胁痛(胆囊结石)中医临床路径

胆囊结石临床路径一、胆囊结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3) （二）诊断依据。

根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。

⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

1.急诊手术：急性胆管炎。

2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1-2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血尿淀粉酶、血型、RH血型因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP 等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（碘氟醇等）。

中医外科第一章胆囊结石胆囊结石是指胆囊内发生结石的疾病。

胆囊结石在我国是一种常见病,若与胆道感染一并统计，则在急腹症中占据第二位，在自然人群中的发病率约为7％～10％。

女性发病多于男性。

一般可根据结石的大小、位置、临床症状等决定药物治疗或手术治疗，预后良好。

胆囊结石在中医学中称为“胁痛”。

中医学认为胆为六腑之一，主贮藏与疏泄胆汁，又与肝相表里，其病因病机乃饮食失节,水湿内生，湿蕴久化热，湿热煎烁胆汁；或情志失调，肝胆失于疏泄，胆汁壅滞，积而成石。

治疗3.1 手术治疗将胆囊连同结石一并切除。

在并发腹膜炎、病人全身情况不允许进行较大的手术时,只宜行胆囊造口术，取出结石，留置胆囊引流管，待病情好转后再择期施行胆囊切除术。

经腹腔镜施行胆囊切除术，创伤小，恢复快.个别患者有特殊要求的也可行胆囊切开取石术。

3.2 药物治疗3。

2。

1 中药内服治疗3。

2.1。

1 肝胆气滞证治法：疏肝和胃，利胆排石。

方药:柴胡12g，枳壳9g，木香9g，川楝子6g，黄芩12g，金钱草30g，鸡内金12g，清半夏9g, 白术12g，茯苓18g，生大黄9g。

院内制剂：胆病颗粒，每次10g，每日2次。

3。

2.1。

2 肝胆湿热证治法：清热利湿，通腑排石。

方药：枳实12g，木香6g，茵陈蒿15g，黄芩12g,蒲公英30g,金钱草30g，大黄9g，芒硝15g。

常用中成药：胆宁片，每次5片，每日3次。

3。

2。

1。

3 肝胆瘀滞证治法：疏肝利胆，化瘀消石。

方药:柴胡12g，白芍15g，青皮6g，桃仁9g，川楝子6g，香附12g，郁金12g，元胡15g，生大黄9g。

常用中成药:消炎利胆片，每次5片，每日3次.3.2.1。

4 肝胆脓毒证治法:泻火解毒,通腑救逆。

方药：茵陈蒿15g，黄芩12g，蒲公英30g，黄连6 g，丹皮12 g，瓜蒌18 g，大黄9g，芒硝15g。

3。

2。

2 西药内服治疗胆囊结石合并胆囊炎、胆总管结石者应根据病情轻重，酌情禁食、营养支持,选用广谱抗生素，如西力欣、甲硝唑等，若感染严重宜选用三代头孢菌素,如舒普深等。

=胁痛（胆囊炎、胆囊结石）中医护理方案一、常见证候要点（一）肝郁气滞证：右胁胀满疼痛，痛引右肩，遇怒加重，善太息，嗳气频作。

苔白腻，脉弦。

（二）肝胆湿热证：脘腹满闷，恶心厌油，口苦心烦，大便粘滞，或见黄疸。

舌红苔黄腻，脉弦滑数。

（三）肝阴不足证：头晕耳鸣，两目干涩，咽干，失眠多梦，舌红体瘦，少津或有裂纹，脉细数。

（四）瘀血阻络证：胁肋刺痛，痛处刺痛而拒按，舌质紫暗，脉沉弦或涩。

二、常见症状/证候施护（一）右胁疼痛1.观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发及缓解因素，与饮食、体位、睡眠的关系。

