鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板
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慢性鼻窦炎病例书写模板范文
慢性鼻窦炎病例书写模板范文# 慢性鼻窦炎病例。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：办公室职员、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细地址]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子啊，就没个清爽的时候。
老是堵得慌，还流鼻涕，这都好长时间了，断断续续的，您快给我瞅瞅是咋回事儿吧。
”患者自述反复鼻塞、流涕，病史长达[X]月/年。
三、现病史。
患者于[具体时间]无明显诱因开始出现鼻塞，起初为间歇性，在受凉、劳累后加重，未予重视。
随着时间推移，鼻塞逐渐变为持续性，双侧鼻腔均受影响，严重时只能张口呼吸，夜间睡眠也受到干扰，常常因为憋醒。
同时伴有流涕，鼻涕量较多，为黏脓性，颜色有时发黄，有时发绿，擤也擤不完，一天得用好多纸巾。
嗅觉也大不如前了，以前闻着香喷喷的饭菜，现在只能闻到一点点味儿，就像鼻子被蒙了一层布似的。
偶尔还会感觉头部昏昏沉沉的，特别是在鼻塞严重的时候，就像脑袋里塞了一团棉花，整个人都没精神，工作和生活都受到了很大的影响。
期间自行购买过一些滴鼻剂（[具体滴鼻剂名称]），使用后当时鼻塞能稍微缓解一点，但过不了多久就又堵上了，所以前来我院就诊。
四、既往史。
1. 既往身体健康状况一般。
小时候经常感冒，每次感冒后鼻子就不太舒服，不过感冒好了之后鼻子也就慢慢好了，没像这次这么长时间不好。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无药物过敏史，无手术史。
五、个人史。
1. 患者有吸烟史，每天吸烟[X]支，已经吸烟[X]年了。
2. 偶尔会喝点酒，大概每周[X]次，每次喝[X]两左右。
3. 工作环境相对封闭，办公室里人多，空气流通不太好。
六、家族史。
家族中无类似鼻窦炎患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]，心率：[具体心率值]，呼吸：[具体呼吸频率]。
患者神志清楚，精神状态一般，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
鼻窦炎病历范文
鼻窦炎病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子可把我折腾惨喽。
老是堵得死死的，就像有俩调皮的小鬼在里面塞棉花球似的，喘气都费劲。
而且吧，还动不动就流那种黏糊糊的鼻涕，有时候是黄的，跟那黄河水似的，擤都擤不完。
头疼得也厉害，就像有人在我脑袋里敲小鼓，‘咚咚咚’的，尤其是早上和晚上，这罪受得呀，您可得救救我。
”三、现病史。
患者自述这种情况已经有[X]个月（或者具体时长）了。
刚开始的时候就是偶尔鼻子不通气，以为是感冒了，就自己吃了点感冒药。
谁知道这感冒就像赖上他了一样，怎么赶都不走。
慢慢地，这鼻子不通气越来越严重，鼻涕也越来越多，头疼也跟着来凑热闹了。
头疼的部位主要是在额头和眼眶周围，疼痛的程度时轻时重，重的时候都没法集中精力干活儿（或者学习之类的）。
这期间也试过一些土方法，什么用盐水洗鼻子啊，闻那些刺鼻的东西想把鼻子通一通啊，可都没啥大作用。
这症状在遇到冷空气或者闻到刺激性气味的时候还会加重，就像个脆弱的小娃娃，稍微有点风吹草动就闹得更凶了。
四、既往史。
患者小时候身体还不错，不过上中学的时候得过一次比较严重的感冒，拖了好长时间才好。
以前也没有什么过敏史，家里人也没有特别严重的遗传病之类的。
就是因为工作（或者生活习惯等方面原因）的关系，经常熬夜，平时也不怎么爱运动，身体可能就有点虚了，免疫力估计不咋地。
五、体格检查。
1. 鼻部检查。
外鼻无畸形，鼻前庭皮肤稍红，有一些干痂附着，就像那干涸的小泥块儿似的。
鼻腔黏膜充血、肿胀得厉害，尤其是下鼻甲，肿得像个大胖子，都快把鼻腔通道给堵死了。
中鼻道可以看到有脓性分泌物，黏糊糊地糊在那儿，就像那坏掉的胶水。
2. 面部检查。
按压患者的鼻窦区，特别是额窦和上颌窦区域，患者喊疼，表情那叫一个痛苦，就像被人踩了脚趾头一样。
3. 其他检查。
体温正常，咽喉部稍微有点红，但是扁桃体没有肿大。
眼睛看起来没啥异常，视力也正常，就是因为头疼眼眶周围有点发紧的感觉。
鼻窦炎病历书写模板
鼻窦炎病历书写模板
以下是一个鼻窦炎病历书写模板，供参考:
病案记录
患者姓名:(填写患者姓名)
性别:(填写男性或女性)
年龄:(填写年龄)
就诊日期:(填写就诊日期)
主诉:(填写患者就诊的主要诉求)
现病史:(填写患者病史，包括鼻窦炎病史、感冒史、吸烟史等) 既往史:(填写患者既往病史，包括其他疾病、手术史等)
家族史:(填写患者家族中有相关疾病史)
体格检查:(填写患者体格检查情况，包括鼻腔检查、听力检查等) 辅助检查:(填写患者所接受的辅助检查结果，如 CT 扫描、MRI 等)
诊断:(填写患者最终被诊断为鼻窦炎)
治疗方案:(填写患者所接受的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等)
治疗效果:(填写患者治疗前后的变化，如症状缓解、生活质量提高等)
余述:(填写医生的其他建议或嘱托，如饮食注意、生活习惯改变等)
以上是一个鼻窦炎病历书写模板，可以根据实际情况进行修改和
完善。
请注意，病历书写需要遵守相关规范和要求，以确保病历记录的准确性和完整性。
