞、铅等）、
氨基甙类抗生素（庆大霉素、卡那霉素等）、 有机化合物（四氯化碳、甲醇等）、 造影剂、磺胺、蛇毒、生鱼胆、肌红蛋白等。 体液因素异常：严重的低钾血症、高钙血症等 （2）肾脏本身疾患： 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎等。
肾功能不全(病理学与病理生理学课件)
肾小球肥厚、纤维化 和硬化
3．矫枉失衡学说
机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失
衡，从而加重内环境的紊乱。
GFR↓
血磷正常
排磷↓
尿磷↑ 重吸收磷↓
低钙血症 PTH分泌↑
矫枉
血磷↑ 溶骨↑ 骨质脱钙
骨 磷 释 放
失衡
三、慢性肾衰竭时机体的功能和代谢变化
（一）尿的变化 1.多尿 机制：①健存肾单位代偿；②渗透性利尿；③尿 浓缩功能降低。 2.夜尿 3.少尿或无尿 4.尿渗透压 早期：低渗尿（低比重尿）；晚期：等渗尿 5.尿成分 蛋白尿、血尿、脓尿等。
(二)多尿期 每天尿量超过400ml/d以上时即进入多尿期，病情趋于好转。 机制： ①肾血流量和肾小球滤过功能恢复 ②肾间质水肿消退，肾小管阻塞被解除 ③新生肾小管上皮浓缩功能未恢复
④少尿期蓄积的大量尿素排出，渗透性利尿
(三)恢复期
①肾小管上皮修复，肾功能恢复，肾小管浓缩功能恢复最慢。 ②机体内环境基本恢复稳定 ③肾功能恢复需要半年到一年时间。
药物结晶等
脱落细胞及碎片
形成管型
管腔沉积
原尿排出受阻 少尿
肾小管因素 2.原尿返漏
肾中毒 持续肾缺血
急性肾小管坏死 伴基底膜断裂
原尿反流至 肾间质
少尿
间质水肿
压迫肾小管 加重肾小管阻塞
压迫管周Cap. 肾小管供血↓
三、急性肾衰竭时机体的功能和代谢变化
少尿期
少尿型ARF
（二）水代谢障碍 ①多尿→ 脱水；②少尿→水潴留
（三）电解质代谢障碍 1.钠代谢障碍 尿钠增高 2.钾代谢障碍 ①多尿→ 低钾；②少尿→高钾 3.钙、磷、镁代谢障碍
（四）代谢性酸中毒 （五）氮质血症
3．矫枉失衡学说
机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失
衡，从而加重内环境的紊乱。
GFR↓
血磷正常
排磷↓
尿磷↑ 重吸收磷↓
低钙血症 PTH分泌↑
矫枉
血磷↑ 溶骨↑ 骨质脱钙
骨 磷 释 放
失衡
三、慢性肾衰竭时机体的功能和代谢变化
（一）尿的变化 1.多尿 机制：①健存肾单位代偿；②渗透性利尿；③尿 浓缩功能降低。 2.夜尿 3.少尿或无尿 4.尿渗透压 早期：低渗尿（低比重尿）；晚期：等渗尿 5.尿成分 蛋白尿、血尿、脓尿等。
(二)多尿期 每天尿量超过400ml/d以上时即进入多尿期，病情趋于好转。 机制： ①肾血流量和肾小球滤过功能恢复 ②肾间质水肿消退，肾小管阻塞被解除 ③新生肾小管上皮浓缩功能未恢复
④少尿期蓄积的大量尿素排出，渗透性利尿
(三)恢复期
①肾小管上皮修复，肾功能恢复，肾小管浓缩功能恢复最慢。 ②机体内环境基本恢复稳定 ③肾功能恢复需要半年到一年时间。
药物结晶等
脱落细胞及碎片
形成管型
管腔沉积
原尿排出受阻 少尿
肾小管因素 2.原尿返漏
肾中毒 持续肾缺血
急性肾小管坏死 伴基底膜断裂
原尿反流至 肾间质
少尿
间质水肿
压迫肾小管 加重肾小管阻塞
压迫管周Cap. 肾小管供血↓
三、急性肾衰竭时机体的功能和代谢变化
少尿期
少尿型ARF
（二）水代谢障碍 ①多尿→ 脱水；②少尿→水潴留
（三）电解质代谢障碍 1.钠代谢障碍 尿钠增高 2.钾代谢障碍 ①多尿→ 低钾；②少尿→高钾 3.钙、磷、镁代谢障碍
（四）代谢性酸中毒 （五）氮质血症
病理生理学肾功能不全重点知识点总结
病理生理学肾功能不全重点知识点总结第一篇：病理生理学肾功能不全重点知识点总结肾功能不全第一节肾功能不全：当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程叫做肾功能不全。
1.根据病因与发病的急缓，可分为急性和慢性两种。
无论是哪种发展到严重阶段，均以尿毒症而告终。
第二节急性肾功能衰竭（ARF）：是指各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床生主要表现为氮质血症、水中毒、高钾血症和代谢性酸中毒。
1.急性肾功能衰竭的中心发病环节：肾小球滤过率（GFR）急剧减少。
肾小球滤过率是衡量肾脏滤过功能的重要指标,GFR 降低主要与以下因素有关:（1）肾血流量减少:动脉血压波动于80~ 180mmHg 范围内时,肾脏可通过自身调节保持肾血流量和GFR 相对恒定。
但当休克、心力衰竭等使动脉压降到80mmHg 以下或肾血管收缩时，可使肾血流量显著减少,GFR 随之降低。
(2)肾小球有效滤过压降低:肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(囊内压+血浆胶体渗透压)。
大量失血和严重脱水等引起全身动脉压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降;尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿压迫肾小管时,肾小球囊内压升高，导致肾小球有效滤过压降低。
血浆胶体渗透压作用不大,因为其降低会引起组织液生成增多，循环血量减少，进而通过肾素-血管紧张素系统引起肾小球人球小动脉收缩，结果肾小球毛细血管血压亦下降。
