第十九章 腰椎穿刺术

第十九章腰椎穿刺术
一、内容及时间分配：4学时
2 分钟1、简单介绍腰椎穿刺训练模型。

8 分钟2、结合模型讲授腰椎穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。

25 分钟3、老师演示腰椎穿刺术操作步骤。

5 分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项。

130 分钟5、学生2 人一组分组训练，一人为术者、一人为助手，老师现场指导。

最后小结，指出学生容易出错的地方。

30 分钟6、观摩实例腰穿操作。

二、适应证：
1、留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断如感染、蛛网膜下腔出血等。

2、测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。

3、动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗。

4、注入放射性核素行脑、脊髓扫描。

5、注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。

三、禁忌证：
1、颅内压明细升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变。

2、穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开发性损伤。

3、明显出血倾向或病情危重不宜搬动。

4、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。

四、操作前准备工作：
1、操作者清洁洗手，带好口罩，衣帽整齐。

2、器械准备：腰椎穿刺包，无菌手套，治疗盘（碘酒，乙醇，棉签，胶布，局部麻醉药，5ml注射器）等。

3、模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正常使用。

4、临床实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序。

5、临床实际操作中向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。

6、临床实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验。

五、操作步骤：（老师演示操作过程）：
1、穿刺部位的选择与条件：
选取体位：患者侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。

选取穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。

2、器材消毒
腰椎穿刺包内备有腰椎穿刺针2枚，均为9号穿刺针带有针芯，纱布两块，干棉球若干，孔巾一条，钳子一把。

此外，准备消毒橡皮手套，2％普鲁卡因注射液(或利多卡因注射液)，消毒棉签等。

3、腰椎穿刺操作步骤
①体位：穿刺时患者侧卧位，屈颈抱膝以增加脊柱前屈，使椎间隙张开，脊柱应与检查台面平行。

临床上穿刺失败的常见原因之一是医师过于自信本人的穿刺技术而忽略了让患者采取良好的姿势。

②定位：对瘦的患者来说，定位是容易的，因瘦者取侧卧位位时，髂后上棘明显地突出于臀部。

联接双侧髂嵴最高点作一直线，与脊柱中线相交处为L4嵴突处，其上为L3-4椎间隙，其下为L4-5椎间隙。

然而对稍为肥胖或明显肥胖者来说，则不易显示确切的穿刺部位，需要反复用力按压找到椎间隙。

定位后，我们在穿刺点上用指甲按“十”字形指痕。

③消毒：整个穿刺过程中应严格按照无菌操作的要求，穿刺点定位后先用碘酊棉球从内向外进行消毒，然后用75％乙醇由内向外脱碘、消毒两次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一椎间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺，消毒完毕后带无菌手套，铺上消毒孔巾。

④局麻：局麻剂用2％普鲁卡因2ml(用前应做皮试)或用利多卡因。

局麻要点：用上述药物1-2 ml先在穿刺点表面作一皮丘，然后沿着穿刺点垂直皮肤进针作皮内、皮下浸润麻醉，将针头刺入椎间韧带后在向外抽出的同时注入麻药。

⑤进针穿刺：局麻后稍待片刻，用左手固定穿刺点周围的皮肤，右手持针，针头斜面向上刺入皮下，方向与背平面横轴垂直，针管向背平面纵轴尾端稍斜。

缓慢刺入韧带时可感受一定阻力，当阻力突然降低时（一般成人为4-5cm，但应根据患者年龄及体型胖廋而异）提示穿刺针已进入蛛网膜下腔。

⑥继上述操作后，此时可将针芯慢慢抽出，（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。

放液前先接上测压管测压，接紧测压管后让患者放松身体，伸直下肢，脑脊液在波管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。

若继续做奎肯试验，又称压颈试验，可了解蛛网膜下腔有无堵塞。

需注意的是行奎肯试验前先作压腹试验，助手用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。

然后由助手压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。

正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴线，提示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。

⑦撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应先无菌试管留标本。

⑧术毕，放回针芯将整个穿刺针拔出，用消毒纱布覆盖穿刺处并稍加压迫防止出血，再用胶布固定。

4、术后护理及医嘱
（1）观察穿刺处有无出血。

（2）术后嘱患者去枕平卧4-6 小时，如能俯卧3 小时更有利于穿刺孔闭合。

（3）给病人解释术后可能引起暂时性神经根痛，一般不需处理。

六、注意事项：
模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给病人腰椎穿刺时，应该特别注意以下几点：
1、操作前应向患者解释腰椎穿刺的必要性与安全性，解除患者的紧张和恐慌心理。

2、严格掌握腰椎穿刺指征，怀疑后颅窝占位病变者应先做影像学检查明确
3、穿刺中应严格遵守无菌操作，操作后应记录穿刺经过及患者有无不良反应。

4、穿刺部位须固定好，嘱病人勿改变体位，并勿随意或无意中移动或牵拉皮肤而导致原正确的穿刺点偏离。

5、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。

6、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药物注入。

七、临床应用：
1、中枢神经系统感染性疾病：如细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等。

2、脑血管疾病：缺血性卒中与出血性卒中的鉴别已被CT检查所取代，腰椎穿刺脑脊液的检查主要用于蛛网膜下腔出血的诊断。

3、免疫炎症性疾病：如多发性硬化，吉雷-巴兰综合征等。

4、阿尔茨海默病：阿尔茨海默病的确诊有赖于大脑的病理检查，目前的研究趋势是探讨周围血液和脑脊液中可靠的标志物。

脑脊液中的阿尔茨海默病标志物有β-淀粉样蛋白，其敏感性可达92%。

八、课后思考题：
1、腰椎穿刺术适应证和禁忌证是什么？
2、腰椎穿刺术的并发症有哪些？
3、简述腰椎穿刺术的临床意义？。