阵发性心房颤动的药物复律和经导管射频消融治疗进展

心房颤动的高效消融治疗进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也取得了确切的成就。

成功的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻近器官不造成损伤[1－2]。

射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融损伤间隙也可能导致房颤的复发。

此外，手术并发症的发生率仍然是一个严重的问题。

射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变量是消融功率、持续时间和接触力。

传统的PVI策略应用的能量输送范围为25－35W，即低功率长时程（low power and long duration, LPLD）的消融方式逐点消融[3－4]，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较高。

最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制，人们对高功率消融策略(45－70W)，又称之为高功率短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式，越来越感兴趣。

多项研究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明显提高[5－6]。

此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场消融等。

一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加热。

阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。

传导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤(水肿)[7]。

传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性[8]。

我们的目的是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损伤。

因此人们提出了HPSD消融。

高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。

心房颤动的研究进展【关键词】心房颤动心房颤动是一种常见的快速心律失常，60岁以上的人有1%出现房颤，随着年龄增长发生率成倍增加。

其中无器质性心脏病患者占3%~11%［1］。

Framingham 研究发现房颤患者死亡率较无房颤者高~倍［2］。

房颤的发生与年龄和基础疾病类型有关，高血压病是最易并发房颤的心血管疾病［3］。

伴发房颤的患者发生栓塞性并发症的风险明显增加。

为更好防治及减少相关并发症发生，国内外进行了大量研究，现已取得了丰硕成果。

本文将近年来相关资料复习，共同仁参考。

1 发病机制的进展房颤产生机制的研究，长达一个世纪之久，对其产生机制的认识，目前已突破了多发性小波学说，认为房颤发生时多种节律并存，将发生机制细分为始动、维持和终止几方面。

认为房颤发生既有局灶触发、局灶驱动，也有主导转子和维持房颤的高速电连接等多种因素参与。

新近研究表明，多数患者的房颤是短阵的异位冲动所诱发［4，5］。

江洪等［6］通过射频消融肺静脉口部可隔离和消除异常电活动而终止房颤，证实了起源于肺静脉和腔静脉（合称大静脉）肌袖快速电冲动的触发或驱动作用是房颤的主要发生机制之一的观点［7，8］，特别是阵发性房颤尤其如此。

同时发现自主神经在房颤的作用较过去认识不同，交感神经张力增高同样不可小视。

Zimmermann［9，10］研究发现：交感神经张力增高在房颤早期占优势。

伍伟峰等［11］研究证实：房颤与心房的血管紧张素系统激活有关。

房颤患者心房组织的血管紧张素Ⅱ受体1（AT1-R）和血管紧张素Ⅱ受体2（AT2-R）基因转录和蛋白质表达发生变化，心房在房颤时AT1-RB表达下调而AT2-R表达上调。

AT1-R的激活可引起心肌的肥厚和细胞外基质蛋白的积聚，同时也能影响心房收缩。

相反，AT2-R的激活则抑制增殖过程。

揭示了房颤引起心房结构的进行性改变，最后心房扩大和心房传输功能丧失。

王祥等［12］研究表明：心房颤动时心房组织内细胞外信号调节激酶（ERK1、ERK2）和血管紧张素转换酶（ACE）表述与心房组织结构改变的关系。

心房颤动导管消融的进展自Haissaguerre于1997年开创导管消融方法治疗心房颤动至今，导管消融已历时二十余年并成为房颤的主要治疗手段之一。

近年来相关指南进一步肯定了导管消融在房颤治疗当中的地位，药物治疗无效的阵发性房颤为导管消融的I类适应症（证据级别A）；持续性房颤为导管消融的IIa类适应症（证据级别B）；长程持续性房颤为导管消融的IIb类适应症（证据级别C）。

房颤导管消融的方法主要包括：肺静脉前庭电隔离术、左心房线性消融术、心房碎裂电位消融术等。

其中，新版共识肯定了肺静脉隔离为房颤导管消融的基石。

肺静脉隔离的原理与方法大约有84％－90％的房颤患者，其房颤的触发点在肺静脉。

与左心房的心肌细胞相比，肺静脉肌袖心肌细胞的不应期更短，触发活动更多。

此外，肺静脉与左房的连接处心肌细胞传导的各向异性为微折返提供了条件。

因此，肺静脉电隔离为房颤导管消融治疗的基石。

随着消融技术的进步，肺静脉隔离的部位也由肺静脉开口转移至左心房内肺静脉前庭以增加成功率，同时减少肺静脉狭窄的风险。

肺静脉电位隔离PVI最常用的方法为连续性点射频消融。

通常是在三维电解剖标测系统以及放置于肺静脉口的环形多极标测导管的指导下，部分消融肺静脉段或大片环状消融左右肺静脉与心房之间的环形区域，以达到肺静脉与左心房的双向电隔离。