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文英文回答：Chronic Sinusitis Clinic Visit Note.Patient Information.Name: [Patient Name]Date of Birth: [Date of Birth]Medical Record Number: [Medical Record Number]Chief Complaint.Chronic sinusitis.History of Present Illness.The patient is a [age]-year-old [gender] with a historyof chronic sinusitis for [duration]. The patient reports experiencing [symptoms], including [nasal congestion], [facial pain and pressure], and [purulent nasal discharge]. The symptoms are [continuous/intermittent] and have not improved with [previous treatments].Past Medical History.[Past medical history]Medications.[Medications]Allergies.[Allergies]Social History.[Social history]Physical Examination.Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat.Nasal endoscopy reveals [findings], including [mucosal edema], [pus], and [polyps].[Other HEENT findings]Respiratory.[Respiratory findings]Cardiovascular.[Cardiovascular findings]Assessment.Chronic sinusitis.Plan.Medical management:Antibiotics: [antibiotics]Nasal corticosteroids: [nasal corticosteroids]Decongestants: [decongestants]Surgical management:[Surgical options]Follow-up:The patient will be seen in [time period] for follow-up.Education.The patient was educated about the condition, treatment options, and follow-up care.Consent.The patient provided informed consent for all procedures.中文回答：慢性鼻窦炎门诊病历书写范文。
耳鼻咽喉科常见病手术记录模板
耳鼻咽喉科常见病手术记录模板手术记录科室ENT 病房床号门诊号住院号姓名性别年龄岁手术日期记录时间______________________________________________________________ __________术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（Ш型）手术名称：FESS术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：1．患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。
2．1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。
3．在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。
4．同上法处理右侧鼻腔。
5．以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
6．查无出血，术毕。
病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。
失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：无记录者：手术记录科室病房床号门诊号住院号姓名性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：鼻中隔偏曲手术名称：术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：7．患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
8．1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。
9．常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。
10．以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。
11．以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
慢性全鼻窦炎+鼻息肉病历模板
清远XX医院出院记录科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：2015-12-21性别：女出院日期：2015-12-25年龄：71岁住院天数：4天入院情况：反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
