病案室与多部门协调机制

医院多部门质量安全管理协调制度范文一、总则为了加强医院多部门质量安全管理，提高医疗质量和安全水平，落实医院质量安全目标，制定本制度。

二、目的本制度的目的在于明确医院多部门质量安全管理的责任和权力，并建立科学、系统的质量安全管理体系，确保医疗质量和安全。

三、适用范围本制度适用于医院内各科室、部门，包括临床科室、医技科室、行政后勤部门等。

四、责任与权力1.院长：负责全院质量安全管理工作，对质量安全目标负总责。

3.质量与安全管理部：负责协调医院各部门的质量安全管理工作，制定质量安全管理相关制度和政策，组织实施质量安全评估和培训，监督落实各项质量安全工作。

4.相关科室：负责自身科室的质量安全管理，配合质量与安全管理部的工作，积极参与质量安全培训和评估。

五、工作流程1.制定质量安全目标和计划：院长根据医院的整体发展战略制定质量安全目标和计划，并传达给各科室负责人，要求其根据目标和计划制定本科室的质量安全目标和计划。

2.质量安全培训：质量与安全管理部组织开展质量安全培训，包括院级培训和科室级培训。

培训内容包括质量安全管理的基本知识、操作规程等。

培训由专业人员进行，接受培训的人员要进行考核。

3.质量安全评估：定期组织质量安全评估，具体内容包括医疗质量评估、安全环境评估、设备设施评估等。

评估结果要及时进行整理和分析，制定改进措施并进行落实。

4.质量安全报告和汇总：根据评估结果，质量与安全管理部要编制质量安全报告和汇总，提交给院长，并组织召开相关会议进行讨论和改进。

5.安全事件处理：对发生的安全事件，科室负责人要及时报告质量与安全管理部，并按照规定程序进行处理和跟进，保护患者的安全。

6.信息交流与分享：质量与安全管理部要及时通报相关质量安全信息和政策，各部门要积极参与质量安全信息的交流和分享，共同提高质量安全水平。

六、奖惩措施1.对贯彻执行质量安全管理制度有突出成绩的科室，给予表彰和奖励；2.对发生严重的质量安全问题，依法追究责任，给予相应的惩罚。

病案室工作计划病案室作为医院管理中重要的一环，承担着医疗信息的收集、整理、存储和利用等重要任务。

为了更好地发挥病案室的职能，提高工作效率和服务质量，特制定以下工作计划：一、工作目标1、提高病案管理的规范化和标准化水平，确保病案的完整性、准确性和安全性。

2、优化病案的检索和利用流程，提高服务效率，满足临床、科研、教学和管理等方面的需求。

3、加强与各科室的沟通与协作，促进医疗信息的共享和流通。

4、提高工作人员的业务素质和服务意识，树立良好的形象。

二、工作内容（一）病案的收集与整理1、严格按照医院规定的时间和流程，收集各科室的出院病案。

对每份病案进行初步审核，确保基本信息的完整性和准确性。

2、对收集的病案进行分类、编号和装订，按照疾病分类和编码标准进行整理，确保病案的有序存放。

（二）病案的质量控制1、制定病案质量评估标准，定期对病案进行质量检查，包括病历书写的规范性、诊断和治疗的合理性、医嘱的准确性等方面。

2、对发现的问题及时反馈给相关科室和医生，督促其进行整改，提高病案质量。

（三）病案的存储与保管1、建立专门的病案存储库房，确保库房的环境符合防火、防潮、防虫、防盗等要求。

2、按照病案的编号和分类，将其存放在相应的货架上，并建立清晰的标识和索引，方便查找和取用。

3、定期对库房进行清理和维护，确保病案的安全和完整。

（四）病案的检索与利用1、优化病案检索系统，提高检索的准确性和便捷性。

为临床医生、科研人员、管理人员等提供快速、准确的病案查询服务。

2、严格按照医院的规定和流程，办理病案的借阅和复印手续，确保病案的合理利用和信息安全。

3、积极配合医院的科研和教学工作，为相关项目提供必要的病案支持。

（五）统计分析工作1、定期对病案中的医疗数据进行统计分析，包括疾病的发病率、治愈率、病死率、住院天数、医疗费用等方面，为医院的管理和决策提供数据支持。

2、撰写统计分析报告，向医院领导和相关部门汇报医疗工作的情况和趋势，提出改进建议和措施。

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】1．设臵病案科。

2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。

3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4．配设计算机系统等相应的设施、设备。

1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。

2．有病案工作流程。

3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。

2．有参加病案专业继续教育的记录。

