▲药学服务一、药学服务的基本要求▲1.药学服务的目标与基本要素（1）药学服务的目标药学服务——药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。
（2）药学服务的基本要素最基本要素：“与药物有关”的“服务”2.从事药学服务应具备的素质药学专业知识、沟通能力、药历书写能力、投诉应对能力。
（1）沟通技巧▲①认真聆听：不要轻易打断▲②注意语言表达：要开放式提问（例如：“关于该药医生都跟您说了什么”），不要封闭式提问（例如：“医生告诉您怎么用药了吗”）；要使用通俗易懂的语言，尽量避免使用专业术语；尽量使用短句，有助于患者对问题的理解和领会。
③注意非语言的运用：微笑、点头、目光接触、手势、体位。
▲④注意掌握时间：不宜过长，提供信息不宜过多；准备宣传材料。
⑤关注特殊人群：对婴幼儿、老年人、少数民族和境外患者等，需要详细提示服用药物的方法。
（2）药历的作用、主要内容和格式① 药历的作用药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。
药历由药师填写。
②药历的主要内容国内尚未对药历具体内容和格式作统一的规定，对其法律地位也尚未界定。
药历的主要内容包括:用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测、各种实验室检查数据、药师对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育忠告。
（详细的用药档案）③药历的格式国外标准格式有：★SOAP格式TITRS模式患者主诉（Subjective）（主观）主题（Title）体检信息（Objective）（客观）诊疗的介绍（Introduction）评价（Assessment）正文部分（Text）提出治疗方案（Plan）提出建议（Recommendation）签字（Signature）★2006年，中国药学会医院药学专业委员会推荐国内的药历格式：基本情况+病历摘要+用药记录+用药评价基本情况（自然情况）——患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生恬习惯和联系方式。
病历摘要——既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。
用药记录——药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、进食与嗜好、药品不良反应与解救措施。
用药评价——用药问题与指导、药学干预内容、药物监测数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价。
（3）药学服务中的投诉与应对投诉类型：投诉应对：① 选择合适地点：应尽快将患者带离现场。
②选择合适人员：不宜由当事人来接待患者③接待时的举止行为要点：尊重、微笑、举止大方。
④适当的方式和语言：使患者能够换位思考⑤证据原则（强调有形证据）：工作中应注意保存证据以应对患者的投诉（有形证据包括:处方、清单、药历或电脑存储的相关信息。
）二、药学服务的内涵1.药学服务的内容（1）药学服务的主要实施内容：（2）药学服务的具体工作①处方审核：对医师处方的规范性和完整性、处方的病情诊断与用药的适宜性、用药的合理性（给药途径、剂量、疗程、报销范围）进行审核。
②处方调剂：药师直接面向患者的工作岗位；是保证药物治疗最基础的保证；是药师所有工作中最重要的内容；是沟通医、药、患最重要的纽带。
③参与临床药物治疗。
④治疗药物监测。
⑤药物利用的研究与评价。
⑥处方点评。
⑦药物不良反应监测和报告。
⑧药学信息服务。
⑨参与健康教育。
2.药学服务的对象（1）服务的对象是广大公众，包括：患者、家属、医护人员、卫生工作者、药品消费者、健康人群。
（2）药学服务的重要人群：（有慢性疾病、多种疾病、具有特殊情况的特殊人群。
）② 用药周期长的慢性病患者；②患多种疾病，用药种类多者；③特殊人群：特殊体质、肝肾功能不全、血液透析、小儿、老人、妊娠及哺乳期妇女等。
④用药效果不佳，需重新选择药品或调整用药方案、剂量者。
⑤用药易出现明显不良反应者。
⑥应用特殊剂型、特殊给药途径、药物治疗窗窄需做监测者。
3.药学服务的效果（1）治疗学效果①改善病情或症状：如疼痛、发热、哮喘、高血压、高血脂、高血糖等。
②减少和降低发病率、复发率、并发症、死亡率等③缩短住院时间，减少急诊次数和住院次数④提高治疗依从性，帮助患者按时、按量、按疗程使用药物。
⑤指导药品按照正确的使用方法应用⑥帮助公众提高健康意识●美国部分医院已由药师在抗凝门诊为患者进行抗凝治疗（药师可依据通过监测国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间等血凝相关指标，调整华法林用量）。
●高血压治疗（血脂和血压监测、饮食、运动、药物干预，减少发病率）●新西兰药师对哮喘者进行长期治疗监护，从选药和剂量、用药依从性、药品不良反应等多方面对患者辅导，效果显著。
●国内药师对吞服大量催眠药中毒深度昏迷患者进行血药浓度检测，进行血液净化治疗，使患者转危为安。
（2）安全性效果预防药品不良反应发生，减少药源性疾病发生。
（3）经济学效果节约治疗费用，提高治疗效益/费用的比值，减少医药资源的浪费。
三、用药咨询服务患者、医师、护士和公众都可向药师进行用药咨询。
1.患者用药咨询（1）承接咨询的内容：所有与药品相关的问题：药品名称/适应症/用药方法/用药剂量/服药后预计疗效及起效时间、维持时间/药品不良反应与药物相互作用/有否替代药物或其他疗法/药品的鉴定辨识、贮存和有效期/药品价格，是否进入医疗保险报销目录等。
（2）特殊情况下的提示●患者同时使用2种或2种以上含同一成分的药品时；或合并用药较多时。