入院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉住院经过：患者入院后完善相关检查及术前准备，血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片等均未见明显异常；鼻内镜示：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
于12月22日在局麻下行“鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术”，术程顺利，术后与抗炎对症治疗，患者诉曾时有声音嘶哑，予鼻咽部表麻下行左侧咽鼓管扩张术，配合鼻部微波治疗，患者病情恢复好。
出院情况：生命体征平稳，诉双侧鼻腔通气畅，无鼻痛及鼻出血，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无声音嘶哑，无耳鸣不适，饮食睡眠好，检查见双侧中鼻道少量血痂附着，伤口愈合好。
出院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉出院医嘱：1、带药出院。
2、避免受凉感冒，不适随诊，定期复查。
医生签名：清远XX医院入院记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：五官病区性别：女出生地：广东省XX县XX镇年龄：71岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：2015-12-21婚姻：已婚记录日期：2015-12-21职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
现病史：该患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重，今来本院门诊求治，以“慢性全鼻窦炎、鼻息肉”收入住院。
鼻窦炎病历范文
鼻窦炎病历范文患者基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如教师、程序员等]一、现病史。
这位患者啊，那可是被鼻窦炎折磨得够呛呢。
患者说大概从[具体时间，如上个月中旬]开始，就觉得鼻子不对劲了。
一开始就感觉鼻子里像住了个调皮捣蛋的小精灵，老是痒痒的，忍不住就想揉两下。
这一揉啊，可不得了，就开始流清鼻涕，那鼻涕就像断了线的珠子似的，止都止不住。
患者当时还寻思呢，是不是着凉了，喝点热水可能就好了，结果啊，热水是一杯接一杯地灌，这症状可没见好。
随着时间推移，这小精灵就开始搞更大的破坏了。
鼻子不仅仅是痒和流鼻涕了，开始变得塞塞的，就像被人用棉花团给堵住了一样，尤其是晚上睡觉的时候，那简直是要了命了。
患者只能张着嘴呼吸，结果早上起来嗓子干得就像沙漠一样，又疼又难受。
这鼻子堵着吧，还影响嗅觉了，以前闻到花香啊、饭菜香啊那是轻而易举的事儿，现在可好，啥味都闻不太着，就像鼻子被一层保鲜膜给裹住了似的。
这期间还时不时地头疼，头疼起来那感觉就像是脑袋里有个小鼓在敲，“咚咚咚”的，尤其是鼻窦这块，感觉像是被人狠狠地掐着一样。
这头疼起来，啥事儿都干不了，只能躺着休息。
患者实在是受不了了，这才来到咱们这儿看病。
二、既往史。
患者身体以前还算是比较健康的，不过呢，也有点小毛病。
像小时候得过几次感冒，每次感冒这鼻子就会变得特别难受，比一般人好得慢。
还有啊，患者有一点过敏性体质，对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，就容易打喷嚏、眼睛痒。
不过以前没有这么严重的鼻窦炎的情况。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝过几针，不过这都是老早以前的事儿了，和现在的鼻窦炎应该没什么关系。
三、个人史。
患者平时的生活习惯还算不错，不抽烟，这一点值得表扬。
但是呢，比较爱喝酒，不过也不是那种酗酒的，就是偶尔和朋友聚聚会的时候会喝一点。
在饮食方面，比较喜欢吃辣的，什么麻辣烫啊、辣子鸡丁啊，那是隔三岔五就要吃一顿。
鼻窦炎病例分析报告
鼻窦炎病例分析报告鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，可分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。
其发病原因多样，症状表现复杂，对患者的生活质量产生了显著影响。
以下将对几例鼻窦炎病例进行详细分析。
病例一患者_____，男性，32 岁。
因“鼻塞、流涕伴头痛 1 周”就诊。
患者自述 1 周前感冒后出现双侧鼻塞，流脓涕，前额部胀痛，嗅觉减退。
查体：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物。
鼻窦 CT 检查显示：双侧上颌窦、筛窦炎症。
诊断：急性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦炎）治疗方案：1、全身应用抗生素：根据药敏试验结果，选用敏感的抗生素，如头孢呋辛酯，口服，每日 2 次，疗程 10 14 天。
2、鼻腔局部应用糖皮质激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂，每日 1 次，每个鼻孔 1 喷，以减轻鼻腔黏膜炎症。
3、鼻腔冲洗：使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日 2 3 次，以清除鼻腔内的分泌物和致病菌。
4、黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软胶囊，口服，每日 3 次，以促进鼻窦分泌物的排出。
经过 2 周的治疗，患者鼻塞、流涕、头痛症状明显缓解，嗅觉恢复正常。
复查鼻窦 CT 显示鼻窦炎症明显减轻。