2.急性发作时宜卧床休息，给予精神安慰；禁饮食，密切观察病情变化。

3.遵医嘱穴位贴敷，取胆囊穴、章门、期门等穴。

4.遵医嘱穴位按摩，取胆囊、胆俞、阳陵、丘墟等穴。

5.遵医嘱耳穴贴压，取肝、胆、交感、神门等穴。

（二）右胁胀满不适1.观察胀满的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状。

2.鼓励患者饭后适当运动，保持大便通畅。

3.腹部行顺时针方向按摩。

4.遵医嘱穴位贴敷，取脾俞、胃俞、神阙、中脘等穴。

5.遵医嘱耳穴贴压，取肝、胆、大肠、交感等穴。

（三）嗳气、恶心、呕吐1.观察嗳气、恶心、呕吐的频率、程度与饮食的关系。

2.指导患者饭后不宜立即平卧。

3.呕吐患者汤药宜少量频服，服药前用生姜汁数滴滴于舌面或姜片含于舌下，以减轻呕吐。

4.遵医嘱耳穴贴压，取胆囊、胃、内分泌、交感、神门等穴。

5.遵医嘱艾灸，取脾俞、胃俞、中脘、足三里等穴。

6.遵医嘱穴位贴敷，取肝俞、胆俞、中脘、足三里等穴。

（四）纳呆1.观察患者饮食状况、口腔气味及舌质、舌苔的变化，保持口腔清洁。

2.遵医嘱穴位按摩，取脾俞、胃俞、中脘、阳陵泉等穴。

3.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、小肠、大肠、神门等穴。

4.遵医嘱穴位贴敷，取中脘、胃俞、足三里等穴。

（五）发热1.观察体温变化。

2.保持皮肤清洁，汗出后及时擦干皮肤、更换衣被，忌汗出当风。

3.遵医嘱穴位注射，取曲池等穴。

一、胆囊结石的概述胆囊结石是胆结石中常见的一种类型，发病的高峰年龄都在40～50岁，女性发病率高于男性，主要为胆固醇性结石或以胆固醇石为主的混合性结石。

胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等，约近一半比例的患者终身没有症状，而其常见症状为中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状，尤以在进食油腻食物和夜间平卧的时候，症状可能更明显。

胆囊结石，属于中医胆胀、胁痛等范畴，多由于情志失调，饮食失节，肝失疏条，导致胆汁化生失常，排泄不畅，蕴生痰湿瘀浊而成，临床可分为肝郁气滞型、胆火炽盛型、湿热内蕴型等。

二、胆囊结石的病因1、年龄因素、大多的流行病学研究表明，胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。

本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。

一项调查表明，年龄在40～69岁的5年发病率是低年龄组的4倍，高发与低发的分界线为40岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在40～50岁这一年龄段。

2、性别因素、近年来超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。

女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。

3、肥胖因素、临床流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。

肥胖人更易患胆囊结石的原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。

4、生育关系、妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关，这种观点已经临床和流行病学研究所证明。

妊娠易发生结石的原因有：①孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。

②妊娠期的胆囊排空滞缓，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩速率减小。

郎溪县中医院病程记录姓名：陈宗月性别：女年龄：43 科别：外科床号：28 住院号：304252013 年07月13日10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。

患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。

一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。

刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。

口干而苦，大便秘结，小便短赤。

睡眠欠佳，体重无明显减轻。

舌红、苔黄腻，脉弦滑。

2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。

否认烟酒等不良嗜好。

3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。

皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。

胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相姓名：周家兵性别：男年龄：47 岁床号：3 住院号：29471对浊音界正常范围，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。

胆囊结石中医诊疗方案胆胀（结石性胆囊炎）中医诊疗方案胆囊炎是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。

胆囊炎，与胆石病常为因果关系。

胆囊炎症多先有胆囊结石，当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎;也有一部分无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循环传播而引起。

胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。

而胆道经常的感染发生炎症，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。

本病属于中医的胆胀、胁痛范畴。

一、诊断西医诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》（第六版）的诊断标准进行诊断。

中医诊断参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》（2002版，主编XXX）的诊断标准进行诊断。

西医诊断尺度：1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。

2.症状：（1）腹痛，常为右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。

2）大多数患者在腹痛发作的同时，均有不同程度的恶寒发热。

3）可伴恶心呕吐、黄疸等症状。

3.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，或可触到肿大之胆囊，XXX征阳性，XXX征阳性。

4.检查1)慢性间歇期实验室检查变革不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性降低，GPT、转肽酶、胆红素均降低，尤其是直接胆红素降低明显，提示阻塞性黄疸。

2)B型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度往往表示有过慢性炎症。

若在B超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石。

3)CT、MRI为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息，但多在与其他原因引起的胆道梗阻作鉴别时应用，不做为诊断胆石症的常规手段。