●患者用药后出现不良反应时；或既往曾有过不良反应史。
●患者依从性不好时；或患者认为疗效不理想、剂量不足以奏效时。
●病情需要，处方中药品超越说明书中的适应证或剂量（需医师双签字）。
●患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时。
●需要进行血药浓度监测的患者。
●近期药品说明书有修改（如商品名、适应证、剂量、安全性、有效期、贮存条件、药品不良反应）。
●患者所用的药品近期发现严重或罕见不良反应。
●使用麻醉药品、精神药品的患者；或应用特殊药物（抗生素、抗真菌药、激素、镇静催眠药、抗精神病药等）者。
●当同一种药品有多种适应证或用法用量复杂时。
●药品被重新分装，而包装的标识物不清晰时。
●使用需特殊贮存条件的药品时，或使用临近有效期药品时。
（3）需要特别关注的问题药师向患者提供咨询服务时，要注意到不同患者对信息的要求及解释上存在种族、文化背景、性别及年龄的差异，要有针对性地使用适宜的方式、方法，并注意尊重患者的个人意愿。
●对特殊人群需注意的问题：老年人（认知能力下降）、妊娠或哺乳期妇女、患者的疾病状况（肝、肾功能不全）等。
●解释的技巧：对于一般患者的咨询，要以容易理解的医学术语来解释；应尽量使用描述性语言以便患者能正确理解，还可以口头与书面解释方式并用。
尽量不用带数字的术语来表示。
▲尽量为特殊患者提供书面材料：①第一次用药的患者；②使用地高辛、茶碱等治疗窗窄的药物的患者；③用药依从性不好的患者。
●尊重患者的意愿，保护患者的隐私：不得将咨询档案等患者的信息资料用于商业目的。
●及时回答不拖延：能当场解答就当场解答，不能当场答复的，不要冒失回答，要问清对方何时需要答复，进一步查询相关资料后尽快予以正确答复。
▲2.医师用药咨询①提高药物治疗效果的咨询内容●新药信息：新药的作用机制、作用靶位、药效学/药动学指标、临床评价等信息。
●合理用药信息急性上呼吸道感染患者，高热不退，白细胞计数升高，对青霉素过敏，用左氧氟沙星治疗效果不佳，痰培养结果对头孢哌酮、头孢曲松钠高度敏感，但患者对头孢哌酮皮试呈阳性，如何用药？——用头孢曲松钠（皮试呈阴性，该药与头孢哌酮侧链结构差异较大）。
（不能单凭某一头孢菌素药皮试阳性结果就简单停止所有头孢菌素类抗生素，使患者失去合理用药和及时治疗的机会。
）●血药浓度监测（TDM）信息：地高辛、茶碱、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药、免疫抑制剂（环孢素、吗替麦考酚酯）▲②降低药物治疗风险的咨询内容●药品不良反应（ADR）阿昔洛韦（抗病毒药，治疗生殖器疱疹病毒感染，带状疱疹）可致急性肾衰竭、肾功能异常及肾小管损害（用药时注意给药浓度、速度、分次给药等问题，避免与其它肾毒性药物配伍使用，用药期间应监测尿常规和肾功能。
一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗。
）利巴韦林可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血；人促红素可引起纯红细胞再生障碍性贫血（调节红细胞生成，治疗肾性贫血以及肿瘤等各种慢性疾患所伴发的贫血，一般为外源性生物制剂，具有抗原性，可导致机体对其产生相应抗体，而该抗体在对外源性促红素发生反应的同时，与内源性促红素发生交叉反应，因而导致红细胞生成障碍，引起比治疗前更严重的贫血）；肝素诱发血小板减少症（HIT），继而出现血栓并发症（高分子肝素可诱导机体产生相应抗体，形成免疫复合物，该免疫复合物可以激活血小板，产生促凝物质，因此血小板减少，血栓形成。
其他药物所致的血小板减少症一般没有血栓并发症，可以作为鉴别。
）长时间、大剂量应用头孢菌素类等抗生素均可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应，与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血;长期应用可可致肠道菌群改变，造成维生素B和K缺乏，因此须注意适当补充维生素K（凝血酶辅酶）、B。
药品上市后由于不良反应被招回或撤市的案例——抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病；治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。
●禁忌证加替沙星对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，糖尿病患者禁用；坦洛新是高选择性肾上腺素能α1A受体阻断剂（α1A受体主要分布于前列腺、尿道平滑肌，在血管平滑肌分布极少），主要用于治疗前列腺增生，不能作为抗高血压药应用（抗高血压应选择α1B受体阻断剂，该受体主要分布在血管平滑肌）；急性胰腺炎伴脂质肾病或肿瘤患者不能静滴脂肪乳而改善营养和提供能量，可导致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。
药物相互作用氟喹诺酮类药（沙星类），尤其是培氟沙星等可致急性跟腱炎症、跟腱断裂，约半数为双侧，如联合应用糖皮质激素（也发现有导致跟腱炎、跟腱断裂的病例）更为危险，严重者可致跟腱断裂。
抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀若与单胺氧化酶抑制剂（包括呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等）合用，易引起5-羟色胺综合征（表现为高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象、甚至死亡），两类药替代治疗时应至少间隔14日。