病例二患者_____，女性，45 岁。
反复鼻塞、流涕 2 年，加重伴头痛 1 个月。
患者 2 年来间断出现双侧鼻塞，流黏脓性鼻涕，嗅觉下降。
近 1个月症状加重，并出现右侧头部钝痛。
查体：双侧下鼻甲肥大，中鼻道可见脓性分泌物。
鼻窦 CT 检查显示：双侧上颌窦、筛窦、额窦炎症，窦口鼻道复合体阻塞。
诊断：慢性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦、额窦炎）治疗方案：1、药物治疗：同病例一，但疗程延长至 3 个月。
2、鼻内镜手术：经保守治疗无效，行鼻内镜下鼻窦开放术。
手术开放上颌窦、筛窦、额窦，清除病变组织，重建窦口鼻道复合体的通气和引流。
术后患者定期复查，进行鼻腔清理和换药。
经过半年的随访，患者症状完全消失，鼻窦黏膜恢复正常。
病例三患者_____，儿童，8 岁。
因“鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾 3 个月”就诊。
鼻窦炎病历书写的基本要求
鼻窦炎病历书写的基本要求患者基本信息：姓名：***性别：***年龄：***主诉：鼻塞、鼻涕、头痛等症状现病史：患者于**年**月**日入院，主要症状为鼻塞、鼻涕、头痛等。
症状出现**天/周/月**，伴随咳嗽、疲倦等不适感；未进行自我治疗或就医治疗。
既往史：无明确过敏史，无手术史，无药物过敏史，无传染病史。
个人史：无毒品、酒精、烟草等不良嗜好。
生活、饮食、睡眠无明显异常。
家族史：无遗传性疾病，无重大疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态可，面色自然，体型正常。
头部：无明显外伤，无颅内压征，头皮无瘢痕，鼻触痛明显。
眼睛：结膜未见明显充血，巩膜无黄染，无明显眼痛、视物模糊等。
鼻部：鼻翼未见肿胀，鼻部无明显渗液，鼻粘膜红肿。
耳部：外耳道干净，鼓膜灰白，无明显充血或积液。
咽喉：咽部无充血、溃疡、淋巴滤泡增生，扁桃体可见轻度肿胀。
辅助检查：1. 鼻窦CT：显示***鼻窦粘膜肿胀，鼻窦积液，鼻窦通畅度受限。
2. 鼻窦X线摄片：显示***鼻窦影像不清，鼻窦积液明显。
初步诊断：鼻窦炎治疗建议：1. 抗生素治疗：建议口服或静脉注射抗生素，如头孢菌素类、阿奇霉素等，疗程可根据病情调整。
2. 纳洛酮鼻喷雾：每日3次，减轻鼻塞症状，避免上呼吸道感染扩散。
3. 局部保湿治疗：鼻腔灌洗或喷雾，保持鼻腔湿润，缓解鼻塞、鼻干等不适症状。
4. 对症治疗：如退热、止咳、镇痛等。
随访计划：1. 患者需于**年**月**日复诊，复诊时记录病情的变化及治疗效果。
2. 患者需密切关注症状变化，如有明显恶化或加重，应及时就医。
备注：鼻窦炎是一种常见的上呼吸道感染，主要表现为鼻塞、鼻涕、头痛等症状。
治疗方案以抗生素治疗为主，辅助保湿、对症治疗有效缓解症状。
患者需密切关注病情变化，按医生建议及时就医。
鼻中隔偏曲病例书写
名称:鼻中隔偏曲主诉：右侧持续性鼻塞伴间断鼻出血2年现病史：患者自诉于2年前无明显诱因下感右侧鼻塞，不影响呼吸，无其他不适，未重视未治疗。
症状缓慢加重，期间多次鼻腔少量出血，压迫后自停；在当地医院诊断鼻中隔偏曲（具体治疗不详）。
今为求进一步治疗来我院就诊，门诊经查体后拟“鼻中隔偏曲”收入我科，病程中神清，无反射性头痛、头晕，无明显嗅觉减退，无大量浓涕及清水涕，无呼吸困难等表现，发病以来睡眠差，饮食、大小便无异常。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
右侧鼻腔较对此狭小，鼻中隔C型右偏，形态如脊突，突起面见黏膜充血糜烂，探针触及突起位置质地硬，双侧下鼻甲明显肥大。
咽喉部检查：扁桃体I°肿大，未见红肿。
间接喉镜检查：会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血，运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：CT示：鼻中隔偏曲。
诊断依据：1.中年患者，慢性病程，“右侧持续性鼻塞伴间断鼻出血2年”主诉入院。
2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
右侧鼻腔较对此狭小，鼻中隔C型右偏，形态如脊突，突起面见黏膜充血糜烂，探针触及突起位置质地硬，双侧下鼻甲明显肥大。
咽喉部检查：扁桃体I°肿大，未见红肿。
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鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板鼻中隔偏曲诊治要点鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。
1) 诊断要点：症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。
鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。
影响学检查：CT可提示偏曲情况。
2) 治疗原则有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。
学习难点1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。
2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。
临床操作：鼻窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查鼻中隔偏曲入院病历例入院病历患者：xxx 男29岁。
余略。
主诉：双侧渐进性鼻堵5年现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。
