异地就医登记备案表范文表
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基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。
贵阳市社会保险基金管理局。
异地医保备案申请书范本
尊敬的医疗保障局：您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。
为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。
一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：××××年××月××日4. 身份证号码：××××××××××××××××5. 社会保障卡号码：××××××××××××××××6. 联系电话：××××××××××××××××7. 邮箱地址：××××××××××××××××二、异地居住情况1. 现居住地：某某省某某市某某区（县）2. 居住原因：工作/学习/生活等3. 预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日三、异地就医需求1. 就医医院：某某医院（异地医院）2. 就医科室：某某科3. 就医原因：疾病治疗/体检/康复等四、申请理由1. 作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。
河南省异地就医登记备案表
温 馨 提 示
.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统：）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。
.异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定点证明（待国家或河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消）。
河南省异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
.职工医保 □
.城乡居民医保 □
人员类别
.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.异地长期工作人员 □.转诊（急诊）人员 □
登记类别
.新增 □
.变更 □
社会保障号码（身份证号）
社保障卡卡号
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话
手 机
转往省
地区(市、县)
县（区）
.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。
.异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地“三大”目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因与就医地“三大”目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
.为保证直接结算，就医时请持二代社会保障卡。
.异地就医咨询服务电话：。
本人（受托人）
签名
填表日期
年 月 日
参保地经办机构（盖章）:
经办人：
经办日期:
.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统：）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。
.异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定点证明（待国家或河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消）。
河南省异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
.职工医保 □
.城乡居民医保 □
人员类别
.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.异地长期工作人员 □.转诊（急诊）人员 □
登记类别
.新增 □
.变更 □
社会保障号码（身份证号）
社保障卡卡号
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话
手 机
转往省
地区(市、县)
县（区）
.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。
.异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地“三大”目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因与就医地“三大”目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
.为保证直接结算，就医时请持二代社会保障卡。
.异地就医咨询服务电话：。
本人（受托人）
签名
填表日期
年 月 日
参保地经办机构（盖章）:
经办人：
经办日期:
异地就医备案登记表承诺书
异地就医备案登记表承诺书
本人（患者姓名）______________________，身份证号码：
_______________，因病情需要，拟前往异地就医。
根据相关规定，现
就异地就医备案登记事项，作出如下承诺：
1. 本人承诺所提供的身份信息、病情资料及就医需求等信息真实、准确、完整，无虚假或隐瞒。
2. 本人已充分了解并同意按照国家及地方关于异地就医的政策和规定，进行备案登记。
3. 本人承诺在异地就医期间，遵守当地医疗机构的规章制度，尊重医
护人员，配合治疗，如实反馈病情变化。
4. 本人承诺在异地就医过程中，如遇特殊情况需要变更就医计划，将
及时与原备案机构沟通，并按照规定程序办理相关手续。
5. 本人承诺在异地就医结束后，按照规定将就医情况、费用明细等相
关资料报备至原备案机构。
6. 本人承诺，若因违反上述承诺或提供虚假信息而产生的一切后果，
由本人自行承担，与备案机构无关。
7. 本人已阅读并理解本承诺书的全部内容，对本承诺书的法律效力予
以认可。
承诺人签字：_____________________
联系电话：________________________
日期：_________________________
