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计划剖宫产临床路径及单病种管理表

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单病种质量及临床路径管理制度

单病种质量及临床路径管理制度
□心电图及正位胸片
必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查
长期医嘱：
□外科疾病护理常规
□二级护理
□普食
□患者既往基础用药
临时医嘱
□拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□术前禁食水
□常规皮肤准备
□青霉素及普鲁卡因皮试
□预防性抗菌药物应用
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□剖宫产术后常规护理
□Ⅰ级护理
□排气后半流食
□测血压1次/日
□观察宫底及阴道出血情况
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫药物
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
临时医嘱：
拔除留置导尿管
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅱ级护理
□半流食或普食
□乳房护理
□抗菌药物
□剖宫产新生儿护理常规
□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□手术
□手术标本常规送石蜡组织病理学检查
□明晨禁食水
□明晨留置尿管
□常规备皮
□抗菌药物皮试
□必要时配血、备血
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅰ级护理
□禁食水12小时后流食
□测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况
□尿管引流接无菌袋
□会阴擦洗2/日
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫素
□剖宫产新生儿护理常规：

单病种管理(临床路径)

单病种管理(临床路径)

什么是单病种管理(临床路径)单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理。

它是针对某种疾病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导，诊断，检查，用药，治疗，护理，饮食指导，教育，出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化诊疗护理流程(临床路径表)，其功能是运用图表的形式来提供有时间的，有序的，有效的医院服务，以控制诊疗质量和经费，是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。

简单的说：单病种管理(又称临床路径)是由医生护士与其他人员对一特定的疾病，做最适当的有顺序和时间性的计划安排，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。

临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。

而当前"单病种限价收费"是指对单一病种从确诊入院，检查治疗到治愈出院整个过程限定最高的医疗费用，是单病种管理(临床路径)目的之一。

单病种管理(临床路径)的管理思想通过规范医疗过程，减少同一病种的不同病人，不同医生的医疗差异，它把病人病情和诊疗过程可以以图表的方式直观地表现出来，医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况，进而保证提高医疗服务质量。

因而临床路径运用于医院管理所体现出的特点在于：(1)完整性：它是在对绝大多数同种疾病或状态下病人的有效的临床诊疗过程的归纳统一的基础上，由提供医疗照护的有关专家成员共同研究制定的最佳处置方式；(2)合作性：以病人为中心设计出标准的诊疗流程，规范了各级，各类医务人员的诊疗流程，整合和强调部门间的横向联系与沟通；(3)时效性：强调各项处置活动及治疗的时间性，减少住院日；(4)满意度：通过向病人及家属做宣传教工作，极大地改善了医患关系，促进了医院和患者之间的良好沟通，增加了病人及家属满意度；通过标准的诊疗流程，医院内各部门，各专业人员沟通合作加强，减少并发症发生率，工作人员满意度也相应提高；(5)差异性：它承认个案差异和例外情况存在，这包括病人生理，心理，社会等因素的综合影响，通过总结个案差异，能及时发现医院管理系统存在的问题，有利于工作改进；(6)标准性：由于是由有关专家共同研究制定设计出的标准诊疗流程，可以成为绩效评定的一些标准；(7)效益性：通过标准的诊疗流程，减少了住院时因医护人员治疗程序不同而导致的差异，规范出合理的住院日和住院费用，降低了医疗成本，被认为是一种最受人欢迎的质量效益型医疗管理模式。