三维电解剖技术使用依赖电磁或阻抗的导管定位来构建心房的3D模型。

3D电解剖技术实现了无X线透视的支持下，导管在心房内的精确可视化，从而减少了透视时间、手术时间、对患者和术者的辐射剂量]。

目前应用的主要有3种标测系统，EnSite三维电解剖测系统（美国圣犹达医疗），CARTO 磁电结合标测系统（美国强生医疗），Rhythmia三维标测系统（美国波士顿科学）。

仅仅依靠可视化虽可以清楚的显示出导管在心腔内的位置关系，但并不能展示出导管在心内膜的贴靠情况，近些年发展起来的压力感应技术可以即刻感知消融导管顶端与心内膜的贴靠压力，使得术者可以通过压力数值来得知导管贴靠情况，指导下一步操作。

阵发性心房颤动射频消融术成功终点评价的研究李学斌;郭继鸿;张萍;张海澄;许原;贾忠伟【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2004(12)4【摘要】目的在术后停用抗心律失常药物的情况下,评价阵发性心房颤动(房颤)患者射频消融术根治的效果.方法顽固性阵发性房颤患者32例,于射频消融术前1周停用抗心律失常药物,并隔日行24小时动态心电图检查,共4次.观察患者术前房性心律失常的发作特点,评价阵发性房颤的发作频度等.术中对靶血管明确者,行靶肺静脉电隔离术.靶血管不明确者,则对所有肺静脉行电隔离术和右心房峡部双向阻滞治疗.术后停用所有抗心律失常药物,于术后第1、3、5、7天行12导联24小时动态心电图检查,如果7～10 d仍有反复发作,则再次行射频消融治疗.所有患者至少随访3个月.结果 15例患者术中能明确靶血管,首次根治成功率为60.0%(9/15),6例复发,再次手术后全部成功.未能明确靶血管者17例,首次根治成功率为47.0%(9/17),再次手术后成功率达 58.8%(10/17),第三次手术后成功率达64.7%(11/17).全部病例共隔离肺静脉82根,其中因标测到明确靶血管并成功肺静脉电隔离者17根,盲目肺静脉电隔离65根,行右房峡部双向阻滞者18例.平均手术次数1.35次,总治愈率81.3%.结论在完全停用抗心律失常药物情况下观察射频消融术的终点,表明消融术对靶血管明确的患者成功率最高,对术后1周以上仍反复发作的病例,再次行射频消融可明显提高根治率.【总页数】4页(P211-214)【作者】李学斌;郭继鸿;张萍;张海澄;许原;贾忠伟【作者单位】100044,北京大学人民医院心内科;100044,北京大学人民医院心内科;100044,北京大学人民医院心内科;100044,北京大学人民医院心内科;100044,北京大学人民医院心内科;100044,北京大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.阵发性心房颤动患者射频消融术后心房颤动晚期复发的相关因素 [J], 沈启明;刘伏元;苏浩;徐健2.阵发性心房颤动患者射频消融术后心房颤动晚期复发的相关因素分析 [J], 林德仿3.阵发性心房颤动导管射频消融术后心房颤动复发原因分析 [J], 张其银;惠杰;张宇桢;邹操;陈弹4.二维斑点追踪技术评价阵发性心房颤动患者射频消融术前后左心房功能 [J], 焦晓芳;周微微;李阳;张婷婷;王艳秋;王美一5.心脏超声血流参数对肥厚型心脏结构改变阵发性心房颤动射频消融术后复律成功的预测价值 [J], 陈蓓蓓;时书音;岳丽丽因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

心房颤动患者经导管射频消融术后的疗效观察孟恬宇;高娟;武金娥;蒋永荣;孙超峰【摘要】Objective To assess the therapeutic effect and safety of radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation.Methods We analyzed the clinical data of 47 patients with atrial fibrillation who underwent radiofrequency catheter ablation between March 2013 and January 2008,in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University.In the average 32 months’follow-up,Holter monitering and echocardiography were reviewed for the left atrial diameter.Results The immediate success rate of catheter ablation for atrial fibrillation was 82.6%.The long-term success rate was 65%,the rate of paroxysmal atrial fibrillation was 69.7%,and the rate of longstanding persistent atrial fibrillation was 42.9%.After ablation,the left atrial diameter were markedly reduced compared with that before treatment [(36.3 ± 4.3 )mm vs .(38.1 ± 5.9 )mm)(P < 0.001 ).The patients with recurrent atrial fibrillation were older than those without recurrence,their left atrial diameter was bigger,and the prevalence rate of hypertension was higher (P <0.05).The average atrial fibrillation load was 14.9% after ablation compared with 46.1% before (P <0.05).Conclusion Radiofrequency catheter ablation is an effective and safe treatment of atrial fibrillation,especially for paroxysmal atrial fibrillation.The left atrial diameter was significantly decreased after radiofrequency catheter ablation compared with that before the ablation.%目的：通过对行导管射频消融术后的心房颤动患者进行随访及资料分析，评估房颤导管射频消融术的疗效与安全性。