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况和相关政策进行调整。
）。
甘肃异地就医登记备案表(样表2020版)
备案编号：
表12：异地就医登记备案表（样表）
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
社会保障卡
卡号
参保地 联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）地区Biblioteka (市、州)县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
□本人
□被委托人
签名
填表日期
经办机构： 联系电话:经办人: 经办日期：
表12：异地就医登记备案表（样表）
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
社会保障卡
卡号
参保地 联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）地区Biblioteka (市、州)县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
□本人
□被委托人
签名
填表日期
经办机构： 联系电话:经办人: 经办日期：
基本医疗保险异地就医登记备案表
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
梧州市基本医疗保险长期异地就医登记备案表【模板】
梧州市基本医疗保险长期异地就医登记备案表备注：此表一式两份，一份参保地经办机构存留，一份个人存留。
说明1.申办备案登记时，请领取并认真阅读《梧州市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案须知》。
2.参保人在居住地选择三家当地医保定点医疗机构作为本人就医医疗机构，其中一家必须为社区医疗机构或乡镇卫生院。
3.广西区内居住或选择全国医保异地结算医疗机构（可登陆网址：【网址】查询）的广西区外居住人员，提供证明材料后直接填表办理备案登记手续。
4.广西区外居住且选择非全国异地结算定点医疗机构的人员，填写《备案表》后需到居住地医保经办机构审核盖章。
5.异地就医参保人员在自治区内或已开通跨省异地就医医疗费用直接结算的定点医疗机构就医，应持社会保障卡直接结算有关医疗费用。
6.申办需提供的证明材料：（1）投靠子女或返回原籍居住的老人、跟随父母生活的子女，由长期居住地居（村）委会出具证明材料，或居住地户口薄、居住证。
（2）外出务工人员提供以下材料之一：1）村委会出具的外出务工证明；2）务工单位证明；3）务工地居住证；4）居住地居（村）委会出具证明材料。
（3）在外地实习（见习）的参保学生，由学校出具证明材料。
（4）用人单位派驻异地工作人员，由单位出具证明材料。
（5）跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属，由所在单位出具证明材料。
（6）职工医保异地安置退休人员提供本人银行账号。
（7）申办人社会保障卡或身份证、未成年人户口簿复印件（参保人为无户籍人员时需提供村委出具的身份确认证明），代办人身份证复印件（参保人为未成年人或无户籍人员时需另外提供代办人与参保人关系证明）。
单位在职职工只受理按第（4）点用人单位派驻异地工作情形申请。
7. 参保人办理异地就医备案手续后，医保基金不再支付参保人在本市辖区内发生的住院医疗费用；如属急发病的，按异地急发病政策处理。
8.已办理备案登记的异地居住人员，从备案生效之日起三个月内不能变更或撤消备案。
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
异地就医备案证明模板
异地就医备案证明模板
人民医院
证明
申请人 ___________ （姓名）、___________（身份证号码）向本院申请在异地医疗
服务中心就医备案，要求本院就该申请人在本院近3年的就医记录情况做如下证明：
一、申请人在本院就诊记录
根据本院病历系统的查询结果，申请人于_________年至今在我院就诊共计______次，主要疾病诊断如下：
疾病名称就诊次数诊断时间
（请填写疾病名称）（请填写就诊次数）（请填写诊断时间）
根据本院财务系统的查询结果，申请人在本院就诊的医疗费用情况如下：
就诊时间医疗费用（元）医保支付（元）现金支付（元）
（请填写就诊时间）（请填写医疗费用）（请填写医保支付）（请填写现金支付）
三、申请人在本院住院治疗情况
特此证明。
证明人：____________（医院负责人或授权人）
证明日期：_________年____月____日。
西安市异地就医登记备案表
性别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员
险种 登记类别 社会保障卡号
1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保
4.新农合
1.新增
2.变更
3.取消
4.其他
地区 (市、州)
年
异地 联系地址 联系电话2
月
定点医疗机构全称
县（区） 日
医疗机构级别
温馨提示
1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与 回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
其余社会保障卡号异地联系地址联系电话2地区县区市州年月日定点医疗机构全称医疗机构级别温馨提示异地就医执行就医地目录参保地起付线封顶线及支付比率
姓名
人员类别
社会保障号码 （身份证号码）
参保地 家庭住址 联系电话1 转往省 （市、区） 备案有效期 截止时间
医疗机构信息
（异地转诊必填项）
编 号：
西安市异地就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择 就医地开通的定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定 办理。
本人 （被委托人）
签名
经办 人:
填表日期
经办 日 期:
淄博基本医疗保险异地就医登记备案表
《淄博市基本医疗保险异地就医登记备案表》 经办机构： 联系电话: 经办日期:
填表说明：1、此表一式二份，医保经办机构留存一份，参保人一份。
2、参保人办理异地居住手续时，须同时提供居住地户口簿或居住证或公安机关出具的流动人口居住登记凭证及身份证、社保卡。
