第一季度科室质控活动记录日期：2014年4月2日主持人:何彦辉参加人员（亲笔签名）：本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；术前讨论、手术方案质量持续改进；对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。
）一、本季度完成的主要工作第一季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。
（一）病历质量方面1、现状终末归档病历甲级率＞90%无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%运行病历书写不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录为体现教学意义；重要检查结果不分析记录；改变遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。
2、原因分析1）书写不认真，责任心不强。
2）质控医师检查力度不够。
3）奖惩制度执行不到位。
3、改进措施1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。
2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。
3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。
4）质控小组每月检查两次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与奖金挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。
（二）抗菌药物使用方面1、现状第一季度抗菌药物使用率为22%小于40%符合控制指标，但标本送检率偏低，约为66%特殊使用及抗菌药物标本送检率为75%经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。
2、原因分析1）认识不足2）监管力度不够3）病人家属不理解4）医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉5）医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够3、改进措施1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。
2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。
3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。
4））严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法5）认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率6）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。
（三）、临床用血方面1、现状输血指征掌握准确；输血申请填写合格率100%;输血前病原检测率100% ;血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范。
未出现输血不良反应。
输血存在漏报；输血效果评估不及时。
输血不及时。
需患者家属互助献血家属不理解。
医生对输血应急预案不详知。
医生对出现输血反应处理流程不详知。
2、原因分析1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。
2）和患者沟通能力有待提高。
输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。
3、改进措施1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。
2）加强检查监督，提高执行力。
3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。
（四）院感制度落实方面1、现状医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，洗手正确率逐步提高但未达100%;洗手指征知晓率未达100%;院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。
病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。
多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。
医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。
导管相关感染未做到检测。
2、原因分析：1）重视程度不够，检查力度小。
2）部分医护人员对相关规定不熟悉。
3）未落实奖惩措施。
3、改进措施1）提高认识，加大检查力度2）认真学习院感相关规章制度。
3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。
5）进行导管相关感染检测。
（五）危急值报告制度执行方面1、现状医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试合格率95%,等级项目填写齐全。
个别病历中，病程记录中未体现，处理后未复查。
）个别危急值，检验科未报告。
对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。
2、原因分析：（1）对危急值报告制度落实不足，认识不清（2）全院未达成共识，管理部门检查监督不到位3、改进措施：（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识（2）加强检查监督力度（3）落实奖惩（六）住院大于30天患者管理方面1、现状本季度住院大于30天的患者共人，不存在过度治疗。
病历中长期住院患者未进行病例讨论。
2、原因分析1）放疗计划所致。
2）同步放化疗。
3）化疗至重度骨髓抑制需延长住院所致。
4）肿瘤晚期需营养支持治疗。
5）患者为医保病人，患者及家属不愿意出院。
3、改进措施1）严格住院指征，能门诊放疗的病人在门诊放疗，减少住院放疗的人数，从而减少平均住院日，减少患者医疗费用。
2）肿瘤晚期的病人仅做营养支持对症治疗的病人，建议转社区治疗。
3）对化疗病人，要严格化疗指征，合理用药，注意保护骨髓功能，避免出现严重骨髓抑制，延长住院天数，增加患者住院费用。
4）对每一个住院大于30天的病人要进行病例讨论；要善于做家属和患者的工作，无住院指征者劝其出院。
（七）不良事件管理方面1、1月至3月份共上报不良事件4件，其中药品不良反应2例，不良治疗1例，穿刺活检并发气胸1例，处理得当，家属满意，未造成严重后果。