(3)肾小球滤过面积减少:肾脏储备功能较强,切除一侧肾脏使肾小球滤过面积减少50%，健侧肾脏往往可代偿其功能。
但是，肾单位大量破坏时，肾小球滤过面积极度减少,GFR 降低,出现肾功能不全。
一、分类：多数患者伴有少尿（成人每日尿量〈400ml）或无尿（成人每日尿量〈100ml），即少尿型ARF。
少数患者尿量并不减少，但肾脏排泄功能障碍，氮质血症明显，称为非少尿型ARF。
病理生理学：肾功能不全
肾小管上皮细胞坏死 基底膜断裂
原尿反流至 肾间质 间质水肿 压迫肾小管 囊内压↑
（原尿回漏）
少尿
压迫管周Cap 肾小管血供↓ 加重肾小管缺血坏死
GFR ↓
√ √
√
ATN
近曲小管重吸收 NaCl↓ 远曲小管NaCl ↑
球-管反馈 （+）
入球小动脉收缩
GFR↓
二、ARF的发病机制 关 键 是 GFR ￬
√ √
基本发病环节
1 2 3
肾小球 功能障碍
肾小管 肾脏内分泌 功能障碍 功能障碍
急性肾功能衰竭
(Acute renal failure，ARF)
ARF概念：
各种原因
GFR↓
双肾泌尿功能短期内急剧下降 内环境严重紊乱 水、电解质、 酸碱平衡紊乱
代谢废物蓄积
急性肾功能衰竭
防治
发病机制 临床表现
肾小管阻塞
Injured tubular cells Obstruction from debris and necrotic cells
肾缺血、肾中毒 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片
溶血、挤压综合征
药物结晶等 管腔沉积
Hb、Mb
肾小管阻塞 管腔内压升高 GFR↓
原尿排出受阻 少尿
肾缺血 肾毒物
外源性毒物 内源性毒物
②肾中毒
大鼠肾缺血1h可见少 量细胞凋亡
大鼠肾缺血1h再灌注 1h可见大量细胞凋亡
1.急性肾小管坏死（ATN）
①肾脏缺血和再灌注损伤
功能性肾衰 → 器质性肾衰
外源性毒物 内源性毒物
重金属、抗生素、 肿 瘤化疗药物、免疫抑制 剂、造影剂、有机化合 物、生物毒素等
②肾中毒
病理生理学——肾功能不全ppt课件
[来源] 食物
肝
皮肤合成
VD
25-羟化酶
无活性
25 -（OH）D3 肾 1α-羟化酶 1，25-（OH）2D3
高活性
[作用]
① ②
促近肠道吸收钙磷 促进骨骼钙化
肾性佝偻病 肾性骨营养不良
肾功能↓→ 低血钙→
4、前列腺素
[来源]
肾髓质乳头间质细胞分泌
① 抑制近曲小管重吸收钠 ② 降低集合管对ADH的反应
ACE
AngⅡ AngⅢ
Ang1-7
血管紧张素酶A
2、促红细胞生成素
[来源] [作用]
近球细胞、肾小球毛细血管丛、 肾皮质和肾髓质
① ② ③ ④ 促使骨髓干细胞分化为原红细胞 促血红蛋白合成 促网织红细胞入血 促使红细胞成熟
缺氧→腺苷酸环化酶→cAMP→蛋白激酶→EPO 肾功能↓→肾性贫血
3、 1，25-（OH）2D3
肾实质器质性损害
双侧肾动脉栓塞
肾前性肾衰发展而来 重金属类——汞、砷、铅 有机化合物——四氯化碳、氯仿 生物毒素——蛇毒、蕈毒、肌红蛋白 Hb 药物——庆大霉素、卡那霉素
③ 体液因素异常 严重低钾、高钙、高胆红素
⑵ 急性肾实质性疾病
急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、 急性肾盂肾炎
结节性动脉炎
特点：有肾实质损害—— 器质性肾衰 治疗时严格限制液体入量
病理生理学— —肾功能不全
第一节、概
述
排泄代谢产物、毒物 泌 尿 肾 （主要） 调节水、电、酸碱平衡 功 能 分泌：肾素 PG 促红细胞生成素 内分泌 1，25（OH）2 D3 内环境稳定
血压 造血 钙磷
灭活：胃泌素、甲状旁腺素
一 、概念
当各种原因引起肾功能障碍时，体内代 谢产物堆积，出现水、电解质和酸碱平衡失 调，并伴有内分泌功能障碍的病理过程，称 为肾功能不全。其晚期为肾功能衰竭 表现 尿质、尿量的改变，内环境紊乱，高血压、 水肿、贫血、骨营养不良等
肝
皮肤合成
VD
25-羟化酶
无活性
25 -（OH）D3 肾 1α-羟化酶 1，25-（OH）2D3
高活性
[作用]
① ②
促近肠道吸收钙磷 促进骨骼钙化
肾性佝偻病 肾性骨营养不良
肾功能↓→ 低血钙→
4、前列腺素
[来源]
肾髓质乳头间质细胞分泌
① 抑制近曲小管重吸收钠 ② 降低集合管对ADH的反应
ACE
AngⅡ AngⅢ
Ang1-7
血管紧张素酶A
2、促红细胞生成素
[来源] [作用]
近球细胞、肾小球毛细血管丛、 肾皮质和肾髓质
① ② ③ ④ 促使骨髓干细胞分化为原红细胞 促血红蛋白合成 促网织红细胞入血 促使红细胞成熟
缺氧→腺苷酸环化酶→cAMP→蛋白激酶→EPO 肾功能↓→肾性贫血
3、 1，25-（OH）2D3
肾实质器质性损害
双侧肾动脉栓塞
肾前性肾衰发展而来 重金属类——汞、砷、铅 有机化合物——四氯化碳、氯仿 生物毒素——蛇毒、蕈毒、肌红蛋白 Hb 药物——庆大霉素、卡那霉素
③ 体液因素异常 严重低钾、高钙、高胆红素
⑵ 急性肾实质性疾病
急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、 急性肾盂肾炎
结节性动脉炎
特点：有肾实质损害—— 器质性肾衰 治疗时严格限制液体入量
病理生理学— —肾功能不全
第一节、概
述
