社区获得性肺炎指南解读(柘荣)

社区获得性肺炎临床诊疗指南【概述】社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。

虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。

影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。

认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。

我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。

【临床表现】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。

免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。

3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。

部分患者出现高热。

乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。

相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。

老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。

4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。

典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。

如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。

注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。

心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。

老年人心动过速比较常见。

军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。

5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。

社区获得性肺部疾病管理和治疗指南
概述
本指南旨在为社区居民提供获得性肺部疾病的管理和治疗建议。

获得性肺部疾病是指在社区环境中感染的肺部疾病，常见的包括感冒、肺炎等疾病。

预防措施
1. 注重个人卫生：勤洗手、使用纸巾遮盖咳嗽或打喷嚏、保持
室内通风等。

2. 改善生活方式：合理饮食、充足睡眠、适量运动等有助于增
强免疫系统。

3. 接种疫苗：根据医生建议接种相应的疫苗，如流感疫苗等。

早期症状及诊断
1. 咳嗽：干咳或有痰咳，持续时间长达两周以上。

2. 咳痰：咳痰量增多，痰液可能为黄绿色。

3. 发热：体温超过38度，持续时间长达几天。

4. 呼吸困难：呼吸急促、气短等。

管理和治疗措施
1. 休息：适当休息，避免过度疲劳。

2. 饮食：均衡饮食，多摄入富含维生素C的食物，如柑橘类水果。

3. 药物治疗：根据医生建议合理用药，如抗生素、退热药等。

4. 注意饮水：保持足够的水分摄入，有助于稀释痰液。

5. 防止交叉感染：避免与病人直接接触，保持良好的卫生惯。

注意事项
1. 如症状加重或持续时间长达数周，建议尽快就医。

2. 遵循医生的嘱咐，按时服药，不随意停药。

3. 减少烟酒的摄入，避免二手烟的暴露。

4. 定期体检，保持良好的身体状况。

以上仅为一般性指南，请在具体情况下咨询医生进行个性化的管理和治疗。

社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、什么是社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。

二、社区获得性肺炎的症状社区获得性肺炎的症状因人而异，但通常包括以下几种：1、发热：体温可能会升高到 38℃以上，有时会伴有寒战。

2、咳嗽：咳嗽通常是持续的，可能会咳出痰，痰的颜色和质地会有所不同。

3、呼吸急促：感觉呼吸比平时困难，呼吸频率加快。

4、胸痛：胸部可能会有疼痛或不适感，尤其在深呼吸或咳嗽时加重。

5、乏力：感到疲倦、虚弱，没有精力。

6、食欲不振：可能会出现胃口不好，不想吃东西的情况。

如果出现上述症状，尤其是症状持续加重或伴有呼吸困难、意识模糊等严重情况，应及时就医。

三、社区获得性肺炎的诊断1、临床症状和体征：医生会询问患者的症状，包括发病时间、症状的严重程度、是否有其他疾病等。

同时，会进行身体检查，包括听诊肺部是否有异常的呼吸音、查看喉咙是否红肿等。

2、实验室检查：血常规：通过检测白细胞、中性粒细胞等的数量和比例，判断是否有感染以及感染的类型。

病原学检查：如痰涂片和培养、血培养等，以确定病原体的种类。

血清学检查：检测患者体内针对某些病原体的抗体水平，帮助诊断。

3、影像学检查：胸部 X 线或 CT 检查可以帮助发现肺部的炎症病变，确定病变的范围和严重程度。

四、社区获得性肺炎的严重程度评估评估社区获得性肺炎的严重程度对于确定治疗方案非常重要。

常用的评估方法包括 CURB-65 评分和 PSI 评分。

CURB-65 评分包括以下几个方面：1、意识障碍（Confusion，C）2、血尿素氮＞ 7 mmol/L（Urea，U）3、呼吸频率≥ 30 次/分（Respiratory rate，R）4、收缩压＜ 90 mmHg 或舒张压≤ 60 mmHg（Blood pressure，B）5、年龄≥ 65 岁（Age，A）PSI 评分则涉及更多的因素，包括年龄、基础疾病、生命体征、实验室检查等。