3、关于人员类别选项：退休职工选择异地安置退休人员；在职职工选择常驻异地工作人员；其他人员选择异地长期居住人员。
4、未实现联网结算需到所属医保经办机构手工报销的需提供：住院费用发票、住院病历复印件、费用明细清单、本表复印件。
姓名
性别 险种 □职工医保 □居民医保 人员类别
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 登记 类别 □新增 □变更 社会保障
号码
社会保障卡卡号 (可选） 联系电话1
联系电话2 转往 省（市、区） 地区(市、州) 县（区） 居住地无国家和省联网医院，或参保人已办理慢性病确认手续选择慢性病定点医院时，可选择一、二、三级医保定点医院各一家作为本人定点医院（非上述情况，不需选择定点医院）：
一级医院： 二级医院： 三级医院：
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按淄博市现有规定办理。
本人（被委
托人）签名 填表日期。
异地就医登记备案表范文表
、凡办理异地备案手续，并且单位不欠费，社保卡环境合适，即可实现直接结算。
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异， 直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
异地就医登记备案表
姓名
性别
参保类别
□职工口居民
人员类别
（勾选）
口异地安置退休人员 口异地长期居住人员 口常驻异地在职职工口农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
口新增备案
口变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址联系电话源自联系电话转往省（市）地区（市、州）
县（区）
温 馨 提 示
、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按 参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律/、予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年 月 日
单位名称（签章）
单位编号:
医保中心（签章）：经办人：年 月 日
审核人：年 月 日
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社
会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地” 享"次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异， 直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
异地就医登记备案表
姓名
性别
参保类别
□职工口居民
人员类别
（勾选）
口异地安置退休人员 口异地长期居住人员 口常驻异地在职职工口农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
口新增备案
口变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址联系电话源自联系电话转往省（市）地区（市、州）
县（区）
温 馨 提 示
、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按 参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律/、予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年 月 日
单位名称（签章）
单位编号:
医保中心（签章）：经办人：年 月 日
审核人：年 月 日
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社
会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地” 享"次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明一、申请材料：1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2. 个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3. 单位办理的还需提供:（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4. 个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
外地就医报备申请书模板
尊敬的医保局领导：
您好！我是XXX，身份证号：XXX，我现在因疾病需要在外地XXX医院进行治疗，
特此向医保局申请外地就医报备。
一、病情说明
我于近期出现了严重的XXX症状，经过本地医院诊断，需要进行XXX治疗。
经过多方考虑，我决定选择外地XXX医院进行治疗，因为该医院在XXX领域有着丰富的治疗经验和优秀的医疗团队，我相信在那里能够得到更好的治疗效果。
二、异地就医原因
1. 该医院是我所在地区的唯一专业治疗XXX的医院，但我本人的居住地距离该医
院较远，无法及时得到治疗。
2. 该医院的治疗水平和技术实力在我所在地区是有口皆碑的，我相信在那里接受
治疗能够得到更好的疗效。
3. 我本人也有一定的经济实力，能够承担异地就医的费用。
三、报备材料
1. 我的身份证复印件。
2. 本地医院出具的诊断证明书和病历。
3. 我选择的异地医院出具的接收证明。
4. 我本人的银行卡复印件。
四、申请待遇
1. 希望医保局能够同意我的异地就医申请，让我能够在异地医院得到及时的治疗。
2. 希望医保局能够对我异地就医的费用进行报销，减轻我的经济负担。
3. 我将积极配合医保局的相关调查和审核工作，确保报备信息的真实性和准确性。
最后，再次感谢医保局对我的帮助和支持，我相信在医保局的关心和帮助下，我一定能够战胜病魔，重获健康。
此致
敬礼！
申请人：XXX
申请时间：XXXX年XX月XX日。
异地就医备案书
异地就医备案书
一、个人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
联系电话：
现居住地址：
二、就医地点及原因
就医地点：（请详细说明就医所在医院及地址）就医原因：（请简要描述就医原因，如疾病名称、病情等）
三、就医时间及期限