3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

1.病案科年度业务学习及人才培养计划。

2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。

3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

病案室管理制度汇编第一章总则第一条为规范病案室管理工作，保障患者信息安全和医院信息化建设，制定本制度。

第二条病案室是医院的重要部门，负责管理患者的病历信息，确保病历的完整、准确、及时。

第三条病案室管理制度适用于医院所有病案室的管理工作。

第四条病案室管理制度应当与医院其他相关管理制度相配套，相互协调，共同推动医院管理工作的发展。

第五条病案室管理人员应当严格遵守本制度，不得擅自变更或违反制度规定。

第二章病案室管理机构第六条医院设立病案管理部门，专门负责病案室的管理工作。

第七条病案管理部门设立病案管理科，科室负责具体的病案管理工作。

第八条病案管理科设立病案室，负责具体的病历管理工作。

第九条病案室设立病案管理员，负责日常的病案管理工作。

第十条病案管理员应当具有相关的医学和管理知识，熟悉病历管理流程，具有较强的责任感和执行力。

第三章病案管理流程第十一条病案管理流程包括接诊、录入、归档、查阅和报卡等环节。

第十二条接诊环节主要是患者就诊后，病案管理员接待患者，核实身份信息，登记病历档案，并指导患者填写病历资料。

第十三条录入环节主要是将患者的就诊信息录入电子病历系统，包括病历摘要、诊断、治疗方案等内容。

第十四条归档环节主要是将已处理完毕的病历资料进行整理、分类、归档，确保资料的安全和完整性。

第十五条查阅环节主要是患者或医务人员需要查阅病历资料时，病案管理员应当及时提供相应的资料，并记录查阅情况。

第十六条报卡环节主要是病案管理员需根据医院的相关规定，统计和填写各类报表，确保医疗质量数据的准确性和及时性。

第四章病案管理规范第十七条病案管理员应当严格遵守患者信息保密原则，不得将患者信息泄露给任何非相关人员。

第十八条病案管理员应当妥善保管病历档案，避免病历资料的遗失和损坏。

第十九条病案管理员应当定期进行病历整理和清点，确保病历资料的完整性和准确性。

第二十条病案管理员应当及时更新患者病历信息，确保信息的准确性和连续性。

第二十一条病案管理员应当积极配合医务人员的工作，及时提供病历资料，提高医疗工作效率。

《突发公共卫生事件中各部门职责》一、应急指挥小组职责。

负责应急事件处置的统一指挥和组织协调。

在卫生行政部门指令和医院突发事件应急处理指挥小组领导下，负责启动应急机制后的统一协调工作。

二、医院办公室职责：（一）协助做好突发公共卫生事件应急处理的综合协调工作。

（二）负责医院应急办公室组成部门职责界定。

（三）保证医院总值班工作制度落实。

三、党委、工会职责：（一）负责宣传、接待媒体，由医院指定人员对外通报或接受采访。

（二）负责标识的统一设计、制作。

（三）党办协助做好医务人员的思想政治工作，及对医务人员家属的解释与安抚工作，并协调解决实际困难。

四、医院总值班职责负责处理医院非办公时间的突发公共事件，及时接受、传达上级行政部门关于突发公共事件的紧急通知，负责启动绿色通道。

五、医务科职责：（一）负责组织救灾、反恐、中毒、各类传染病和放射事故等突发公共卫生事件中重大人员伤亡事故的医疗救治工作。

（二）负责全院范围内应急事件相关信息收集、整理、分析和通报，组织对报告的应急事件相关信息进行核实、确认。

（三）负责组织医院突发公共卫生事件专家咨询和卫生应急队伍，调配各专业医疗人员。

（四）协同科教科定期对医疗队成员开展突发公共卫生事件应急处理相关知识、技能的培训，定期进行突发事件应急演练，推广最新知识和先进技术，提高队伍整体应急处置能力。

（五）负责拟定医院应急物资储备、装备与设备的管理使用计划，并组织实施。

（六）根据公共卫生事件性质和上级指示选派医疗队，负责院内应急人员调配、管理。

（七）负责组织开展调查研究，为紧急事件处理提供决策依据。

（八）负责与临床科室负责人、应急队队员联络，并保持畅通。

六、护理部职责（一）负责组织应急事件医疗救治中护理人员的调配。

（二）负责护理人员的突发公共卫生事件培训、消毒隔离技术及护理安全工作。

（三）配合医务部组织的应急队伍演练，加强医护配合。

七、门诊部职责（一）协助组织应急事件的医疗救治，负责门诊区的布局、工作流程、人员安排。

第1篇一、总则为了规范医院病案室的管理工作，提高病案质量，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规范》等相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。