临床路径信息化管理对“计划性剖宫产”单病种指标的影响

临床路径信息化管理对“计划性剖宫产”单病种指标的影响
△基金项 目： ２ ０ １ ３年无锡市软科学研究立项资助项 目
临床路径信息化管理对单病种平均住院 日 及各 项 费用 的影 响 （ 见表 １ ） 。
① 无锡市妇幼保健 院
通信作 者
无锡 市 ２ １ ４ ０ ０ ２
・
１ ２ ４・
组标准 的孕妇 ８ ５ ５ 例实施临床路径信息化管理 ， 并与同期 传统诊疗组 比较 ， 分析其在 单病种效率效 益指标 （ 平均住 院 日、 平均住 院费用 、 抗菌药物费用 、 检查化验费用及耗材费用 ） 的作用。结果 与传统诊疗组 比较 ， ｌ 临床路径 的信 息化
管理 ， 能有效缩短平均住 院 日（ 天： ６ ． ８ ４ － １ ． ３ ０比 ７ ． ９±１ ． ３ ９ ， Ｐ＜０ ． ０ １ ） ， 降低平均 住院费 用 （ 元： ６ ３ ０ ５ ． ７±７ ４ ４ ． ５ ４比 ７ １ ０ ６ ． ８±７ ５ ３ ． ２ ６ ， Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 、 抗菌药物费用减 少 （ 元： ５ ２ １ ． ５±２ ０ ９ ． ２ ６比 ６ １ ４ ． ３ ０± ２ １ ８ ． ９ ３， Ｐ＜０ ． ０ １ ） 和检查检验 费用 （ 元： １ ０ ７ ４ ． ６±４ １ ５ ． ９ ５比 １ ３ ９ ５ ． ３±４ ３ １ ． ３ ９， Ｐ＜ ０ ． Ｏ １ ） 。但耗材使 用未降低 （ 元： ４ ６ １ ． １± ５ ２ ． ９ ８比 ４ ６ ０ ． ７± ５ ３ ． ０ ３， Ｐ： ０ ． ９ ０ １ ） ， 系由此类 医疗成 本已接近“ 刚性底线 ” 所致。结论 关键词 临床路径 计划性剖宫产 单病种 临床路 径信息 化管理可 以改善 医疗 服务 流程 ， 规范临床 费用 诊疗 、 优化单病种效率效益指标 ， 有效降低医疗成本 ， 具有广阔的应用前景。 平均住院 日

计划剖宫产临床路径及单病种管理表

计划剖宫产临床路径及单病种管理表
□
□第二单元物质的变化腹部切口换药（必要时）
□
□4、举例说明微生物对人类有益的方面是什么？上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅱ级护理
□半流食或普食
□乳房护理
□抗菌药物
□剖宫产术后常规护理
□Ⅰ级护理
□排气后半流食
□测血压1次/日
□观察宫底及阴道出血情况
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫药物
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
临时医嘱：
拔除留置导尿管
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅱ级护理
□半流食或普食
□乳房护理
□抗菌药物
□剖宫产新生儿护理常规
□常规辅助检查
□上级医师查房与分娩方式评估
□确定诊断和手术时间
□完成上级医师查房记录、术前小结
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成麻醉科“麻醉知情同意书”
□完成“术前准备”
□向孕妇及家属交代术前注意事项
□手术（剖宫产术）
□完成手术记录
□上级医师查房
□完成手术日病程记录和上级医师查房
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□乳房护理
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日

二级综合医院单病种与临床路径管理

二级综合医院单病种与临床路径管理

【A】符合“B”，并 1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。 2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
评审标准
评价要点
4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、 药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安 全指标进行统计分析。
或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） （四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂 （五）醛固酮拮抗剂（重度心衰） （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻
滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 （七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛
固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 （八）非药物心脏同步化治疗（有适应症） （九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育 （十）平均住院日/住院费用
我院目前实施单病种质量控制的 目录
一、内科：急性心肌梗死、急性心力衰竭 社区获得性肺炎、脑梗死
二、外科：—— 三、妇产科：剖宫产
四、儿科：社区获得性肺炎（不含新生儿 及1-12月婴儿肺炎）
国内单病种管理主要模式
◆单病种质量控制 ◆临床路径管理 ◆DRGS质量评价 ◆病例分型管理
单病种质量控制
单病种质量管理 和临床路径管理
仁爱精诚 认真严谨 求实创新
提纲
一、二甲创建工作对临床路径和单病种质 量管理的要求 二、单病种质量管理和控制指标
三、临床路径实施和管理
一、二甲创建工作对临床路径和单病种质 量管理的要求
第四章 医疗质量安全与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改 进（可选，县医院为必选）
4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程