计划就医时间：自年月日至年月日
预计就医期限：（请填写预计的就医时长，如“3个月”、“半年”等）
四、就医费用预算
预计就医总费用：人民币元
费用预算明细：（请详细列明预计的各项费用，如药费、检查费、手术费、住院费等）
五、报销方式及比例
报销方式：（请选择“医保”、“商业保险”、“其他”等，并详细说明）报销比例：（请填写具体的报销比例或说明报销政策）
六、相关证明材料
1. 身份证复印件；
2. 医保卡或商业保险卡复印件；
3. 就医地医院开具的就诊证明或住院证明；
4. 其他相关证明材料：（请根据实际情况补充）
七、备案人声明
本人承诺以上提供的信息真实、完整，如有不实之处，愿承担相应法律责任。
本人将遵守就医地的相关规定，确保就医行为合规合法。
备案人签名：
日期：年月日
八、备案机构审核意见
（备案机构填写）
审核结果：（请填写“同意备案”、“需补充材料”、“不同意备案”等）审核意见：（请详细说明审核意见，如需补充材料请明确指出）
审核人签名：
日期：年月日
**注意**：本备案书一式两份，备案人和备案机构各执一份。
备案人在就医前需向备案机构提交本备案书及相关证明材料，经备案机构审核同意后方可进行异地就医。
淮安市异地就医登记备案表(最新)
淮安市异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保√
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员√
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码(身份证号码)
社会保障卡卡号
（个人编号）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
4．在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，不能异地结算。
5、退休人员人员或者单位派驻在外地工作或学习，连续时间超过半年（含半年）的人员才可以申请异地安置。办理完的异地人员不可以本地使用医保，撤销需要6个月的等待期
请妥善保存此Βιβλιοθήκη 案表本人（被委托人）
签名
填表日期
经办机构：KFQ联系电话:0517-83716508经办人:经办日期:
入院时间：
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保√
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员√
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码(身份证号码)
社会保障卡卡号
（个人编号）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
4．在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，不能异地结算。
5、退休人员人员或者单位派驻在外地工作或学习，连续时间超过半年（含半年）的人员才可以申请异地安置。办理完的异地人员不可以本地使用医保，撤销需要6个月的等待期
请妥善保存此Βιβλιοθήκη 案表本人（被委托人）
签名
填表日期
经办机构：KFQ联系电话:0517-83716508经办人:经办日期:
入院时间：
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
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、凡办理异地备案手续，并且单位不欠费，社保卡环境合适，即可实现直接结算。
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、 办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
、 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年 月 日
医保中心（签章）：经办人: 年 月 日
审核人： 年 月 日
地区(市、州)
县（区）
温馨提示
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地”享受一次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
、取消异地备案后将不再享受异地报销及个人账户退付。
异地就医登记备案表
单位名称（签章）: 单位编号：
姓名
性别
参保类别
□职工 □居民
人员类别
（勾选）
□异地安置退休人员
□异地长期居ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人员
□常驻异地在职职工
□农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
□新增备案
□变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址
联系电话
联系电话
转往省（市）
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、 办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
、 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年 月 日
医保中心（签章）：经办人: 年 月 日
审核人： 年 月 日
地区(市、州)
县（区）
温馨提示
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地”享受一次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
、取消异地备案后将不再享受异地报销及个人账户退付。
异地就医登记备案表
单位名称（签章）: 单位编号：
姓名
性别
参保类别
□职工 □居民
人员类别
（勾选）
□异地安置退休人员
□异地长期居ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人员
□常驻异地在职职工
□农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
□新增备案
□变更备案
□回统筹地（取消备案）
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