二、病案室职责1. 负责医院所有病案的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作。

2. 负责病案资料的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作。

3. 负责病案信息的统计分析，为医院医疗、教学、科研、管理提供数据支持。

4. 负责病案管理的法律法规、政策文件的宣传、培训和贯彻落实。

5. 负责与相关部门的沟通协调，确保病案管理的顺利进行。

三、病案收集与整理1. 病案收集：病案应在患者出院后24小时内完成收集，确保病案完整、准确。

2. 病案整理：病案应按照《医疗机构病案管理规范》的要求进行整理，包括病历首页、住院志、病程记录、检验报告、影像学检查报告等。

3. 病案归档：病案整理完毕后，应及时归档，确保病案存放有序、安全。

四、病案保管1. 病案存放：病案应存放在专用病案柜中，柜内应保持整洁、干燥、通风。

2. 病案保护：病案应采取防潮、防霉、防虫、防鼠等措施，确保病案完好无损。

3. 病案借阅：病案借阅需填写借阅单，经病案室负责人批准后方可借阅。

借阅期限一般不超过3天，特殊情况可适当延长。

4. 病案销毁：病案销毁需按照《医疗机构病案管理规范》的要求进行，经病案室负责人批准后，方可销毁。

五、病案信息管理1. 病案信息录入：病案信息应准确、完整、及时地录入医院信息管理系统。

2. 病案信息查询：病案信息查询应严格按照规定程序进行，确保查询结果的准确性和安全性。

3. 病案信息统计：病案信息统计应定期进行，为医院医疗、教学、科研、管理提供数据支持。

六、病案管理工作制度1. 病案管理制度：病案室应建立健全病案管理制度，明确病案管理的职责、流程、标准等。

2. 病案管理培训：病案室应定期对病案管理人员进行培训，提高其业务水平和管理能力。

盛京医院病案管理制度一、总则为规范病案管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据国家有关法律法规和卫生部门规定，制定本制度。

二、目的病案是医院医务工作的主要记录和信息载体，对医院医疗质量、经济效益和科研、教学等方面起着重要作用。

建立科学、规范的病案管理制度，是全面提高医院医疗质量、规范医疗行为、优化医疗资源的必要措施。

三、范围本制度适用于盛京医院全部在岗医务人员，包括医生、护士、药师以及其他相关人员，必须遵守本制度的规定。

四、责任分工1.医院院长对病案管理工作全面负责，指导相关部门、岗位做好病案管理工作。

2.医务部门负责病案管理的具体工作安排、协调和监督。

3.医生要认真填写病历，保证病案的完整性、准确性和可溯性。

4.护士要在患者住院期间对病案进行管理、整理和归档工作。

5.质控部门要对病案进行审查、监督和评估，提出改进建议。

五、规范操作1.医生在接诊患者时，应认真填写病历，包括病史、体检、诊断和治疗方案等。

2.护士应在患者住院期间及时记录患者病情变化和医疗措施，保证病案的完整性。

3.药师应对患者用药情况进行记录，以备查阅和追溯。

4.各科室要建立病案室，对病案进行管理和整理，确保病案的安全和保密。

5.病案室要配备专业人员，对病案进行归档和保管，及时提供给审核部门或其他部门使用。

6.医院要建立病案质量评估机制，对病案进行定期检查和评估，发现问题及时整改。

六、工作流程1.患者就诊后，医生填写病历，并在患者住院期间随时更新。

2.护士记录患者病情和护理措施，并及时汇总到病历中。

3.药师记录患者用药情况，包括药品名称、剂量、次数等。

4.病案室对病历进行管理、整理和归档。

5.质控部门对病案进行审查、监督和评估，提出改进建议。

6.医务部门定期对病案管理工作进行检查和评估，确保病案管理工作的规范性和有效性。

七、违规处理对违反病案管理规定的医务人员，医院将根据情节轻重，给予相应的处理，包括警告、记过、记大过、开除等处分。

昌江医院病案室与多部门协调机制
为促进医院电子病历系统的建设，解决执行过程中的突出问题，在病案质量管理委员会领导下，由医务科、护理部、院感科、临床检验科、影像学科、信息科等部门负责人组成协调专家组成员，解决电子病历系统在临床应用中遇到的需多学科、多部门协作的工作:
1. 由主任委员主持会议，如主任委员不能参会，可由主任委员指定副主任委员主持，会前各副主任委员根据所在医院分管的工作范围，布置安排相应委员收集资料，归纳分析后做出议题。

2. 参会委员尽可能全部参加，部分议题范围确实局限，可按相关成员选择参会人员。

3. 医务科负责审核通过各科临床所需的各种记录模版、标准医嘱套餐，定期检查病历模版使用情况，分析统计电子病历的质控指标，临床使用中发现的问题的原因及分析、提出改进意见，质控临床病案的质量。