单病种质控指标

单病种质控指标

连云港市第一人民医院单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。

产科临床路径

产科临床路径组成医疗路径：平产、难产、剖宫产护理路径：平产、难产、剖宫产高危妊娠收住院标准产房收住院标准剖宫产适应症拟入院分娩产妇处置流程生育保险单病种住院流程生育保险产科单病种结付服务告知书产科知情同意书医疗组路径：平产医疗组路径：剖宫产l 是2否 l 是2否 l 是2否 l 是2否 l 是2否 l 是2否 l 是2否•其它择期剖宫产适应症：①疤痕子宫口②高龄初产（臀位口横位口）③骨盆畸形口④社会因素（身高vl50cm □；年龄＞35周岁口；高度近视＞800度口）择期剖宫产术前标准住院日2天，如无原因超过正常期限2天，系统将预警。

如未在入院第3日进行手术，请指出原因：• 常规检查、化验结果未能在规定时间内回报。

• 等待上级医师查房，确定或修改诊疗方案。

• 该病人需进一步的检查、化验、会诊• 该病人入院后发现其它内外科疾病或者妇科并发症 • 病人住院费出现问题 • 病人家属签字出现问题 • 病人不同意手术治疗l 是说明具体情况2否护理组路径：平产高危妊娠收住院标准1．有严重内、外科合并症，心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、血液病、哮喘、急性胰腺炎及急腹症等，经门诊治疗无效者，可和内外科协商收住院。

2．有产科合并症或并发症：（1）重度子痫前期、子痫及其并发症；（2）妊娠晚期出血；(3)孕38周以上初产臀位；(4)先兆早产经门诊治疗无效；(5)妊娠41周以上，门诊B超监测羊水进行性减少者(6)胎动减少，无应激反应(NST)无反应型；(7)羊水过少或急性羊水过多；(8)妊娠胆汁淤积症或谷丙转氨酶＞90单位或怀疑妊娠期急性脂肪肝；(9)胎儿生长受限，经门诊治疗无效者；(10)孕38周以上有剖宫产史；(11)以往有围产儿死亡史，根据情况可提前住院；(12)有绝对剖宫产指征者；(13)有其他特殊情况者；(14)胎膜早破未进入产程。

产房收住院标准1.孕足月，宫口开2cm,有规律宫缩，进入产房，实行生育保险；2.孕足月，胎膜早破，宫口1cm，有规律宫缩，进入产房，实行生育保险；3•早产临产宫口2cm进入产房，实行生育保险；4．夜间绿色通道，急诊收入院，产前大出血如胎盘早剥等，进入产房，实行生育保险；拟入院分娩产妇处置流程•门诊、急诊预诊产前观察符合产科产科病理疾病高危妊娠「收住院标准康乐待产生育路径划卡入院I注2康复出院收治18病区根据病情收治相关专科回家特需自费定额现金结付病情治愈或缓解出院（医疗保险划卡结付）注1：医疗保险卡划卡结付。

临床路径及单病种管理与持续改进督导检查表

医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制
管理与持续改进督导检查表
督查内容、评价标准（按三甲标准）存在Βιβλιοθήκη 题整改意见落实反馈
根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
6.查算试点专业科室和病种数、符合路径入组率、入组后完成率。
7.查阅6个单病种的开展情况与管理的机关、文件与资料。
8.查看信息系统对临床路径与单病种管理的情况。
有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
检查方法：
1.查看本院关于临床路径的实施方案。
2.查看本院关于单病种质量控制的实施方案。
3.查看本院关于诊疗指南、操作规范及相关的质量管理方案。
4.查看本院的护理工作规范和标准。
5.查看职能部门对规范、路径和单病种管理的执行情况的定期检查、分析，及时反馈和改进的记录资料。