阵发性心房颤动的治疗阵发性心房颤动的治疗房颤是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤。

按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤(paroxysmal AF) ；发作持续48h 以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的称为持续性房颤(persistent AF) ；经治疗也不能终止的房颤(发作持续7 天) 为永久性房颤(permanent AF) 。

本文主要介绍阵发性房颤的治疗。

一、发作时的处理 (一) 一般处理：如处理原发疾病，心电监测，必要时吸氧，给予镇静剂。

(二) 急性转复的适应证：阵发房颤转复的适应证为：主要是可影响血流动力学的房颤或房扑，如合并旁道逆传型预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、急性心肌梗死以及其他心室率特别快的房颤或房扑。

(三) 急性转复的方法：以上情况临床状态一般比较紧急，故电转复是迅速有效的方法，转复后血流动力学情况往往能迅速改善。

电转复前一般无法进行充分的药物准备。

1/ 9如果病情相对稳定，可试用药物转复。

静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤可能有效。

有器质性心脏病，心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选 Ic 类药(如普罗帕酮) 。

近年有报道用普罗帕酮450-600mg 顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。

在药物效果不好或出现血压下降，症状加重等情况时，应尽快电转复。

(四) 控制心室率：对大多数快速阵发房颤或房扑可只进行心室率的控制，心室率减慢后病人的症状减轻，血流动力学状态改善，经常可以自行转复。

心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。

对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。

心功能受损(LVEF＜40%) 时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。

预激伴房颤/房扑若考虑药物治疗时，可用普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺，不可用钙拮抗剂、腺苷、受体阻滞剂或洋地黄。

预测心房颤动射频消融术后复发的最新进展尹富禹【摘要】Radiofrequency catheter ablation ( RFCA ) has been an effective therapy for the treatment of atrial fibrillation ( Af ). However, the recurrence of Af is high even with the use of RFCA. Recent studies have evaluated possible predictive risk factors associated with the recurrence of Af after RFCA. The results indicate that obesity, metabolic syndrome, epicardial adipose tissue volumes and obstructive sleep apnea syndrome are each independent predictors of the recurrence of Af after RFCA.%目前导管消融术成为治疗心房颤动的一种有效手段.然而,术后复发率较高.成功预测影响心房颤动术后复发的因素,可以筛选适应证更佳的患者进行治疗,提高手术成功率.最新研究显示,超重/肥胖、代谢综合征、心包脂肪组织及阻塞性呼吸睡眠暂停综合征是预测心房颤动射频消融术后复发的独立危险因素.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2012(033)006【总页数】4页(P735-738)【关键词】心房颤动;射频消融术;复发;预测【作者】尹富禹【作者单位】重庆医科大学附属第二医院心血管内科,重庆,400010【正文语种】中文【中图分类】R541.7心房颤动是临床最常见的心律失常之一。

人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长而增高。

心房颤动的诊断与治疗进展一、引言心房颤动是一种常见的心律失常，它使得心脏泵血功能受到严重影响，导致一系列不良后果。

随着医学技术的快速发展，对心房颤动的诊断和治疗方法也在不断进步和改善。

本文将对心房颤动的诊断和治疗进展进行详细描述。

二、心房颤动的诊断方法1. 临床表现心房颤动患者常出现心悸、胸闷、乏力等症状，部分患者还可能出现晕厥或胸痛。

这些症状可以提示医生要进行进一步检查以明确是否为心房颤动。

2. 心电图检查心电图是最经典的诊断工具之一，通过记录并分析患者的心电信号，可以明确是否存在异常的电活动。

在心房颤动患者上，典型表现为无规律快速而不连续的f 波或筛网波。

3. Holter监测系统Holter监测系统能够长时间地连续记录患者的心电信号，可以有效监测心房颤动的发作频率和持续时间。

这对于确定患者的病情严重程度以及选择后续治疗方法具有重要意义。

4. 心脏超声检查心脏超声检查是一项无创性检查方法，可以对心脏结构和功能进行全面评估。

通过心脏超声检查，医生可以明确是否存在器质性心脏病变，并了解到影响心房颤动发作和诱发血栓形成的因素。

5. 综合评估与诊断综合以上各种方法的结果以及患者的临床表现，医生可以对心房颤动进行准确的诊断，并了解到患者是否需要进一步治疗。

三、心房颤动的治疗方法1. 药物治疗药物治疗是最常用的方法之一，在控制心房颤动的同时也能减少不适症状。

抗心律失常药物如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和胺碘酮等都可用于控制或终止房颤发作。

2. 电复律治疗电复律治疗是一种通过电击恢复正常心律的方法，通常采用直流电或交流电进行。

该方法适用于有血栓形成风险较低的患者，并且需要在心房颤动发作后尽早进行。

3. 射频消融治疗射频消融治疗是一种介入性治疗方法，通过导管技术将高频能量传递至异常的传导路径上，破坏这些组织并恢复正常的传导功能。

它可以有效地控制心房颤动，并减少心房颤动发作的机会。

4. 植入式装置和手术治疗对于部分难治性心房颤动患者，可考虑植入式装置如人工起搏器或除颤器等。