社区获得性肺炎中医诊疗指南社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia，CAP）是指患者在社区环境中感染细菌、病毒等病原体导致的肺部炎症。

常见症状包括咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等。

中医认为，社区获得性肺炎属于“咳嗽”、“痰饮”、“肺痈”等范畴，治疗需根据患者的证候进行辨证施治。

本文将为中医诊疗社区获得性肺炎提供指南。

根据西医检查结果，对社区获得性肺炎进行中医辨证分析，一般可分为以下证型：风寒束肺：患者咳嗽、咳痰、发热，痰液稀薄，舌苔薄白，脉浮紧。

风热犯肺：患者咳嗽、咳痰、发热，痰液黏稠，舌苔薄黄，脉浮数。

痰热壅肺：患者咳嗽、咳痰、发热，痰液黄稠，舌苔黄腻，脉滑数。

肺气阴虚：患者咳嗽、咳痰、呼吸困难，舌质红，苔少，脉细数。

根据不同证型，可以采用以下中药治疗社区获得性肺炎：风寒束肺：治以疏风散寒、宣肺止咳，可使用麻黄汤、桂枝汤等方剂，药物包括麻黄、桂枝、杏仁、甘草等。

风热犯肺：治以疏风散热、宣肺止咳，可使用银翘散、桑菊饮等方剂，药物包括银花、连翘、桑叶、菊花等。

痰热壅肺：治以清热化痰、止咳平喘，可使用麻杏石甘汤、清金化痰汤等方剂，药物包括麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩、胆南星等。

肺气阴虚：治以益气养阴、润肺止咳，可使用生脉饮、沙参麦冬汤等方剂，药物包括人参、麦冬、五味子、沙参、玉竹等。

针灸治疗社区获得性肺炎的常用手法和穴位包括：针刺：取肺俞、合谷、尺泽等穴位，采用泻法或平补平泻法，每日1次，连续5-7天。

艾灸：取足三里、脾俞、肾俞等穴位，采用温和灸或隔姜灸，每日1-2次，连续3-5天。

推拿治疗社区获得性肺炎的常用手法和穴位包括：推拿：取肺俞、膻中、曲池等穴位，采用揉法、推法、摩法等手法，每日1次，连续5-7天。

拔罐：取大椎、肺俞、肾俞等穴位，采用留罐法或走罐法，每日1次，连续3-5天。

合理饮食，多吃蔬菜水果，保持足够的水分摄入。

及时增减衣物，预防感冒和其他呼吸系统疾病。

年老体弱或患有慢性疾病者，可接种肺炎疫苗以降低感染风险。

社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的诊断依据⒈新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛。

⒉发热。

⒊肺实变体征或闻及湿性啰音。

⒋WB C ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

⒌胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任意一项加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞侵润症及肺血管炎等症候，可建立临床诊断。

二、CAP的病原学诊断⑴①血或胸液培养到病原菌；②经纤支镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml，支气管肺泡灌洗液标本≥104CFU/ml;③培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低），同时滴度分别≥1：64, ≥1：32，≥1：128;.⑤嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测阳性；⑥血清流感病毒，呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测阳性。

⑵①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致；③3d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1︰512或IgM滴度≥1︰16；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验抗体≥1：1024.。

⑶①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）②痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长③不符合（1）、（2）中的任意一项；三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价⒈住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其两种或以上条件并存⑴年龄65岁。

⑵存在以下基础疾病或相关因素之一1）慢阻塞；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）艾滋病；6）吸入性肺炎或容易发生吸入；7）近一年曾因CAP 住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期使用免疫抑制剂。

2019年中华医学会与2019年IDSA/ATS 社区获得性肺炎指南解析中国人民解放军总医院呼吸科刘又宁教授2019年美国感染病学会和美国胸科学会成立联合委员会(IDSA/ATS),共同制定了新的社区获得性肺炎(CAP)诊治指南。