临床路径、单病种管理培训课件完美版PPT

七大病种包括： 下肢静脉曲张、良性前列腺增生--综合外 股骨干骨折—骨一科 腰椎间盘突出症—骨二科 急性阑尾炎—普外二科 腹股沟疝、胆总管结石--普外一科
〔三〕临床路径文本的开发
设计临床路径文本的原那么： 以病人•常为见病中、心多发原病那么: 科学性•参原考卫那生么部推:(荐循文证本医学〕 标准化原那么:〔符合相关制度及诊疗指南〕 程序性• 主原要那诊疗么阶:段〔的日时间程范化围 、时效化〕
主要诊疗阶段的时间范围
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见
标准诊疗 经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施
参与实施路径管理人员均需参加培训与考核合格。
医疗质量↑ 腹股沟疝、胆总管结石--普外一科
肺大疱、支气管肺癌、食管癌外科治疗，下肢静脉曲张、良性前列腺增生
轮状病毒肠炎
儿二科
新生儿高胆红素血症
儿一科
儿童过敏性紫癜
•
主要诊疗阶段的时间范围 神经内二
短暂性脑缺血发作，高血压脑出血，脑梗死
神经内一
腔隙性脑梗死
• 总时肿瘤间科 消化泌尿
胃癌术后辅助化疗 消化性溃疡
综合内科
慢性便秘
老干部科
低血糖症
感染科
丙型肝炎
24科室
30个病种
〔4〕其中外科系统七大临床路径病种要严格按照 卫生部?外科10个病种县医院版临床路径?要求，开 展临床路径工作。
• 临床路径的实施流程图
临床路径的实施
〔一〕临床路径准入的一般标准
1 诊断明确 2 没有严重的并发症 3 能按设计流程完成路径 4 能按预计时间完成路径
〔二〕临床路径退出的一般标准
1
患者出现了严 重的并发症， 需要转入其它 科室实施治疗 的。

临床路径与单病种

一：单病种单病种是指没有并发症,单一的疾病，是通过监测某个病种的质量指标情况来评价医院，最早实行单病种时指标就是平均住院日、平均费用、好转率、死亡率等基础指标，由于医院在服务、技术、设备、治疗方法上的不同，在执行过程中发现很难用这些指标进行评价医院，从而逐渐演变成我们目前使用的监测指标表，现在最新的单病种的发展趋势是为推广单病种付费做准备。

单病种付费指的是患者确诊入院，按规定的临床路径接受相应治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验检查、手术、住院、医用耗材等各项费用，由医保部门根据平均情况确定某一个病种的费用总额，然后按照这个价格将医保报销的钱交给医院。

费用如果有节余，纳入医院收入；如果超标，医院补齐，与住院个人再无关系。

这种方式将控制医院的过度服务，同时遏制病人看病贵现象。

北京市已经约有20个病种实施费用“包干”，这些病种包括：阑尾切除术、胆囊切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、白内障状体切除术等。

二、DRGsDRGs疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入几百个诊断相关组，它认为你这一个组内付出的医疗技术成本、物质成本等相似，然后决定应该给医院多少补偿费用。

单病种与DRGs相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点: DRGs组仅有几百个，却可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。