排泄代谢产物、毒物 泌 尿 肾 （主要） 调节水、电、酸碱平衡 功 能 分泌：肾素 PG 促红细胞生成素 内分泌 1，25（OH）2 D3 内环境稳定
血压 造血 钙磷
灭活：胃泌素、甲状旁腺素
一 、概念
当各种原因引起肾功能障碍时，体内代 谢产物堆积，出现水、电解质和酸碱平衡失 调，并伴有内分泌功能障碍的病理过程，称 为肾功能不全。其晚期为肾功能衰竭 表现 尿质、尿量的改变，内环境紊乱，高血压、 水肿、贫血、骨营养不良等
病理生理学 肾功能不全
三、少尿型ARF的临床过程与功能代谢变化
少尿期
（7~14天）
多尿期
尿的改变 氮质血症 水中毒 高血钾 代谢性酸中毒
少尿或无尿（<400/100） 尿渗透压和尿相对密度↓
尿四钠↑高一低
血尿、蛋白尿、管型尿
恢复期
三、少尿型ARF的功能代谢变化
少尿期
（7~14天）
多尿期
尿的改变 氮质血症 水中毒
血中尿素、肌酐、尿酸等非 蛋白含氮物质（NPN）含量 增加（排出↓，蛋白分解↑）
1.概念：进行性氮质血症或伴其它内环境紊乱，但尿量在 发病初期正常或略有增加（持续在400ml以上，甚至可 达1 000ml～2 000ml ）。
2.表现：
GFR↓，肾小管浓缩功能↓↓→尿量不减少，尿钠较少尿 型低（仍高于正常），尿管型少、尿相对密度↓，高钾 血症少见。 3.机制： 髓袢对NaCl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。
◆肾前性 Prerenal ARF
（功能性急性肾衰）
肾灌流量急剧下降
◆肾性 Intrarenal ARF
（器质性肾功能衰竭）
肾实质性疾病
◆肾后性 Postrenal ARF
（阻塞性肾衰）
肾以下（从肾盏到尿路口） 尿路梗阻
Prerenal ARF
血容量↓ 心输出量↓ 血管床容积↑
交感-肾上腺髓质系统↑ RAS↑ 肝肾综合征
GFR↓→肾排酸功能降低 泌H+和NH3 ↓ →NaHCO3 ↓ 体内固定酸生成增多
恢复期
心肌收缩性 ↓ 血管对CA反应性↓ CNS功能障碍
三、少尿型ARF的功能代谢变化
少尿期
（7~14天）
多尿期
（约2周）
恢复期
尿量进行性增多（3 000～5 000ml/d） ① 肾血流量和GFR恢复 ② 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 ③ 肾小管的浓缩功能仍低下 ④ 尿素的渗透性利尿
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<1
<1.015 <350 >40肾小管重吸收 <10 :1
(++) 管型、细胞碎片 效果不明显
>1
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二、发病机制 关键环节：GFR↓
有效滤过压= 毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）
2021/2/6
15
（一）肾血流动力学异常 1. 肾血流量急剧减少
（1）肾灌注压降低
肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 10.7Kp（80mmHg）为界限
性肾小管坏死
2021/2/6
20
2.肾内血流重分布 （1）肾皮质缺血
（2）肾髓质充血
2021/2/6
21
2021/2/6
22
（二）肾小管损伤 1. 形态学变化
①肾小管上皮细胞呈斑片状脱落， 上皮 细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；
②远端小管腔内有大量管型形成
2021/2/6
23
特点
小管缺血损伤
12
2021/2/6
13
肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较
指标
肾前性（功能性） 肾性（器质性）
尿比重 尿渗透压mOsm/L 尿钠含量mmol/L 尿/血肌酐比值 尿蛋白 尿沉渣镜检 甘露醇利尿（提高血浆渗
透压）
滤过钠排泄指数
>1.020 >500 <20RAAS >40:1 (-)或微量 基本正常 效果明显
胰岛素
2
肾功能不全 (renal insufficiency)
各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍,使 代谢终产物和毒性物质不能排出体外， 以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱， 并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。
肾功能衰竭 (renal failure)
2021/2/6
3
分类
急性肾功能不全 慢性肾功能不全
2021/2/6
6
一、病因与分类 （pathogenesis and classification ）
acute prerenal insufficiency
acute intrarenal insufficiency acute postrenal insufficiency
2021/2/6
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（一）肾前性ARI （循环衰竭）
2021/2/6
