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护士长台账目录及要求护士长台账是护士长在日常工作中记录和管理相关信息的重要工具，它可以用来追踪和评估护理工作的质量、统计和分析相关数据、协调和指导护理团队的工作等。
以下是护士长台账的目录及要求，旨在帮助护士长有效地完成台账的记录和管理工作。
一、患者管理2.入院情况：包括入院原因、主要症状、疾病诊断等。
3.入院评估：对患者的生理、心理、社会等方面进行综合评估，包括生命体征、疼痛评估、危险因素评估等。
4.护理计划：根据患者的状态和需求，制定个体化的护理计划，包括目标、措施、评估指标等。
5.护理记录：记录每天的护理过程、护理措施、观察结果、患者反应等。
6.拟定护理诊断：根据患者的护理问题和需求，提出合理的护理诊断和护理干预措施。
7.转科、出院：记录患者转科和出院的过程和相关安排。
二、药品与用品管理1.药品管理：记录药物种类、名称、规格、剂量、频次、途径、给药时间等信息，包括药物的存放、取用、退回等过程。
2.用品管理：记录各类护理用品的库存情况、领用记录、损耗情况等。
三、质量管理1.质控指标：记录各项质量管理指标的记录和评估情况，包括感染控制、不良事件报告、病例分析等。
2.持续教育：记录护理团队的持续教育情况，包括培训课程、教育内容、参与人数等。
3.质量评估：记录对护理质量进行评估和反馈的结果，包括护理质量评分、满意度调查等。
四、人员管理1.人员信息：记录护理团队成员的基本信息，包括姓名、性别、年龄、学历、工作经验等。
2.岗位安排：记录护理团队成员的岗位、职责和轮班安排等。
3.培训记录：记录护理团队成员的培训情况、培训内容、培训效果等。
五、会议与沟通1.会议记录：记录护理团队会议的内容、讨论结果、行动计划等。
2.沟通记录：记录与医生、家属、其他科室等的沟通内容、结果等。
六、安全管理1.安全巡查：记录护理团队对病房环境、设备的巡查情况、隐患排查、整改计划等。
2.安全事件：记录护理过程中发生的安全事件，包括跌倒、滑倒、药物错误等。
病房护士长职责及管理制度第一条职责概述病房护士长是医院病房的管理者和领导者，在病房中负责领导、组织、协调和监督护理工作，并确保病患得到高质量的护理服务。
本制度的目的是明确病房护士长的职责、管理规范和工作要求，促进病房护理工作的提高。
第二条职责分工1.病房护士长的职责包含但不限于以下几个方面：–订立和贯彻护理标准、政策和规章制度；–确保病患的安全、舒适和健康；–建立和维护一个高效的工作团队；–确保病房的设施、设备和药品的安全、有效使用；–监督和评价护理质量，提高护理水平；–接受和处理病患及其家属的投诉和看法；–参加新人护士培训和连续教育；–完成上级领导交办的其他工作。
2.病房护士长依据工作需要，可以将职责进行适当分工，但必需确保以上职责的落实。
第三条护理标准及规范1.病房护士长应当订立、实施和监督护理标准、政策和规章制度，确保护理工作符合医院和行业的相关要求。
2.病房护士长应当加强对护理技术的培训和引导，提高护理人员的技术水平和专业素养。
3.病房护士长应当保证护理记录的真实、完整和及时性，严格遵守医疗保密原则，防止泄露患者隐私。
第四条护理质量管理1.病房护士长应当建立和维护一个高效的工作团队，并对团队成员进行岗位培训和绩效评价。
2.病房护士长应当定期检查和评价护理工作，并依据评价结果订立改进措施，提高护理质量。
3.病房护士长应当及时处理病患及其家属的投诉和看法，并反馈处理结果。
第五条设施设备管理1.病房护士长应当确保病房设施设备的正常运行和合理使用，及时维护和修理和更换损坏或老化的设备。
2.病房护士长应当保证病房药品和物品的库存和使用符合医院的规定，避开挥霍和损耗。
3.病房护士长应当订立和执行安全操作规程，保障病患和护理人员的安全。
第六条新人培训与连续教育1.病房护士长应当参加新人护士的培训和考核工作，确保其掌握基本护理知识和技能，并能胜任岗位工作。
2.病房护士长应当组织和布置护理人员的连续教育，提高其专业水平和职业素养。
护理病历管理制度•相关推荐护理病历管理制度（通用14篇）现如今，需要使用制度的场合越来越多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。
想学习拟定制度却不知道该请教谁？以下是小编精心整理的护理病历管理制度，希望对大家有所帮助。
护理病历管理制度篇1一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