4. 护理部负责审核通过各科护理表单、三级表单、告知表单，定期检查、质控各科临床电子病历的质量。

5. 临床检验科、影像学科确保临床临床上完成的各项检查在电子病历中能及时看到结果，并对发现的问题给予整改。

6. 信息科负责对完成的临床电子病历进行收集、整理、存档，并对电子病历系统进行信息维护，优化系统。

7. 凡电子病历执行中遇到需多学科协调的问题，报请病案质量管理委员会讨论，院办公会形成决议后执行，由医务部、护理部具体安排落实，各部门服从安排完成协调。

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医院病案质量管理委员会???
????????????????????????????医务科、质控科
2016年6月。

医疗质量管理及持续改进方案依据医院制定的各项规章制度及管理办法, 相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题, 科室需____科内人员讨论,有相应整改措施并实施, 定期对整改措施进行督查, 科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结, 进一步发现存在问题, 开始新一轮的整改, 从而达到持续改进的要求。

(二)结合科室实际, 对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案:一、成立“科室质量与安全管理小组”, 人员由科主任、副主任, 护士长、质控医生、院感医生, 护士等人员组成。

二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责, 科主任是第一责任人。

三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目, 开展新技术应申报医院批准。

四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。

五、诊治流程及要求:1.新进病人, 值班医生或经管医生应及时接诊, 询问病史, 体格检查, 开车辅助检查等, 八小时内必须完成首次病程记录, 作出初步诊断, 制定出治疗方案, ____小时内完成入院记录。

2.认真执行三级医生查房制度, 诊断不准确, 疗效不佳的要及时____讨论、会诊, 需要告知患方用意的要及时告知并签字。

3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录, 上级医生要认真及时督促, 检查下级医生的医疗文书, 质控医生、质控护士对住院病历要认真审核, 及时归档上级档案室。

4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作, 并作出登记备查。

六、加强医患交流, 及时化解矛盾, 防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导, 不断提高整体水平, 发挥团队作用。

八、每月召开科室质量管理会议, 总结经验, 发现问题, 提出改进意见和措施, 医疗质量安全与绩效奖惩挂钩, 以更好的保证医疗质量安全, 让病人放心、满意。

医疗质量管理及持续改进方案（二）1.医院质量方针:以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标:努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。

医辅部门协同管理制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医疗服务质量，优化医疗资源配置，加强医辅部门之间的协同管理，提升医院整体运行效率，订立本规章制度。

本规章制度依据国家相关法律法规和医院管理制度订立。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部医辅部门，包含但不限于医技科室、药剂科、质量管理科等。

第三条定义•医辅部门：指医院内与临床医疗直接相关的全部科室，以供应支持性服务为主，如检验科、放射科等。

•协同管理：指医院内医辅部门之间通过合作与互助，共同推动医疗服务质量和医院经营管理水平的提升。

第二章协同管理机制第四条协同工作机制医辅部门之间应建立协同工作机制，确保各部门之间的紧密合作，共同解决问题，提高工作效率。

第五条协同管理睬议医辅部门应定期召开协同管理睬议，讨论共同关怀的问题，并订立解决方案。

会议由医辅部门管理负责人主持，相关部门负责人参加。

第六条联合团队医辅部门可按需成立联合团队，由不同科室的专业人员构成，共同解决多而杂问题，提升协同管理水平。

第七条资源共享医辅部门应建立资源共享机制，确保医院内部各种资源的有效调配和利用，避开重复建设和挥霍。

第八条信息共享医辅部门应建立信息共享平台，确保信息的及时传递和共享，提高工作效率和质量。

相关信息应包含但不限于患者的医疗记录、化验结果、病理报告等。

第三章协同管理流程第九条服务需求评估医辅部门在接收到临床科室的服务需求时，应及时进行评估，确认能否满足需求，并将评估结果反馈给临床科室。

第十条协作布置医辅部门在确定能够满足临床科室服务需求后，应与临床科室协商具体的协作布置，明确工作内容、时间和质量要求。

第十一条协同检查和诊断医辅部门在进行检查和诊断工作时，应充分与临床科室沟通协作，及时供应准确的结果，并对临床医生提出必需的解读和建议。

第十二条反馈与建议医辅部门和临床科室应建立定期的反馈与建议机制，共同评估协同工作的效果和存在的问题，并及时进行改进和调整。

第四章协同管理监督和评估第十三条监督机制医辅部门应定期对协同管理工作进行监督和评估，发现问题及时矫正，并向医院管理部门报告工作进展和发现的问题。