不存在责任问题。
2、改进措施1）加强教育，鼓励不良事件上报2）加强病房管理，加强巡视，早发现药品不良反应，输血反应，及时诊断和处理。
3）总结经验，不断提高操作水平，减少并发症，保证患者安全。
4）制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实，保证患者安全（八）护理质量管理方面本季度每月均对护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：1、病房管理：危重病人物品多而乱，但较前有改变。
病床及床头柜不洁净2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。
仍需改进3、技术操作：技术操作考核30人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。
存在问题：病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。
4、消毒隔离：对制度了解不够，进行了专题培训，病人出院后终末消毒不及时，不充分；层流病床管理未责任化，个别护士对84消毒液配比浓度不熟知5、护理文书：存在问题：时间错误0: 30写成24：30，输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符号。
6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。
整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。
基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：将加强培训，层流病床管理落实到人。
护理文书：问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查；整体护理: 加强康复知识的学习及指导。
尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。
、口头医嘱制度执行情况1、现状本季度进行了口头医嘱制度及执行流程全员培训，参加人员18人，参培率90%，及格率100%，优秀率80%。
抢救记录登记本无登记，无抢救口头遗嘱登记本。
2、原因分析1）认识不足，参培率低。
2）抢救时仅登记在一张纸上，抢救完毕后无保留。
3、改进措施1）加强学习，提高认识。
2）建立抢救记录登记本，并加强检查三、随访制度执行情况1、检查结果一月份出院123人，随访率52%,二月份出院150人，随访率60%, 三月份出院140人，随访率64%，随访率偏低，但逐月提高。
如图所示：2、原因分析1）对随访制度认识不足2）大夫懒惰3）奖惩制度不健全。
4）监督力度不够。
3、改进措施1）加强教育，提高大家对随访制度的认识。
2）制定百分考核制度，落实奖惩措施。
3）加强检查为监督力度。
四、临床检查适宜性分析、评价、改进；为规范临床医务人员诊疗行为，严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种辅助检查项目的适应证，对临床适宜性检查专项检查。
科室质量与安全管理小组随机抽查第一季度出院病历20份通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、病程记录、会诊情况，确定除常规检查以外的其他辅助检查是否有适应证。
一、存在问题：1.共抽查20份病历，绝大多数（90%病历医嘱中开具的辅助检查符合适应证。
2.有2份病历中存在不适宜检查（病历记录中未体现有明确适应证），不适宜检查所占比率为10%3.涉及CT MRI等大型医疗设备的不适宜检查有1例，占5%具体如下图所示:二、原因分析：1.医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查以外的其他辅助检查的适应证把握不到位，导致CT MRI等大型医疗设备检查过度。
2.有的病例或许有检查适应证，但病历文书中未能体现针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。
三、整改建议：1 .在日常工作中应注重把握辅助检查尤其是大型医疗设备检查的适应证。
2.强调临床医师注意在病历文书中（病程记录及会诊记录）体现重要特殊辅助检查的依据，同时应及时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。
3.加强监管，定期对临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给临床医生，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。
四、效果评价：1.我科临床检查适宜性总体情况较好，过度检查、滥用大型医疗设备进行检查的现象占极少数；科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。
2.经过针对临床检查适宜性的专项监管，促进了科室在实际工作中注意严格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行为。
五、诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；为规范临床医务人员诊疗行为，根据患者病情制定适宜的诊疗计划，科室质量与安全管理小组随机抽查第一季度出院病历30份，通过查看总结如下：1、存在的问题：1）大部分病历诊疗计划符合病情需要。
2）有2份病历（肺癌化疗两疗程）未做疗效评价3）有一份病历（胃癌病人）未查便常规。
2、原因分析：1）大夫对治疗指南不熟悉，工作不认真。
2）家属和患者不配合，医生沟通不到位。
3、整改措施：1）认真学习治疗指南，规范肿瘤治疗。
2）学习沟通技巧，提高沟通能力。
六、科室质量与安全指标总结分析。
1）门诊人次696人次，出院人次413人次。
2）病历甲级率92.5%,按时归档率95%3）临床主要诊断与病理诊断符合率95% 4）核心制度落实率97%6）三级医师查房率100%7）上级医师对治疗方案核准率99%8）平均住院日14天9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%10）住院患者抗菌药物使用率26.5%11）抗菌药物使用前标本送检率66.7%12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13）健康知识教育知晓率85%14）一人一针一管执行率100%15）患者对护理人员满意度90%总之，在下一步工作中，我科将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照科室发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动和“二甲创办模板科室”创建活动，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