目前已经开始实行单病种付费，DRGs分组付费在实验逐步推广阶段。

三、临床路径临床路径是建立在循证医学基础上的标准化诊疗流程，属于大众化而没有个体化。

临床路径为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。

四、单病种和临床路径区别单病种是一个病种，需要对该病种整个治疗过程当中某些重要节点进行监测，来评价质量，卫生部收集数据，为付费改革奠定基础。

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主
要
诊
疗
工
作
□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□儿科医师查房
□完成日常病程记录
□完成上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
指征
1.骨盆及软产道异常： □
2.胎儿因素： □
3.羊水过少： □
4.头盆不称： □
5.高龄初产妇： □
6.慢性胎儿窘迫： □
7.有影响阴道分娩的各种合并症： □
8.产妇及家属要求： □
胎儿娩出Apgar评分结果
Apgar评分值：分
□8～10分 无窒息 □4～7分 轻度窒息 □0～3分 中毒窒息
2
预防性抗菌药物选择与应用时机
□剖宫产术后常规护理
□Ⅰ级护理
□排气后半流食
□测血压1次/日
□观察宫底及阴道出血情况
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫药物
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
临时医嘱：
拔除留置导尿管
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅱ级护理
□半流食或普食
□乳房护理
□抗菌药物
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日
□新生儿油浴1/日
□脐部护理
临时医嘱:
□低流量吸氧（术后）
□维生素K15mg im
□注射卡介苗及乙肝疫苗
主
要
护
理
工
作
□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）
□ 入院护理评估
□ 静脉取血
□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查
□ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）
□术前物品准备
□术前心理护理
□新生儿抚触1/日
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
主
要
护
理
工
作
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅱ级护理
□半流食或普食
□乳房护理
□抗菌药物
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□乳房护理
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日
□明晨禁食水
□明晨留置尿管
□常规备皮
□抗菌药物皮试
□必要时配血、备血
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅰ级护理
□禁食水12小时后流食
□测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况
□尿管引流接无菌袋
□会阴擦洗2/日
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫素
□剖宫产新生儿护理常规：
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
主
要
护
理
工
作
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）
□夜间巡视
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活病情
变异
记录
□无□有，原因：
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第5日（术后第3日）
住院第6-9日（术后第4-7日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
6
健康教育
（1）母乳喂养指导 □
（4）预防尿路感染 □
（2）预防呼吸道及肺部感染 □
（5）预防肠粘连及下肢静脉血栓 □
（3）预防褥疮 □
（6）出院康复指导 □
7
切口愈合
Ⅱ甲 □
Ⅱ乙 □
8
出院去向
住院7d内出院 □
住院7d之后出院 □
死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
转入外院□ 回家休养□ 自动出院□
5
产妇并发症
有□ 无□
（1）产后出血 □
（5）栓塞病 □
（2）产褥期感染 □
（6）子宫内膜移位症 □
（3）术后盆腔粘连 □
（7）腹部切口感染 □
（4）羊水栓塞 □
（8）子宫切口裂开 □
新生儿并
发症
有□ 无□
（1）新生儿损伤 □
（3）新生儿黄疸 □
（2）医源性早产 □
（4）肺透明膜病变 □
（5）其他并发症 □
□常规辅助检查
□上级医师查房与分娩方式评估
□确定诊断和手术时间
□完成上级医师查房记录、术前小结
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成麻醉科“麻醉知情同意书”
□完成“术前准备”
□向孕妇及家属交代术前注意事项
□手术（剖宫产术）
□完成手术记录
□上级医师查房
□完成手术日病程记录和上级医师查房
1.选择第一、第二代头孢类 □
2.选择其他类药 □
3.在胎儿娩出（断脐带）后给药 □
4.手术≥3h追加一次 □
5.术后24h内结束使用 □
6.术后48h内结束使用 □
7.术后72h内结束使用 □
8.术后72h之后结继续使用 □
3
产后出血量评估
□输血量≥500ml □输血量＜500ml
4
再次手术
原因：出血□ 胎盘滞留□ 其他□
9
住院总费用（元）
￥（元），其中：手术费用：￥（元）
其他说明：
填表者/日期 复审者/日期
第一手术名称与编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1,手术历时：时分
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”
□向孕妇及家属交代术后注意事项
□确定有无手术并发症
□确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□产科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□听胎心1次/4-6小时
□胎心监护1-2次/日
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□凝血功能
□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
□胎儿超声及脐带血流检查
□拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
计划性剖宫产临床路径表单
适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤9天
时间
住院第1天
住院第2天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问孕期情况、既往病史与体格检查
□完成产科入院记录
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
剖宫产术质量管理自我评价简表
病案号：姓名：性别：年龄：
入院日期：出院日期：手术日期：
编码
质量管理
措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
术前
术中
术后72h
120h之内
21d之内
21d之后
出院日
1
指证与评估
剖宫产
□提醒孕妇明晨禁食水
□为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
□随时观察产妇情况
□帮助产妇早开奶、早吸吮
□术后心理护理及生活护理
□健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第3天（术后第1日）
住院第4日（术后第2日）