护理病历管理制度篇2（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情况由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料,它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此,必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理,各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处．３、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁,防止污染,不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取.５、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人,包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料,不得自行携带病历出科室,外出会诊或转院时,只允许携带病历摘要．６、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管。
7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名,盖章无效．３、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.４、书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
护士长工作工作操作规范护士长是医院中非常重要的职位，他们是医疗团队中的核心人物，负责协调和管理护理工作。
为了保证医疗质量和安全，护士长需要遵守一系列的工作操作规范。
以下是护士长工作操作规范的重要内容：一、领导和管理：1.遵守医院的管理制度和规定，创建和维护一个良好的团队工作氛围。
2.制定和实施科学合理的护理工作计划，确保护理工作的高效运转。
3.按照医院的标准规范进行护理人员的招聘、培训和考核。
4.建立有效的沟通机制，保持和医生、其他科室的良好合作关系。
二、护理操作：1.熟练掌握基本护理操作技能，如注射、静脉输液、创口护理等。
并确保护理人员掌握并遵守正确的操作流程。
2.严格遵守医疗器械的消毒和无菌操作要求，确保患者的安全。
3.督促护理人员遵守化疗药物管理规范，减少用药错误和药物副作用的发生。
4.组织和参与突发事件和灾难的抢救工作，提高对抗自然灾害和突发事件的能力。
三、患者安全：1.负责制定和推行患者安全管理制度和相关政策，确保医疗安全。
2.督促护理人员规范手卫生，正确佩戴个人防护用具，防止交叉感染的发生。
3.确保患者的个人隐私权得到保护，遵守医院的隐私保护政策。
4.加强对患者疼痛管理的学习和培训，有效缓解患者痛苦。
四、质量管理：1.要求护理人员按照临床路径和规范化管理的要求开展护理工作。
2.参与和推行医院的质量管理和护理质量评估活动，提高医疗质量。
3.定期监测护理质量指标，并及时进行整改和改进。
4.整合医院资源，推动护理科科研和临床路径研究，优化护理服务。
五、继续教育：1.督促护理人员参加和完成各种规定的继续教育培训，保持专业知识与技能的更新。
2.组织和参与内外部学术交流和研讨会，提高自身的学术水平。
3.推广和应用新的科技和护理理论，提高护理质量和效率。
六、自我管理：1.坚持职业道德和职业操守，时刻保持高度的责任心和敬业精神。
2.不断提高自身的管理和领导能力，不断学习和提高自身素质。
3.积极开展自我反思和总结，不断改进工作方法和流程。
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件管理制度一、总则为规范和加强护理文件的管理工作，提高护理文件的管理效率和质量，保障患者权益和医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构的所有临床和护理人员。
三、文件的保密性1. 所有护理文件均属于医疗机构内部文件，严格保密。
2. 在未经患者或患者家属同意的情况下，不得向外界透露患者的相关信息。
3. 护理人员离职后，应立即交出相关护理文件，不得私自带离。
四、文件的备案与归档1. 所有护理文件均需在规定的格式中填写完整，不得漏填、错填。
2. 护理文件应按照时间顺序归档，确保按时备案。
3. 护理文件的备案由护理部门负责，备案过程中如有遗漏或出错，应及时进行修改。
4. 护理文件归档后，交由医务处进行统一管理，并按照规定时间进行归档转移。
五、护理文件的查阅与借阅1. 对于有关患者的护理文件，仅在医师、护士和其他医护人员因工作需要查阅，需提前向护理主管或医务处提出书面申请。
2. 护理文件借阅需签署借阅登记表，并在借阅期间严格保密，完成查阅后及时归还。
3. 任何人员不得私自查阅或借阅无关护理文件，一经违反，将受到相应的处罚。
六、护理文件的保存期限1. 一般常规情况下，护理文件保存期限为5年。
2. 对于重要、特殊情况下的护理文件，保存期限可适当延长，但需提前向医务处提出申请，并经过医务处审批。
3. 护理文件超过保存期限后，应及时进行销毁处理，确保信息不外泄。
七、护理文件管理的责任1. 护理主管应对护理文件管理工作进行监督，确保各项操作符合规定。
2. 护理人员要严格遵守文件管理制度，做到认真填写、及时备案、规范归档。
3. 如发现有违反护理文件管理制度行为的，应及时向医务处或护理主管反映，以便及时处理。
八、违规处理对于违反护理文件管理制度的人员，将根据情节轻重，进行相应的处罚，包括但不限于批评教育、通报批评、行政处罚等。
九、附则1. 本制度自制定之日起实施。
2. 本制度的解释权归医务处和护理部门。