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③内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡 ④前列腺素↓（prostaglandins, PGs）PGE2
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（3）肾血管阻塞
①肾血管内皮细胞肿胀 ATP不足，钠泵失活 再灌注氧自由基损伤
②血管内微血栓形成
多见于败血症、休克和严重烧伤等引起的急
2021/2/6
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（二）肾后性ARI （尿路阻塞）
指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗 阻所引起的ARI。
病因:泌尿道周围肿物压迫,结石 ;前列 腺病变。
特点：膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。
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（三）肾性ARI
由于肾脏器质性病变所引起的ARI （急性 肾实质损伤） 。
（2）肾中毒 外源性毒物
金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免 疫抑制剂、造影剂、 有机化合物、细菌
毒素、蛇毒
内源性毒物
肌红蛋白 血红蛋白
尿酸
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特点: 尿比重低,渗透压低 尿钠浓度高ATN 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。
2021/2/6
由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。
病 因 :shock; bleeding; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection;
特点：尿少,比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高﹥40
尿蛋白（—） 尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果 显著。
坏死、脱落 基底膜被破坏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肾毒性损伤
大片状坏死 基底膜完整
肾小管各段均可 近曲小管为主，
部 位 受累，并非所有 可累及所有肾单
肾单位都有
位
病 因 持续性肾缺血
肾中毒为主
2021/2/6
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小管细胞受损机制
①ATP产生减少 原因:缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍. 影响：肾小管主动重吸收功能 Na+-K+ ATP酶活性,细胞水肿 Ca2+- ATP酶活性,细胞内Ca2+
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（2）肾血管收缩
原因: ①儿茶酚胺（catecholamine, CA） ②肾素─血管紧张素系统（renin-
angiotensin system, RAS）激活
肾缺血,灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素; 缺血、中毒→肾小管受损→原尿中Na+的重吸收障碍 →致密斑Na+浓度↑→分泌肾素； 从而激活RAS使ATⅡ↑→入球动脉收缩→GFR↓
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25
②Na+-K+ ATP酶活性降低 原因:ATP的生成减少
肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响 影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿,
妨碍细胞的代谢与功能
2021/2/6
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③自由基 (free radical)的产生增多与清除减 少 ④GSH减少
GSH的作用:清除自由基; 维持膜的正常功能; 减 少时,磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。 ⑤磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加;GSH减少
尿毒症
2021/2/6
4
第一节 急性肾功能不全
（acute renal insufficiency, ARI）
2021/2/6
5
Definition:
急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾 脏在短期内泌尿功能急剧降低,导致机体内环 境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾 小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成 分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸 中毒等。
病因： 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病
2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)
ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的 一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80％左右，狭 义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死 。
2021/2/6
10
ATN的病因
（1）肾脏缺血和再灌注损伤
第十四章 肾功能不全 Renal Insufficiency
2021/2/6
1
概述
(introduction)
泌
排泄代谢产物 保持内环境恒定
肾 尿 排酸保碱
脏
促红细胞生成素
生
1,25-二羟D3
理 功 能
内 分
分泌内分泌激素
前列腺素 肾素
泌
调节正常功能代谢
功 灭活内分泌激素
能
促胃液素
甲状旁腺素
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<1.015 <350 >40肾小管重吸收 <10 :1
(++) 管型、细胞碎片 效果不明显
>1
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二、发病机制 关键环节：GFR↓
有效滤过压= 毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）
2021/2/6
15
（一）肾血流动力学异常 1. 肾血流量急剧减少
（1）肾灌注压降低
肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 10.7Kp（80mmHg）为界限
性肾小管坏死
2021/2/6
20
2.肾内血流重分布 （1）肾皮质缺血
（2）肾髓质充血
2021/2/6
21
2021/2/6
22
（二）肾小管损伤 1. 形态学变化
①肾小管上皮细胞呈斑片状脱落， 上皮 细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；
②远端小管腔内有大量管型形成
2021/2/6
23
特点
小管缺血损伤
12
2021/2/6
13
肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较
指标
肾前性（功能性） 肾性（器质性）
尿比重 尿渗透压mOsm/L 尿钠含量mmol/L 尿/血肌酐比值 尿蛋白 尿沉渣镜检 甘露醇利尿（提高血浆渗
透压）
滤过钠排泄指数
>1.020 >500 <20RAAS >40:1 (-)或微量 基本正常 效果明显
胰岛素
2
肾功能不全 (renal insufficiency)
各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍,使 代谢终产物和毒性物质不能排出体外， 以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱， 并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。
肾功能衰竭 (renal failure)
2021/2/6
3
分类
急性肾功能不全 慢性肾功能不全
2021/2/6
6
一、病因与分类 （pathogenesis and classification ）
acute prerenal insufficiency
acute intrarenal insufficiency acute postrenal insufficiency
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（一）肾前性ARI （循环衰竭）
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③内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡 ④前列腺素↓（prostaglandins, PGs）PGE2
2021/2/6
19
（3）肾血管阻塞
①肾血管内皮细胞肿胀 ATP不足，钠泵失活 再灌注氧自由基损伤
②血管内微血栓形成
多见于败血症、休克和严重烧伤等引起的急
2021/2/6
8
（二）肾后性ARI （尿路阻塞）
指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗 阻所引起的ARI。
病因:泌尿道周围肿物压迫,结石 ;前列 腺病变。
特点：膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。
2021/2/6
9