中华医学会呼吸病学分会根据自己的研究结果,并结合国外CAP诊治的最新研究进展,于2019年制定了我国的CAP诊治新指南。

现将两部指南中的重点内容解析如下。

CAP病情评估及治疗场所选择越来越多的证据表明,CAP患者病情严重程度不同,其致病菌也明显不同。

正确评价CAP 患者的病情及进行相应的分级治疗是诊治CAP的重点之一。

IDSA/ATS指南中CAP病情严重程度评估主要包括CURB-65和肺炎严重指数(PSI)两种评分体系,但孰优孰劣尚不清楚。

CURB-65评分条目简单,直接与CAP病情严重程度相关,急诊应用方便。

PSI评分条目复杂,不适用于门诊和急诊。

目前,对于符合两个主要标准即气管插管机械通气和需要使用升压药物的感染性休克肺炎患者,可确诊为重症CAP,也是收入重症监护室(ICU)的绝对指征。

此外,符合3项以上重症肺炎次要标准的患者也需收入ICU。

我国指南未分主、次要标准,凡出现7项中任何1项或以上者都可被诊断为重症肺炎,其中仅“氧合指数<300”和“X线胸片显示双侧或多肺叶受累、入院48小时内病变扩大≥50%”与IDSA/ATS指南中的相应项目有所不同。

考虑到我国国情,指南定义重症肺炎的标准应放宽一些。

CAP病原学检查及常见致病原1. 病原学检查由于门诊患者经验性治疗疗效好,且病原学检查阳性率低,这类患者的病原学检查具有可选择性。

对于住院患者,病原学检查的意义较大,应根据临床指征进行相应检查。

我国指南特别提到病原学检查中侵袭性技术的适用范围:经验性治疗无效或病情仍进展者,特别是已更换抗菌药物1次以上仍无效时;怀疑特殊病原体感染,但采用常规方法未检测到明确致病原时;免疫抑制宿主罹患CAP,经抗菌药物治疗无效时;需与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

社区获得性肺炎诊治指南一般来说，社区获得性肺炎是在医院以外的地方，由病毒、细菌、支原体和衣原体等多种微生物所引发的疾病，其主要临床表现为咳嗽，有的患者伴随出现咳痰和胸痛的症状，其中前期症状表现为鼻炎样症状或者上呼吸道感染的症状，常见的有喷嚏、咽痛以及咽部异物感等，同时还会伴随头痛、头昏以及眼睛发胀。

从另一方面来看，并不是每一个社区获得性的肺炎患者都会有前驱症状。

一、社区获得性肺炎的病因对病原进行分析，导致患者获得社区获得性肺炎的病原主要有细菌、支原体、衣原体以及病毒这四大类别。

对于细菌来说，最后感觉和军团菌能够直接通过飞沫传播，进入到人的肺部，假单细胞菌则会定居在器官以外；除了上述三种细菌，其他的则会通过患者吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得。

从临床诊疗来看，最常见的导致社区获得性肺炎的细菌病原体是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆式菌、流感嗜血杆菌以及卡他摩拉克菌等。

对病原学进行分析，从细菌方面来看，与医院内获得性肺炎相比，社区性获得肺炎主要是由革兰阳性菌所导致的，其中最常见的是肺炎链球菌，并且其中的阳性率占比已经达到了40%~60左右；除此之外，80%的病原为单一致病细菌，另外20%则是为两种或两种以上的致病细菌，对于一部分结核病人来说，其体内可以检测到多种的病原体，这就表明，原本的共生菌作用在结合病人身上就有可能成为致病细菌；对于社区获得性肺炎较重的患者来说，尤其是对于60岁以上的群体，其存在于某些基础疾病，比如糖尿病和慢性阻塞性肺病等，这部分患者中大部分的病原为革兰阴性杆菌；而在青年群体中，社会获得性肺炎患者的致病细菌大多数为革兰阳性菌。

二、社区获得性肺炎的诊断对社区获得性肺炎患者进行诊断并不困难，一般来说，认为社区获得性肺炎和其他肺炎一样，患者的主要表现为发热、咳嗽、咳痰以及白细胞数量的增减；通过胸部x线片检查可以发现，患者肺部表现出片状、液状以及废泡高密度浸润性病变等，超过一半以上的65岁患者会伴随有呼吸道以外的症状，有一少部分患者则并不会出现全身感染性的体征。