西医鉴别诊断1．急性胰腺炎，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰背部放射，常伴中度发热、恶心、呕吐，易与胆石症殽杂。

胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）中医护理路径一、胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）临床路径标准门诊流程（一）适用对象。

西医诊断：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD-10：K80.1）中医诊断：第一诊断为胁痛（TCD编码：BNG010）（二）诊断依据。

1、疾病诊断西医诊断依据《实用内科学》第12版中医诊断依据《北京地区中医常见病症诊疗常规》（中国中医药出版社）（1）胆绞痛、右胁背部或胃脘部胀痛、隐痛或偶然体检发现，无不适症状。

（2）辅助检查（超声、CT）怀疑或提示胆囊结石2、证候诊断依据《北京地区中医常见病症诊疗常规》（中国中医药出版社）胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）临床常见证候：肝胆郁滞型、肝胆湿热型、肝胆亏虚型（三）治疗方案的选择。

依据《北京地区中医常见病症诊疗常规》（中国中医药出版社）、普通高等教育十一五国家级规划教材《中医内科学》（中国中医药出版社）临床诊疗指南及结石专科治疗特色。

1.诊断明确，第一诊断为胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）2.患者适合并同意接受专科特色治疗：中药为主，配以体外冲击波碎石治疗（四）标准住院日为4-8周（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察四参合诊，收集该病种不同症候的主证、次症、舌、脉特点。

注意证候动态变化。

（七）门诊相关检查1.必需的检查项目：（1）血、尿常规；（2）肝肾功能、血糖、血淀粉酶（3）腹部超声、心电图；2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT等。

（八）治疗方法1、中医辨证论治、根据证型分别运用中药（肝胆系）调中排石汤1号、2号及3号，并随证加减。

肝胆郁滞型：疏利肝胆活血排石肝胆湿热型：清热利湿利胆排石肝胆亏虚型：调肝利胆扶正排石2、体外冲击波碎石治疗（1）泌尿系结石在5mm-25mm，可选择体外冲击波碎石术（2）具体碎石操作详见《体外冲击波碎石操作规程》。

目录胁痛围手术期诊疗方案 (2)乳岩围手术期诊疗方案 (4)胃癌围手术期诊疗方案 (6)噎膈围手术期诊疗方案 (8)跟骨骨折围手术期诊疗方案 (10)胫腓骨骨折围手术期诊疗方案 (13)胸腰椎骨折围手术期诊疗方案 (16)胁痛一、概念中医“胁痛”包括现代医学胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等，是外科常见疾病，发病率约10%，主要临床表现：为进食油腻食物后，右上腹胀痛，上腹饱胀，可放射到右侧肩背部，偶伴有恶心呕吐等。

我科现开展LC手术，治疗胆囊结石、胆囊息肉等病。

其围手术期进行中医诊疗方案如下：（一）诊断依据1.进食油腻食物或劳累时发病；2.首发或反复右上腹、肩背部胀痛；右上腹绞痛；3.伴有恶心、呕吐，发热，腹胀；4.B超发现胆囊结石或息肉病变；5.查体：右上腹压痛，墨菲氏症阳性。

二、诊疗方案围手术期进行中医辩证，使用中药或中成药治疗。

术前以清热利胆，泻下通腑为主；术后多加用健脾利胆，行气止痛中药，有利术后恢复。

三、手术适应症1.结石直径≥3cm；2.胆囊息肉≥1cm；3.反复发作的胆囊炎、胆囊结石。

四、中药辨证治疗（一）术前内治法（1）肝郁气滞证症候：胁腹胀痛，并可牵引肩背，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌红，苔薄白，脉弦紧。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加减，柴胡10g，枳壳10g，川楝子6g，白芍15g，玄胡10g，郁金10g，陈皮6g，茯苓10g，金钱草30g，甘草6g。

（2）肝胆湿热证症候：胁腹疼痛如挚，如绞，拒按，或可触及包块；发热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食。

舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿，理气通腑。

方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤：茵陈蒿15g，栀子10g，生大黄后下10g，柴胡12g，黄芩10g，赤芍15g，金钱草30g，郁金10g,川楝子6g，甘草6g。

（二）术后内治法肝脾不和证症候：多见于术后，胁脘部或并肩背部胀痛，腹胀，恶心，伤口胀痛，口干口苦，厌食或食欲不振，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。