（三）肾性ARI
由于肾脏器质性病变所引起的ARI （急性 肾实质损伤） 。
（2）肾中毒 外源性毒物
金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免 疫抑制剂、造影剂、 有机化合物、细菌
毒素、蛇毒
内源性毒物
肌红蛋白 血红蛋白
尿酸
2021/2/6
11
特点: 尿比重低,渗透压低 尿钠浓度高ATN 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。
2021/2/6
由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。
病 因 :shock; bleeding; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection;
特点：尿少,比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高﹥40
尿蛋白（—） 尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果 显著。
坏死、脱落 基底膜被破坏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肾毒性损伤
大片状坏死 基底膜完整
肾小管各段均可 近曲小管为主，
部 位 受累，并非所有 可累及所有肾单
肾单位都有
位
病 因 持续性肾缺血
肾中毒为主
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小管细胞受损机制
①ATP产生减少 原因:缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍. 影响：肾小管主动重吸收功能 Na+-K+ ATP酶活性,细胞水肿 Ca2+- ATP酶活性,细胞内Ca2+
2021/2/6
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（2）肾血管收缩
原因: ①儿茶酚胺（catecholamine, CA） ②肾素─血管紧张素系统（renin-
angiotensin system, RAS）激活
肾缺血,灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素; 缺血、中毒→肾小管受损→原尿中Na+的重吸收障碍 →致密斑Na+浓度↑→分泌肾素； 从而激活RAS使ATⅡ↑→入球动脉收缩→GFR↓
2021/2/6
25
②Na+-K+ ATP酶活性降低 原因:ATP的生成减少
肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响 影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿,
妨碍细胞的代谢与功能
2021/2/6
26
③自由基 (free radical)的产生增多与清除减 少 ④GSH减少
GSH的作用:清除自由基; 维持膜的正常功能; 减 少时,磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。 ⑤磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加;GSH减少
尿毒症
2021/2/6
4
第一节 急性肾功能不全
（acute renal insufficiency, ARI）
2021/2/6
5
Definition:
急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾 脏在短期内泌尿功能急剧降低,导致机体内环 境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾 小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成 分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸 中毒等。
病因： 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病
2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)
ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的 一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80％左右，狭 义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死 。
2021/2/6
10
ATN的病因
（1）肾脏缺血和再灌注损伤
第十四章 肾功能不全 Renal Insufficiency
2021/2/6
1
概述
(introduction)
泌
排泄代谢产物 保持内环境恒定
肾 尿 排酸保碱
脏
促红细胞生成素
生
1,25-二羟D3
理 功 能
内 分
分泌内分泌激素
前列腺素 肾素
泌
调节正常功能代谢
功 灭活内分泌激素
能
促胃液素
甲状旁腺素
2021/2/6