来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。
患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。
生于，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。
无烟酒嗜好，无冶游史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在。
否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。
否认有类似疾病的家族史。
体格检查T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：110/65mmHg发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻咽喉检查见专科查体记录。
口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。
牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。
颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧。
肝脾肋下未及。
肠鸣音正常，3次/分。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射正常对称，病理反射未引出。
专科检查耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。
鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。
鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
副鼻窦区无压痛。
咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。
咽峡无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。
会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展收均正常。
双侧梨状窝无积液。
颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。
辅助检查：心电图：窦性心率。
鼻窦CT：鼻中隔偏曲。
诊断：鼻中隔偏曲签名：XXX年月日时首次病程记录*年*月*日 *时患者×××，男，29岁，以"双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。
5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。
全身查体：发育尚可，心肺无异常。
血压110/65mmHg。
专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。
鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
副鼻窦区无压痛。
双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。
双侧室带、声带光滑，无充血，外展收均正常。
辅助检查：心电图：窦性心率。
鼻窦CT：鼻中隔偏曲。
诊断：鼻中隔偏曲诊断依据：1）患者以鼻堵为主要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2)查体：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
3)CT 示鼻中隔偏曲。
故诊断基本明确。
鉴别诊断：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。
病情分析：患者鼻中隔偏曲诊断明确，应通过手术来校正偏曲。
但患者偏曲较为复杂，隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。
诊治计划：1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻镜检查，进一步明确病情。
2、请示上级医师，进一步完善诊疗计划。
3、择期鼻镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。
签名：XXX术前病程记录：重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg2.专科检查及特殊检查情况：鼻镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析，患者偏曲的类型程度，有无鼻甲肥大，各鼻道是否通畅，有无脓液。
3.上级医师的查房意见及执行情况术前同意书手术同意书患者：xxx 性别：x 年龄：x手术：局麻强化鼻镜下行鼻中隔偏曲粘膜下矫正术目的：去除偏曲的骨质，将偏曲的软骨减成型，恢复鼻腔通气功能决定医师：xxx可能出现的并发症及预防对策：1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救2．术中出血──止血，必要时输血,中止手术3．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅感染重者危及生命——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理4．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理5．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免6．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔7．术后出血──积极止血8．鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补10．术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的围，必要时鼻梁整形11．术后症状不改善——分析原因对症治疗12．其他罕见并发症——根据病情另行处理患者和家属签字关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。
签字：xxx签字日期：xxx手术记录一般情况：略术前诊断：鼻中隔偏曲术后诊断：鼻中隔偏曲手术名称：鼻镜下鼻中隔偏曲矫正术术者××× 助手××× 护士×××麻醉：局麻+强化患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。
以2%地卡因棉片（15ml+1‰肾上腺素3ml）鼻腔表面收缩麻醉，1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素3滴）切口处浸润麻醉。
常规左侧Killian切口，切开皮肤、皮下、软骨膜及鼻底处骨膜，左侧中隔前下端可见大嵴突，为上颌骨鼻嵴形成，上覆软骨，去除软骨并摩除骨嵴，在软骨膜和骨膜下方分离粘膜至中隔后方，分离方筛连接，游离筛骨垂直板和犁骨，见筛骨垂直板及梨骨均向右侧偏曲，咬除偏曲的部分筛骨垂直板、犁骨，分离并去除方形软骨下缘的一条软骨，对软骨减成形。
对合中隔粘膜检查偏曲已基本校正后，以生理盐水+庆大霉素冲洗术腔，检查无碎骨片残留后闭合中隔粘膜，间断缝合切口。
双侧鼻腔以高膨胀止血海绵填塞，每侧各两块。
手术顺利，术中出血稍多，历时1小时20分钟,术后安返病房,无不良反应。
签名：XXX术后病程记录：重点记录：1.手术后有无并发症需要观察的症状及体征：发热及热度（发热前三天在38.5度以属于正常反应），鼻腔出血液量，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。
2. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，鼻中隔矫正情况，有无中隔穿孔、中隔血肿、脓肿，术腔水肿情况，有无结痂，术腔清理情况。
3. 患者症状改善情况。
4. 上级医师的查房意见及执行情况。
诊治要点鼻息肉和慢性鼻窦炎是耳鼻喉可的常见病，鼻息肉一般均伴有慢性鼻窦炎，而且二者的临床表现及治疗方案有很多共同之处，在会议上慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期是放在一起的，所以这里我们将慢性鼻窦炎和鼻息肉放在一起讨论。
诊断要点：1. 临床表现a) 全身症状：多不明显，常为头昏、头疼、注意力不集中。
b) 局部症状：多脓涕或后鼻孔涕漏，长期反复鼻阻塞。
c) 嗅觉障碍：可为暂时性或永久性嗅觉障碍。
d) 视觉障碍：偶见于后组筛窦炎、蝶窦炎。
2. 鼻镜检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀肥厚；中鼻道及嗅裂狭窄、水肿、流脓并可见息肉，若息肉较大可阻塞总鼻道，各鼻道不能视及。
3. 影像学检查：鼻窦CT了解鼻腔、各组鼻窦的情况治疗方案及原则：保守治疗：抗生素、抗组胺药和类固醇激素及血管收缩剂的使用。
手术治疗：多在保守治疗无效的时候使用，手术治疗目的：①解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。
②清除鼻窦病变组织、切除鼻窦不可逆病变的粘膜。
③促进粘膜上皮恢复正常功能。
1) 鼻窦穿刺引流手术：每周穿刺1～2次，可在冲洗结束后灌入抗炎药物。
2) 辅助手术：辅助手术包括切除解剖变异的中鼻甲，摘除中鼻道的息肉，咬除膨大的筛泡，纠正高位的鼻中隔偏曲等。
3) 鼻窦手术：鼻窦手术又分为经典的鼻窦根治手术和鼻窦窥镜手术。
后者又常分为功能性鼻窦窥镜手术和窥镜下鼻窦手术。
前者主要是通过小围的手术，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，依靠鼻窦的粘膜清除系统，达到治疗的目的，如钩突切除、上颌窦自然窦口扩大术、额窦口开放、蝶窦开放术等。
窥镜下鼻窦手术是在上述手术基础上，在窥镜下彻底切除鼻窦不可逆病变，手术围大，鼻窦粘膜被广泛清除，如筛窦切除术，上颌窦病变清除术。
学习难点：如何对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行的规性系统治疗如何掌握鼻窦手术的手术适应症镜鼻窦手术的基本术式会议诊断标准鼻窦CT的影象学特点:病变围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏，对手术是否会有影响。
临床操作：运用各种角度的鼻窥镜检查鼻腔及鼻窦标准住院病历慢性化脓性鼻窦炎、鼻息肉病历例患者，×××，男，38岁。
余略。
主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。
现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。
患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。
无涕中带血、视力改变病史。
今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。
自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。